LAPORAN KASUS

Disusun oleh :Elfira T.A (0815028)

Reddy N. H (0815046)

Preceptor:dr. Amaranita, Sp.M

ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT IMMANUELFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHABANDUNG

2012

STATUS PASIEN

I. Keterangan Umum

Nama : Tn U

Umur : 46 tahun

Pekerjaan : polisi

II. Anamnesis

Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan utama penglihatan buram dalam melihat

dekat maupun jauh sejak 3 bulan yang lalu. Pasien menyangkal adanya mata merah. Pasien

juga mengeluh silau dan lebih nyaman membaca di tempat redup. Pasien telah memakai

kacamata baca sejak 1 tahun yang lalu dan masih terus dipakai sampai sekarang. Pasien

menyangkal sering jatuh/ tersandung, menyangkal memiliki hipertensi namun pasien

menderita DM (GD 176.

III. Status Oftalmikus

Pemeriksaan Visus

OD OS

Visus dasar 6/20 6/20

PH 6/20 6/20

Koreksi S+1,5 D S+1,5 D

Pemeriksaan Eksterna

OD OS

Palpebra N N

Konjungtiva N N

Kornea N N

COA N N

Pupil N N

Iris N N

Lensa Sedikit Keruh Sedikit keruh

Shadow test + +

Funduskopi

OD OS

Refleks fundus + +

Papil

Batas

Bentuk

C/D ratio

A/V ratio

Tegas

Bulat

1/3

2/3

Tegas

Bulat

1/3

2/3

Retina Tidak ada perdarahan Tidak ada perdarahan

Refleks makula + +

KATARAK

Definisi

Kekeruhan yang timbul pada lensa sehingga cahaya terhambat masuk ke retina.

Etiologi

1. Proses hidrasi

Dimana terjadi kegagalan mekanisme pompa pada epitel lensa sehingga protein dan air

tidak dapat dikeluarkan air dan protein banyak berkumpul kekeruhan pada lensa

2. Sklerosis

Pada lensa manula serabut kolagen terus bertambah dan memadat di tengah sklerosis

nucleus lensa keruh

3. Denaturasi Protein

Terdapat pemecahan protein yang menyebabkan lensa menjadi keruh

Faktor Resiko

a. Senile

b. Trauma

c. Metabolik :

- DM

- hypoglikemia

- galaktosemia (penyakit genetic dimana penderita tidak dapat memetabolisme galaktosa

sehingga kadar gula galaktose meningkat)

- mannosidosis (penyakit dimana tubuh kekurangan enzim manosidase dalam lisozom

sehingga kadar gula meningkat dalam lisozom)

- Fabry disease (kekurangan enzim galaktosidase/ enzim yang memetabolisme lipid dalam

lisozom)

- lowe’s syndrome (terdapat defisienzi enzim PIP2-5-phosphatase tapi fungsi enzim

belum diketahui yang mengakibatkan kelainan mata, otak, ginjal)

- Wilson’s disease (kelainan genetik yang mengakibatkan akumulasi tembaga di

jaringan)

- hipokalsemia

d. Toksik

- kortikosteroid (>15 mg)

- chlorpromazine (neuropletik)

- miotika

- bisulphan

- amiodaron

- thalidomide

e. Katarak komplikata :

- uveitis

- kekeruhan vitreus

- glaukoma fleken

- myotonic dystrofi (kelainan genetik dimana otot menjadi lemah dan miotonia/relaksasi

lambat setelah kontraksi)

f. Infeksi maternal :

- Rubella

- Toxoplasmosis

- CMV

g. Katarak sekunder : setelah operasi katarak

Klasifikasi

Klasifikasi menurut anatomis :

a. Kapsular

b. Subkapsular

c. Nuclear

d. Kortikal

e. Lamelar/zonular

Klasifikasi menurut stadium kekeruhan :

- Katarak immatur

Sebagian lensa keruh / katarak yang belum mengenai seluruh lapisan lensa. Katarak

immatur terdiri dari 2 bentuk yaitu insipien dan intumesen.

- Katarak matur

Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Bila katarak intumesen tidak

dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa akan kembali ke ukuran normal.

Kedalaman bilik mata depan akan normal kembali. Tidak ada bayangan iris pada lensa keruh

sehingga shadow test negative.

- Katarak hipermatur

Pada katarak hipermatur dapat mengalami degenerasi lanjut menjadi keras atau lembek.

Kadang- kadang pengkerutan terjadi terus sehingga zonula zinii menjadi kendor sehingga

bisa terjadi subluksasi lensa. Korteks yang mencair dalam kapsul dan nukleusnya terbenam

disebu katarak morgagni.

Immatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Sebagian Seluruh Seluruh

COA Normal-dangkal Normal Dalam

Iris Normal-terdorong Normal Tremulans

Shadow test - + Pseudopositif

Insipien Intumesen

Lensa N Mencembung

COA N Dangkal

Sudut bilik mata N Sempit

Klasifikasi menurut umur :

- kongenital : sejak lahir

- infantile : 1-5 tahun

- juvenile : 6 -13 tahun

- presenile : 13 - 35 tahun

- senile : > 35 tahun

Patogenesis-Patofisiologi

1. Senile

Konsep penuaan dimana adanya radikal bebas yang mengakibatkan terjadinya degenerasi

protein sklerosis katarak

2. Metabolik

DM, galaktosemia, mannosidosis kelebihan gula di lensa mata diubah oleh enzim

aldose reduktase menjadi sorbitol peningkatan tekanan osmotic katarak

Dasar Diagnosis

Dasar diagnosis dapat ditentukan dengan anamnesis dan dilanjutkan dengan pemeriksaan

fisik. Tanda yang didapat ketika pemeriksaan visus yaitu penurunan visus. Pemeriksaan

katarak imatur dengan menggunakan oftalmoskop direk terlihat fundus yang keruh.

Kekeruhan keabu-abuan terlihat pada Shadow test. Kekeruhan ini terlihat sebagai area gelap

seperti bayangan yang dibayangi dengan reflek merah di pupil ketika dilihat dengan

oftalmoskop pada jarak 15 cm. Pemeriksaan slit lamp memungkinkan identifikasi lokasi

kekeruhan dengan tepat. Pada katarak yang terletak sentral, pemeriksaan visus di ruangan

gelap akan lebih baik daripada pemeriksaan di ruangan dengan penerangan cukup. USG bola

mata dilakukan untuk mengetahui organ di bagian posterior dimana kekeruhan sudah tampak

menutupi seluruh lensa.

Katarak senil didapatkan karena proses ketuaan tanpa riwayat herediter ataupun kelainan

metabolik. Pada stadium awal tajam penglihatan dapat dikoreksi menggunakan kacamata,

tetapi progresifitasnya tidak simetris dikarenakan anisometropia. Kekeruhan ini

menyebabkan berkurangnya tajam penglihatan. Kekeruhan di kortikal menyebabkan

gangguan penglihatan ketika kekeruhan melibatkan aksis visual, sedangkan kekeruhan

subkapsular mempengaruhi aksis visual sejak stadium awal.

Diagnosis banding

Katarak Imatur Katarak Matur Katarak Hipermatur

Visus 6/9 - FC FC – 1/300 1/300 – 1/~

Warna lensa Abu-abu Putih Putih

Bilik mata depan Normal/ Dangkal Normal/ Dangkal Dalam

Shadow test Positif Negatif Negatif

Fundus refleks + - -

Penatalaksanaan

Indikasi pembedahan:

1. Indikasi Optis

Saat terjadi gangguan pada penglihatan yang mengganggu aktivitas normal sehari-hari,

merupakan suatu indikasi operasi untuk katarak. Kebutuhan operasi dengan indikasi optis

sangat bervariasi pada tiap orang. Lalu dari hasil pemeriksaan visus dengan hitung jari dari

jarak 3 m didapatkan hasil visus 3/60

2. Indikasi Medis

Dalam beberapa kondisi, katarak harus dihilangkan secepatnya meskipun bila pasien tidak

tertarik untuk memmperbaiki penglihatannya atau prognosis visusnya tidak baik.

Kondisi tersebut antara lain:

Katarak hipermatur

Lens induced glaucoma

Lens induced uveitis

Dislokasi atau subluksasi lensa

Benda asing di lensa

Retinopati diabetik untuk fotokoagulasi laser

Retinal detachment

3. Indikasi Kosmetik

Bila penglihatan telah hilang secara permanen karena kelainan pada retina atau saraf

optikus, tetapi pupil yang putih yang diakibatkan oleh katarak mengganggu penampilan,

pembedahan dilakukan hanya untuk membuat pupil terlihat hitam meskipun telah diketahui

bahwa penglihatan tidak lagi dapat dipulihkan.

4. Indikasi sosial

Jika pasien mengeluh adanya gangguan penglihatan dalam melakukan rutinitas pekerjaan.

Evaluasi Preoperatif

Selain pemeriksaan secara umum, pasien yang akan dioperasi katarak memerlukan

pemeriksaan oftalmikus yang lengkap, yaitu:

1. Ketajaman Visus

2. Cover test

Heterotrophia dapat mengindikasikan adanya suatu ambliopia yang dapat

mempengaruhi prognosis penglihatan setelah operasi, atau kemungkinan timbulnya

diplopia bila visus telah diperbaiki.

3. Refleks pupil

Karena katarak tidak pernah mengakibatkan suatu defek pada saraf aferen. Adanya

defek tersebut dapat mempengaruhi hasil akhir penglihatan setelah operasi.

4. Adneksa Okular

Dacryocystitis, blepharitis, konjungtivitis kronis, lagophtalmus, ektropion, entropion

dapat menjadi predisposisi timbulnya endophtalmitis, maka perlu perawatan yang

efektif sebelum pembedahan.

5. Kornea

6. Segmen anterior

COA yang dangkal dapat membuat kesulitan pada operasi katarak.

7. Lensa

8. Funduskopi

Melihat ada-tidaknya degenerasi makula yang akan mempengaruhi visus nantinya.

Bila lensa sangat keruh, dapat diperiksa dengan USG.

9. Biometri

Biometri dapat mengkalkulasi kekuatan lensa yang diperlukan untuk koreksi refraktif

post-operasi. Biometri meliputi dua parameter :

a. Keratometer kurvatura permukaan kornea anterior diukur dalam dioptri/mm

b. Axial length dimensi anteroposterior pada mata dalam milimeter

Persiapan Pre-Operasi

1. Pemeriksaan keadaan umum seperti hasil lab, tensi darah, ekg dan tekanan bola mata

2. Pemberian informed consent

3. Istirahat santai (sedatif ringan Diazepam 5 mg bila pasien cemas)

4. Bulu mata dipotong dan mata dibersihkan dengan larutan bethadine

5. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam sebelum operasi

6. Pada hari operasi, pasien dipuasakan.

7. Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi.

8. Obat-obat yang diperlukan dapat diberikan, misalnya obat asma, antihipertensi, atau

anti glaukoma. Tetapi untuk pemberian obat antidiabetik sebaiknya tidak diberikan

pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia, dan obat antidiabetik dapat

diteruskan sehari setelah operasi.

Anestesi

1. Anestesi Umum

Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu, atau retardasi mental,

juga diindikasikan pada pasien dengan penyakit Parkinson, dan reumatik yang tidak mampu

berbaring tanpa rasa nyeri.

2. Anestesi Lokal :

Peribulbar

Paling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva dengan jarum 25 mm.

Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan TIO, hilangnya refleks Oculo-cardiac

(stimulasi pada n.vagus yang diakibatkan stimulus rasa sakit pada bola mata, yang

mengakibatkan bradikardia dan bisa menyebabkan cardiac arrest)

Retrobulbar

Anestesi regional saraf ke ruang blok retrobulbar, daerah yang terletak di belakang dunia

mata. Injeksi anestesi lokal ke ruang ini merupakan blok retrobulbar. Injeksi ini memberikan

akinesia dari otot-otot luar mata dengan memblokir saraf kranial II, III, dan VI, sehingga

mencegah pergerakan bola mata. Hal ini memberikan anestesi sensorik dari kornea,

konjungtiva dan Uvea dengan memblokir saraf siliaris

Subtenon Block

Memasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul tenon 5 mm dari

limbus dan sepanjang area subtenon. Anestesi diinjeksikan diantar ekuator bola mata.

Topical-intracameral anesthesia

Anestesi permukaan dengan obat tetes atau gel (proxymetacaine 0.5%, lidocaine 2%) yang

dapat ditambah dengan injeksi intrakamera atau infusa larutan lidokain 1%, biasanya selama

hidrodiseksi.

Teknik Operasi Katarak

Saat ini tersedia beberapa macam teknik operasi yang digunakan untuk pengobatan

katarak, yaitu :

1. Intra-Capsular Cataract Extraction (ICCE)

Pengambilan lensa dilakukan secara in toto sebagai satu potongan utuh, dimana nukleus

dan korteks diangkat didalam kapsul lensa dengan menyisakan vitreus dan membrana

Hyaloidea. Kapsula posterior juga diangkat sehingga IOL tidak dapat diletakkan di bilik mata

posterior. IOL dapat diletakkan di bilik mata anterior dengan risiko infeksi kornea.

Selain itu tidak ada lagi batasan antara segmen anterior dan posterior yang dapat

meningkatkan kemungkinan komplikasi lainnya seperti vitreus loss, cystoid macular edema,

endophtalmitis, dll. Teknik ini digunakan dalam kasus tertentu antara lain bila terjadi

subluksasio lensa atau dislokasi lensa. Insisi kornea dibuat cukup besar, sekitar 1800 dan

dilakukan iridektomi perifer sebelum mengangkat lensa.

2. Pars Plana Lensectomy

Teknik ini digunakan pada anak yang masih sangat kecil. Lensa dan bagian anterior

vitreus dijepit menggunakan alat yang disebut Vitrectomy Probe atau VISC (Vitreuous

Irrigation Suction Cutting) yang dimasukkan ke daerah pars plana pada badan siliar kira-kira

3.5 mm di belakang limbus. Keuntungannya adalah mekanisme imun aktif tubuh tidak

terekspos sekuestrasi protein lensa sehingga mencegah respon inflamasi.

3. Extra-Capsular Cataract Extraction (ECCE)

Nukleus dan korteks diangkat dari kapsul dan menyisakan kapsula posterior yang utuh,

bagian perifer dari kapsula anterior, dan zonula zinii. Teknik ini selain menyediakan lokasi

untuk menempatkan IOL, dapat juga dilakukan pencegahan prolaps vitreus dan pembatas

antara segmen anteror dan posterior. Sebagai hasilnya, teknik ECCE dapat menurunkan

timbulnya komplikasi seperti vitreus loss, edem kornea, dll. Ada 3 jenis operasi ECCE, yaitu:

a. Konvensional

Pada teknik ini, insisi dilakukan di kornea dan dibuat cukup lebar, yaitu sekitar 1200 . Hal

ini mengakibatkan perubahan kurvatura kornea yang cukup hebat pasca-operasi dan dapat

terjadi astigmatisma irregular.

b. Small Incision

Pada teknik ini, insisi dilakukan di sclera dan dibuat sekitar 6 mm. Insisi dibuat 3 tahap

seperti terowongan (tunnel incision). Keuntungannya adalah konstruksi irisan pada sclera

kedap air sehingga membuat sistem katup dan isi bola mata tidak mudah prolaps keluar. Dan

karena insisi yang dibuat ukurannya lebih kecil dan lebih ke posterior, kurvatura kornea

hanya sedikit berubah.

c. Phacoemulsification

Merupakan suatu teknik yang lebih canggih dibanding jenis ECCE lainnya. Dengan teknik

ini, nukleus lensa dipecah-pecah (intraokular) dengan menggunakan frekuensi tinggi (40.000

MHz) kemudian dihisap keluar dari mata melalui suatu insisi yang dibuat sangat kecil (3.2

mm). Kemudian sejenis IOL yang terlipat dimasukkan ke bilik mata posterior melalui insisi

yang sama. Keuntungan dari operasi ini adalah dapat digunakan pada pasien yang visusnya

masih baik karena insisi yang dibuat sangat kecil tidak menimbulkan perubahan kurvatura

kornea yang besar, penyembuhannya juga jauh lebih cepat dibanding teknik yang lain..

Perbandingan Teknik Operasi ICCE dan ECCE

ICCE ECCE

Pengangkatan lensa Lensa diangkat in toto Nukleus lensa diangkat dari kapsul

Kapsula posterior dan

Zonula Zinii

Diangkat Utuh

Insisi Lebih besar (10 mm) Lebih kecil

Iridektomi perifer Dilakukan Tidak dilakukan

Waktu operasi Lebih lama Lebih cepat

Lokasi IOL Anterior chamber Posterior chamber

Keahlian Teknik lebih mudah Teknik lebih sulit

Biaya Lebih murah Lebih mahal

Komplikasi yang muncul Prolaps vitreus, cystoid macular

edema, endophtalmitis, aphakic

glaucoma

Katarak sekunder

Komplikasi yang dapat

dihilangkan

Katarak sekunder Komplikasi pada ICCE

Indikasi Dislokasi lensa, subluksasi lensa,

Chronic lens induced uveitis,

Intra-lenticular foreign bodies

Dapat untuk semua jenis katarak

kecuali dengan kontra indikasi

Kontraindikasi Pasien muda (< 35 tahun) yang

vitreus dan lensa nya masih

memiliki penempelan yang kuat

Dislokasi lensa, subluksasi lensa

Rehabilitasi Visual Pasca Operasi Katarak

Pengangkatan lensa pada operasi katarak menimbulkan afakia, yang menyebabkan

hipermetropia tinggi, astigmatisma, hilangnya daya akomodasi atau berkurangnya persepsi

warna Karena itu diperlukan rehabilitasi visual pasca operasi, dengan menggunakan beberapa

alat bantu, yaitu :

1. Kacamata

Koreksi refraksi dengan menggunakan kacamata digunakan kekuatan sebesar +10 D.

Tingginya kekuatan lensa merupakan suatu masalah bagi fisik dan optik. Dan masalahnya

akan semakin berat bila mata yang afakia unilateral (mata yang lain normal). Kacamata yang

berat dan tebal akan terasa tidak nyaman saat dipakai. IOL tidak menimbulkan masalah ini

Diplopia

Roving Sign Scotoma

Jack in the box phenomenon

Pin Cushion Effect

Aberasi Spheris

Aberasi kromatis

2. Lensa kontak

Kekuatan yang dimiliki lensa kontak adalah +12 D. Dapat mengatasi masalah afakia

unilateral (yang tidak menggunakan IOL). Tetapi untuk pasien berusia lanjut kurang efektif.

3. IOL

Merupakan metode terbaik untuk mengatasi afakia. IOL yang tersedia saat ini aman, tidak

mahal dan memiliki kualitas optik yang baik. Implantasi IOL dapat dilakukan setelah

pengangkatan lensa pada saat operasi. Meskipun memiliki banyak keuntungan, IOL tidak

dapat mengatasi masalah hilangnya daya akomodasi yang terjadi pasca operasi, dan pasien

tetap harus menggunakan alat bantu saat melihat dekat /membaca.

Sebuah IOL terdiri dari optik (elemen refraksi sentral) dan haptik, yang diletakkan

berhubungan dengan struktur okular (kapsul posterior, cilliary sulcus, atau COA). Pada

operasi katarak modern, posisi IOL ada pada lokasi ideal (in the bag position). Desain IOL:

a. Anterior Chamber lenses

Lensa jenis ini berada di depan iris dan di suport oleh anterior chamber. ACIOL ini

ditanam setelah proses ICCE dan ECCE. Jenis ini jarang dipakai karena mempunyai resiko

tinggi terjadinya bullous keratopathy

b. Iris-Supported lenses

Lensa difiksasi di iris dengan bantuan jahitan. Lensa jenis ini juga telah jarang dipakai

karena mempunyai insidensi yang tinggi terjadiny komplikasi postoperatif

c. Posterior chamber lenses

PCIOL ini terletak di bagian belakang iris yang disuport oleh sulkus siliar atau oleh

capsular bag. Ada 3 jenis dari PCIOL yang sering dipakai:

Rigid IOL, terbuat secara keseluruhan dari polymethylmethacrylate

Foldable IOL, dipakai untuk penanaman melalui insisi kecil (3,2mm) setelah tindakan

fakoemulsifikasi dan terbuat dari silikon, akrilik, hydrogel dan collaner IOL

Rollable IOL, merupakan yang paling tipis dan biasa dipakai setelah mikro insisi

terbuat dari hidrogel

Komplikasi Katarak

1. Lens induced glaucoma

Katarak dapat berubah menjadi glaukoma dalam 3 cara :

a. Phacomorphic glaucoma

Keadaan dimana lensa yang membengkak karena absorbsi cairan. Sudut yang

tertutup menghalangi jalur trabekular dan TIO meningkat. Ini merupakan jenis

glaukoma sudut tertutup sekunder.

b. Phacolytic glaucoma

Pada stadium hipermatur, protein lensa mencair ke COA dan dimakan oleh

makrofag. Makrofag yang membengkak akan menyumbat jalur trabekular dan

mengakibatkan peninggian TIO. Jenis ini merupakan glaukoma sudut terbuka

sekunder.

c. Phacotoxic Glaucoma

Lensa hipermatur dapat mengalami pencairan dan dapat meningkatkan TIO karena

menutup pupil atau sudut bilik depan.

1. Lens Induced Uveitis

Protein lensa merupakan suatu antigen yang tidak terekspos oleh mekanisme imunitas

tubuh selama perkembangannya. Saat terjadi pencairan ke bilik depan, protein lensa akan

dikenali sebagai benda asing dan mengakibatkan terjadinya reaksi imun. Reaksi imun ini

akan mengakibatkan uveitis anterior yang ditandai dengan adanya kongesti siliar, sel, dan fler

pada humor aqueous.

2. Subluksasi atau Dislokasi Lensa

Pada stadium hipermatur, zonula zinii pada lensa dapat melemah dan rusak. Hal ini

menyebabkan subluksasi lensa, dimana sebagian zonula zinii tetap utuh dan terdapat bagian

sisa lensa, atau dislokasi, dimana seluruh bagian zonula zinii telah rusak dan tidak ada sisa

lensa.

Komplikasi Pasca Bedah

Terdiri atas 2 fase :

1. Intraoperasi

a. Kerusakan endotel kornea

b. Ruptur kapsula posterior

c. Vitreus proplaps

d. Hifema

e. Dislokasi nukleus ke vitreus

f. Perdarahan ekspulsif

2. Postoperasi

Awal :

a. Edema korrnea

b. Kebocoran luka

c. Iris prolaps

d. COA dangkal atau datar

e. Hyphema

f. Hypotony

g. Glaukoma

h. Dislokasi IOL

i. Endophtalmitis

Lambat :

a. Posterior Capsular Opacity (PCO)

b. Cystoid macular edema

c. VCA

d. Uveitis Glaucoma Hyphaema syndrome

e. Bullous Keratophaty

f. Glaukoma

Pencegahan

Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat

dicegah. Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. Bila

telah berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. Pada saat ini dapat dijaga

kecepatan berkembangnya katarak dengan:

- Tidak merokok, karena merokok mengakibatkan meningkatkan radikal bebas dalam

tubuh, sehingga risiko katarak akan bertambah

- Pola makan yang sehat, memperbanyak konsumsi buah dan sayur

- Lindungi mata dari sinar matahari, karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata

- Menjaga kesehatan tubuh seperti kencing manis dan penyakit lainnya

Prognosis

Dengan evaluasi pre operatif yang dilakukan untuk memeriksa fungsi mata secara umum,

serta adanya penyulit lain, dapat diperkirakan tingkat keberhasilan operasi dan pemulihan

paska operasi. Dengan tehnik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat

jarang. Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%.

Daftar Pustaka

Kanski, Jack J. Lens. 2000. In: Clinical Ophtalmology. 4th Edition. Oxford: Butterworth-

Heinemann

H. Sidarta Ilyas. 2009. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Moore K.L. 2006. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincoot William &

Wilkins Baltimore

James B, Chew C, Bron A. 2006. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta: Erlangga