laporan kasus kecil 3

5/7/2018 LAPORAN KASUS KECIl 3 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kecil-3 1/16

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 45 TAHUN DENGAN FEBRIS 9 HARI,

HIPERTENSI STAGE I, DAN PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE

Oleh :

Ria Widowati, S.Ked

G0006217

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2011

DAFTAR MASALAH

Residen

dr. Satriyo

Pembimbing

dr. TY Pramana, Sp.PD



LAPORAN KASUS

No Masalah aktif Masalah inaktif Tanggal Ket

1 Febris 9 hari 5 juli 2011

2 Hipertensi stage I 5 juli 2011

3 Peningkatan enzim

transaminase

5 juli 2011



A. STATUS PENDERITA

Identitas Penderita

Nama : Ny. RS

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Gabudan RT01/09, Joyosuran PS KLiwon, SKA

No. CM : 957856

Tanggal masuk : 3 Juli 2011

Tanggal pemeriksaan : 5 Juli 2011

B. DATA DASAR

Keluhan utama : Demam.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh seluruh badan panas.

Sebelumnya pasien merasa baik-baik saja. Panas yang muncul mendadak

tinggi dan timbul terus-menerus pagi, siang sore atau malam. Panas badan ini

membuat pasien merasa terganggu dalam aktivitas sehari-hari . Panas turun

jika pasien minum obat penurun panas yang di dapat dari puskesmas,tapi

kemudian panas timbul lagi. Pasien juga mengeluh menggigil, merasa pusing,

sakit kepala, dan tengkuk kaku. Juga nyeri sendi dan otot. Pasien tidak

mengeluh batuk, pilek, dan sakit tenggorokan. Tidak ada keluhan sesak nafas,

mual, dan muntah. Juga tidak ada nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan

adanya mimisan, tidak mengeluhkan gusi berdarah, tidak ada muntah darah,

tidak ada buang air kecil berwarna merah, buang air esar tidak disertai darah,

dan tidak ada bercak-bercak merah pada kulit.

Buang air kecil tidak ada keluhan, sebanyak 5-6 kali/hari, masing-

masing 1/2 sampai dengan 1 gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak

disertai darah. Pasien tidak mengeluhkan BAK panas, tidak mengeluhkan



terasa nyeri BAK, tidak mengeluhkan anyang-anyangan, tidak mengeluhkan

nyeri pinggang. Buang air besar normal 1 kali/hari, tidak mengeluhkan

adanaya darah pada tinja, tinja tidak berwarna hitam, tidak nyeri saat BAB.

C. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat tekanan darah tinggi : (+), sejak 3 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol.

- Riwayat stroke : (-)

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat sakit asma : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat operasi payudara 2 bulan yanglalu.

D. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- riwayat stroke : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : Disangkal

- Riwayat olahraga teratur : tidak pernah

- Riwayat minum alkohol : Disangkal

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai seorang suami

dan mempunyai 3 orang anak yang masih tinggal bersama pasien. Saat ini,

pasien berobat dengan biaya dari Jamkesmas.

G. Riwayat Gizi



Sebelum sakit, penderita makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur,

tahu, dan tempe, daging, telur dan ikan. Saat sakit, kebiasaan makan pasien

berubah, karena nafsu makan berkurang.

H. Anamnesis Sistem

• Kepala : Sakit kepala (+), pusing (+), nggliyeng (+),

jejas (-), tengkuk kaku (+)

• Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

• Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

• Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

• Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering(-).

•

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).• Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

• Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

• Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri ulu hati

(-), nafsu makan menurun (+), susah berak

(-), BB turun (-), mbesesek (-), kembung (-), perut bertambah besar (-).

• Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (+)

• Sistem genitourinaria : Nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing

nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna

kencing air teh (-), batu (-), pasir (-).



• Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakitsendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar

eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) kedua kaki

• Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

• Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada, punggung,

tangan dan kaki (-)

I. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Juni 2011.

1. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda vital : Tekanan darah : 140/85 mmHg

Frekuensi nafas : 20 x/menit, kussmaul (-), Cheyne

Stokes (-)

Nadi : frekuensi 80 x/menit, reguler, isi

dan tegangan cukup, equal

Suhu : 37,80C per axiller

3. Status Gizi : BB 40 kg

TB 150 cm

BMI 40 / (1,50)2 = 20 kg/m2

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor kembali

cepat(+) normal, kulit kering (-)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban,

mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)



7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema

palpebra(-/-), strabismus (-/+), arcus senilis (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi

lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi

(-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), pharyng

hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

11. Leher : JVP normal (R+3 cm H2O); trakea di tengah, simetris;

pembesaran limfonodi (-).

12. Thoraks : Bentuk simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-),

retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-),

spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga

melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla(-), rambut ketiak rontok (-/-).

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II Linea Para

Sternalis Sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V, linea

medioclavikularis 1

cm ke medial.

Batas jantung kanan atas : SIC II Linea

Sternalis Dextra



Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea

Sternalis Dextra

Batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 80

x/menit, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak

melebar Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi

interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kiri = kanan

Perkusi kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC VBatas absolut paru hepar SIC VI

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru

jantung

Batas paru lambung SIC VIII linea

axillaris anterior sinistra

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal,

suara bronkovesikuler (-) normal,

suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+) normal,

suara bronkovesikuler (-) normal,

suara tambahan wheezing (-), ronki

basah kasar (-), ronki basah halus (-).

Suara bronchial (+) normal, suara trakeal (+) normal,

Belakang



Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi

intercostalis (-)

Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar,

retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus

raba kiri = kanan

Perkusi Kanan

Kiri

:

:

Sonor, sampai batas paru hepar di

vertebra thorax IX

Peranjakan diafragma 1 cm

Sonor, sampai batas paru lambung di

vertebra thorax X

Peranjakan diafragma 1 cm

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara

tambahan wheezing (-) ronki basahkasar (-), ronki basah halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara

tambahan wheezing(-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-).

Bronkovesikuler (+)

13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

14. Abdomen :

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,

distensi (-) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena

kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Murphy’s Sign (-), hepar/lien

tidak teraba.



15. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Ekstremitas :

Akral dingin oedema

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah ( 4 Juli 2011)

Pemeriksaan 3 Juli 4 Juli Satuan Rujukan

Hb 11,1 10,4 g/dl 12-15,6

Hct 35,6 32 % 33-45

AE 3,74 3,74 106 / µ L 4,1-5,1

AL 7,3 7,1 103 / µ L 4,5-14,5

AT 170 192 103/ µ L 150-450

PT 13,0 Detik 10-15

APTT 34,2 Detik 22-40

Neutrofil 37,2 % 55-70

Limfosit 23,3 % 22-44

Monosit 2,7 % 0-7

Eosinofil 0,40 % 0-4

Basofil 1,20 % 0-2

MCV 85,4 Fl 80-96,0

MCH 28 Pg 28-33

MCHC 32,7 g/dl 33-35

RDW 15,4 % 11.6-14.6HDW 2,9 g/dl 2.2-3.2

MPV 6,6 fl 7.2-11.1

PDW 55 % 25-65

Gol Darah B

GDS 120 mg/dl 80-140

G 2 PP 123 mg/dl 70-110

GDP 90 mg/dl 80-140

Tot Protein 7,0 g/dl 6,6-8,7

ALP u/l 15

HbSAg - Non Rx Negatif Anti HCV Negatif



Albumin 3,4 g/dl 3,5-5

Globulin 3,6 g/dl 0,6-5,2

Kolestrol total 120 mg/dl 50-200Trigliserid 104 U/L 50-150

Alkali Phost 154 U/L 53-128

Gamma GT 136 mg/dl <55

Bil. Total 0,31 mg/dl 0-1

Bil.Direk 0,11 mg/dl 0-0,30

Bil.Indirek 0,2 mg/dl 0-0,70

SGOT 218 176 U/L 0-38

SGPT 196 145 U/L 0-45

HDL 21 mg/dl 49-74

LDL 82 mg/dl 0-130Ureum 38 31 mg/dl <50

Creatinin 0,5 0,7 mg/dl 0,6-1,1

LED 1 mm/jam 0 – 15

LED 2 mm/jam 0 – 20

As urat 2,7 2,4-6,1

Na 135 139 mmol/L 136-145

K 3,4 3,9 mmol/L 3,5-5,1

Ca 1,03 mmol/L 1,17-1,29

Cl 103 mmol/L 98-106

ASTO Iu/ml <200

LDH u/l 240-480

Retikulosit 0,5-1,5

Besi 11 ug/dl 27 – 138

TIBC 326 ug/dl 228-428

Saturasi

transferin

3 % 15-45

Ferritin ng/ml 20.0 –

200.0

2. Serologi (4 Juli 2001)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hepatitis

Anti Hbc - -

HBeAG Non Reaktif S/CO Non Reaktif

Anti- HCV (elisa) Non Reaktif Non Reaktif

Lain- lain

Ferritin 462,2 Ng/ml 20-200

Dengue IgG - -

Dengue IgM - -

IgM Salmonella - -



3. Urinalisa (4 Juli 2011)

Makroskopis Satuan NilaiRujukan

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Kimia Urin

Berat Jenis 1,015 1,015-1,025

Ph 7,0 4,5-8,0

Leukosit 25 /µl Negatif

Nitrit (-) Negatif

Protein 25 Mg/dl Negatif

Glukosa (-) Negatif

Keton (-) Negatif

Bilirubin (-) Negatif

Urobilinogen (-) Negatif

Eritrosit 10 /µl Negatif

Mikroskopis

Eritrosit 31 /ul 0-8,7

Eritrosit 6 /LPB 0-5

Leukosit 15,9 /ul 0-7,4

Leukosit 3 /LPB 0-12Epitel squamous 0-1 /LPB Negatif

Epitel transisional (-) /LPB Negatif

Silinder hyaline 0 /LPK 0-3

Silinder granulated 0-1 /LPK Negatif

Silinder leukosit (-) /LPK Negatif

Yeast Like cell 0,0 /ul 0,0

Small round cell 0 /ul 0,0

Konduktivitas 16,5 mS/cm 3,0-32,0

Sperma 0 /uL 0,0

Lain-lain Benang mukus (+++), bakteri (+++)

K. RESUME

1 minggu SMRS pasien mengeluh febris. Onset nya mendadak tinggi

dan timbul terus-menerus. Febris turun jika pasien minum obat penurun panas,

kemudian timbul lagi. Buang air kecil normal 2-3 kali sehari, kuning jernih,

banyaknya 1-2 gelas belimbing. Buang air besar normal 1 kali sehari,

berbentuk, kuning kecoklatan.



Dari anamnesis sistem didapatkan febris 7 hari,. Menggigil (+),

pusing (+), sakit kepala (+), dan tengkuk kaku (+). Nyeri sendi (+) dan

nyeri otot(+). Badan lemas (+).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/85 mmHg, suhu

37,80C per axiller.

Pemeriksaan penunjang laboratorium darah tanggal 4 Juli 2011

didapatkan hasil antara lain Hb 10,4 g/dl, AE 3,74 .10 6/uL, Hct 32 %, MCHC

32,7 g/dl, RDN 15,4 %, MPV 6,6 fl, alkali phospat 154 u/L, gamma GT 136

mg/dl, SGOT 176 u/L, SGPT 145 u/L, HDL 21 mg/dl, elektrolit Ca 1,03

mmol/L, besi 11 ug/dl, saturasi transferin 3%. Serologi feritin 462,2 ng/ml.

Pemeriksaan kimia urin didapatkan leukosit 25/uL, protein 25 mg/dl.

Pada pemeriksaan mikros urin didapatkan eritrosit 6/LPB, leukosit 15,9 /LPB

epitel squamous 0-1/ LPB, silinder granulated 0-1/LPK.

L. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Febris 9 hari

2. Menggigil

3. Pusing

4. Sakit kepala

5. Tengkuk kaku

6. Nyeri sendi

7. Nyeri otot

8. Badan lemas

Pemeriksaan Fisik

9. tekana darah 140/85 mmHg

10. suhu tubuh 37,8 ºC

Laboratorium darah

11. Hb 10,4 g/dl

12. AE 3,74 .106/uL

13. Hct 32 %

14. MCHC 32,7 g/dl



15. RDN 15,4 %

16. MPV 6,6 fl

17. Alkali phospat 154 u/L

18. Gamma GT 136 mg/dl

19. SGOT 176 u/L

20. SGPT 145 u/L,

21. HDL 21 mg/dl

22. Elektrolit Ca 1,03 mmol/L

23. Besi 11 ug/dl

24. Saturasi transferin 3%

25. Serologi feritin 462,2 ng/ml.

Laboratorium urin

26. Leukosit 25/uL

27. Protein 25 mg/dl

28. Mikros urin eritrosit 6/LPB

29. Leukosit 15,9 /LPB

30. Epitel squamous 0-1/ LPB

31. Silinder granulated 0-1/LPK.

M. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1, 2, 6, 7, 8, 10→Febris 9 hari

Abnormalitas 3, 4, 5, 9 →Hipertensi stage I

Abnormalitas 19, 20 →peningkatan enzim transaminase

N. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Febris 7 hari

Ass. : Etiologi DD Tifoid

ISK

Malaria



Ip.Dx : Urin dan fess rutin, IgG dan IgM salmonella, pemeriksaan Widal,

pemeriksaan darah tepi dengan preparat darah tebal dan tipis

Ip.Tx: - Bed rest tidak total

- diet nasi hepar 1700 kkal RG <5gr/hari dan rendah garam < 5 g/hari

- IUFD 0,9 % 20 tpm

- Paracetamoll 3x500mg

- Ciprofloxacin 2gr/24 jam

- Vitamin B komplek 3 x 1

Ip.Mx : KUVS

Ip.Ex : Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang sakit yang diderita.

Edukasi pada pasien untuk banyak minum air putih.

Prognosis : 1. fungsional: dubia et bonam

2. vitam: dubia et bonam

3. sanam: dubia et bonam

Problem 2. hipertensi stage I

Ass : mencari komplikasi : Retinopati HT

HHD

Nefropati HT

CVA

Ip.Dx : 1. penyakit jantung hipertensi: pemeriksaan EKG

2. retinopati hipertensi: pemeriksaan funduskopi

3. penyakit serebrovaskular: pemeriksaan CT scan kepala

Ip.Tx : Captopril 3x25 mg

Ip.Mx : KU/VS per hari.



Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit,

pengobatan, dan komplikasinya



3. sanam: dubia et malam

Problem 3. Peningkatan enzim transaminase

Ass : Etiologi : Hepatal

Ekstra Hepatal

Ip Dx : LFT, USG abdomen

Tx : Curcuma 3 x 1

Mx : laborat SGPT dan SGOT

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan

komplikasinya



3. sanam: dubia

laporan kasus kecil 3

Documents