laporan kasus iv nyeri perut anak

7/29/2019 Laporan Kasus IV Nyeri Perut Anak

1/31

1

I. NYERI ABDOMEN PADA ANAKNyeri abdomen pada bayi dan anak merupakan gejala umum dan sering dijumpai dalam

praktek dokter sehari-hari. Tidak semua nyeri abdomen berpangkal dari lesi yang ada di

dalam abdomen, tetapi mungkin juga berasal dari daerah di luar abdomen (reffered pain).

Hanya 10% dari keluhan nyeri abdomen ini yang membutuhkan tindakan bedah.1

Nyeri abdomen pada anak dikelompokan menjadi 2 kelompok berdasarkan umurnya,

yakni untuk neonatus 24 bulan (< 2 tahun) dan untuk anak > 2 tahun. Keduanya kembali

dibagi menjadi 2 berdasarkan penanganannya, yakni yang memerlukan tindakan bedah dan

yang tidak memerlukan tindakan bedah (non-bedah). Untuk selengkapnya akan dibahas pada

subbab penyebab nyeri abdomen.2

Saat seorang dokter dihadapkan pada anak dengan nyeri perut akut, hal yang harus

dipikirkan adalah apakah rasa sakit menandakan gangguan yang memerlukan perawatan

medis atau memerlukan operasi bedah. Penyakit perut yang memerlukan intervensi bedah

mendesak sering dikenal sebagai nyeri perut akut. Anak-anak dengan gejala nyeri perut akut,

sakit perut khususnya akut akan disertai muntah, mungkin memerlukan perawatan bedah

mendesak, tapi mayoritas tidak memiliki gangguan seperti itu. Memang, sakit perut pada

anak-anak jarang disebabkan oleh penyakit bedah. Namun demikian, karena konsekuensi

mereka jika tidak diobati adalah mortalitas, kondisi bedah juga perlu untuk diperhatikan.

Semua yang peduli dengan perawatan anak, terutama mereka yang tertarik dalam masalah

gastroenterologi pediatri, harus sangat akrab dengan penyebab dan defferential diagnosis dari

sindrom ini.

Bayi dan anak-anak sampai umur 2 tahun belum dapat mengutarakan nyeri yang

dialaminya, dan para ahli berpendapat bahwa menangis secara mendadak atau menjerit yang

disertai muntah dapat dianggap merupakan manifestasi nyeri pada anak.1

II. ANATOMI RONGGA ABDOMENAbdomen atau rongga perut terletak di antara rongga thorax dan rongga pelvis. Untuk

memberikan gambaran tentang lokasi suatu organ ataupun letak dari nyeri perut, maka

abdomen dapat dibagi menjadi sembilan region yang dibatasi oleh empat bidang(dua bidang

horizontal dan dua bidang vertikal).

Kedua bidang horizontal yang dimaksud ialah:

1. Bidang subkostal : melalui tepi kaudal / pinggir bawah dari arkus kostae iga ke-10pada kedua sisi dan korpus vertebrae L3


2/31

2

2. Bidang transtrabekular : melalui spina iliaka anterior superior pada kedua sisi dan korpusvertebrae L5

Kedua bidang vertikal yang dimaksud ialah bidang medioklavikular sinistra dan

dekstra. Bidang medioklavikular merupakan garis

yang menghubungkan titik tengah clavicula ke titik

medioinguinal (titik tengah garis penghubung spina

iliaka anterior superior dan simfisis pubis).

Sembilan regio abdomen adalah regio

hipokondrium dekstra, regio epigastrika, regio

hipokondrium sinistra, regio lumbalis dekstra,

region umbilikalis, regio lumbalis sinistra, regio

iliaka dekstra, regio hipogastrika, regio iliaka

sinistra.

Sembilan regio ini mempunyai isi masing-

masing, dapat dilihat pada tabel 1.

III. PATOFISIOLOGI NYERI PERUTNyeri perut merupakan gejala dari berbagai penyakit gastrointestinal yang bisa bersifat

akut maupun kronik. Nyeri perut biasanya timbul akibat kerusakan jaringan, namun nyeri

perut juga bisa bersifat fungsional (tidak disebabkan oleh suatu penyakit organik). Nyeri

perut yang fungsional akan disertai oleh pertumbuhan yang normal, serta pemeriksaan fisik

yang normal pula. Nyeri perut bisa bersifat menyeluruh atau terlokalisasi pada kuadran

tertentu dari abdomen. Nyeri bisa dirasakan sebagai perasaan tidak enak yang tajam, tumpul,

maupun kolik (hilang-timbul).

Nyeri pada abdomen bisa berupa nyeri somatik, nyeri viseral, maupun nyeri alih

(referred pain).

Nyeri somatikMerupakan nyeri yang timbul akibat rangsangan/stimulus pada peritoneum parietal.

Nyeri somatik bersifat tajam, konstan/kontinu, dan mempunyai lokasi yang jelas dan

gampang untuk ditentukan. Sensasi nyeri sesuai dengan dermatome T6-L1 pada kulit, dekat

dengan sumber penyebab nyeri.

Gambar 1. Regio abdomen


3/31

3

Regio hipokondrium dekstra Regio epigastrika Regio hipokondrium sinistra

Pleura kananLobus bawah paru-paru kananDiafragma kananLobus kanan hatiKandung empeduFleksura koli dekstraPilorusBulbus duodenumAnak ginjal kananKutub atas ginjal kanan

Lobus kiri hatiKorpus gasterAntrum pilorikumKorpus pankreasHiatus esofagusOstium kardiakumAorta

Pleura kiriLobus bawah paru-paru kiriDiafragma kiriFundus gasterFleksura koli sinistraLimpaKauda pankreasAnak ginjal kiriKutub atas ginjal kiri

Regio lumbalis dekstra Regio umbilikalis Regio lumbalis sinistra

Kolon asendensDuodenum pars desendensKutub bawah ginjal kanan dan

ureter

Omentum mayusKolon transversumDoudenum pars asendensJejunumKaput dan korpuspankreas

Bifurkartio aortae

Kolon desendensKutub bawah ginjal kiri dan

ureter

Regio iliaka dekstra Regio hipogastrika Regio iliaka sinistra

Kanalis inguinalis dekstraCaecumIleum terminalisApendiksOvarium kananAdneksa kananUreter kananArteria iliaka kanan

Omentum mayusIleumFleksura rektosigmoidUterusKandung kemihKanalis inguinalis sinistra

Usus halusKolon sigmoidOvarium kiriAdneksa kiriUreter kiriArteria iliaka kiri

Tabel 1. Organ-organ yang terdapat pada masing-masing regio abdomen.


4/31

4

Nyeri viseralMerupakan nyeri yang timbul akibat suatu stimulus pada organ-organ viseral yang berada di

dalam rongga abdomen. Sifat nyeri adalah tumpul dan sulit ditentukan lokasinya, namun

biasa dirasakan di garis tengah abdomen sesuai dengan asal embriologis dari organ yang

terlibat, yaitu:

Epigastrium untuk organ-organ yang berasal dari foregut (hepar, pankreas, gaster,duodenum)

Umbilikus untuk organ-organ yang berasal dari midgut (jejunum, ileum, apendiks,sekum, kolon asendens, 1/3 proksimal kolon transversum)

Hipogastrium untuk organ-organ yang berasal dari hindgut (2/3 distal kolon, kolondesendens, kolon sigmoid, rektum, traktus urinarius, dan organ-organ rongga pelvis)

Nyeri viseral bersifat difus dan sulit untuk ditentukan karena reseptor nyeri pada organ-

organ rongga abdomen hanya sedikit dan multisegmen. Nyeri yang kolik merupakan nyeri

viseral yang disebabkan oleh spasme otot polos organ yang berongga.

Nyeri alih (referr ed pain)Merupakan nyeri viseral yang dirasakan jauh

dari tempat organ yang merupakan penyebab nyeri.

Nyeri alih mempunyai lokasi yang jelas, biasa

dirasakan pada kulit atau jaringan yang mempunyai

persarafan aferen sama seperti organ penyebab

nyeri. Nyeri alih timbul bila intensitas nyeri viseral

terus bertambah. Misalnya, pada kolesistitis akut,

nyeri dirasakan di sekitar epigastrium dan beralih ke

punggung di tengah kedua os.scapulae.

Pada umumnya, nyeri perut bisa disebabkan oleh tiga hal, yaitu:

Distensi organ

Secara umum, organ-organ di dalam rongga abdomen tidak sensitif terhadap

rangsang/stimulus mekanis (rabaan, pemotongan, sayantan, penjahitan), rangsang

thermal, dan rangsang elektrik. Rangsang ini tidak menimbulkan nyeri abdomen.

Namun, organ-organ di dalam rongga abdomen sangat sensitif terhadap regangan

(tension) dan tarikan (stretching) yang terjadi bila suatu organ berada dalam keadaan

Gambar 2. Area reffered pain dari rangsang organviseral


5/31

5

distensi. Kedua rangsang ini akan mengaktifkan reseptor nyeri yang terdapat pada

organ padat dan juga organ berongga, sehingga timbul rasa nyeri. Distensi organ secara

tiba-tiba dapat menyebabkan nyeri abdomen yang hebat, sedangkan distensi organ yang

terjadi perlahan menyebabkan sedikit nyeri.

Proses radang (inflammation)

Proses radang di dalam rongga abdomen dapat menurunkan pain threshold pada

seorang individu, sehingga individu tersebut lebih peka terhadap rangsang yang dapat

menimbulkan nyeri. Selain itu, saat terjadi inflamasi, dilepaskan mediator inflamasi

seperti histamin, bradikinin, dan serotonin yang mengaktifkan reseptor nyeri sehingga

timbul nyeri perut.

Iskemia

Iskemia dapat menimbulkan nyeri yang sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut.

Nyeri iskemik merupakan tanda bahwa suatu jaringan terancam nekrosis. Iskemia

terjadi karena adanya gangguan pada aliran darah, bisa karena obstruksi pada pembuluh

darah (misalnya pada mesenteric vessel thrombosis terjadi penyumbatan aliran darah di

mesenterium akibat adanya trombus). Akibat gangguan pada aliran darah, terjadi

penumpukan metabolit jaringan di sekitar reseptor nyeri sehingga timbul nyeri perut.

Ketiga stimulus yang telah disebutkan akan mengaktifkan reseptor nyeri yang terdapat

pada organ-organ visera. Reseptor nyeri, yang disebut nociceptor, berupa ujung-ujung saraf

sensoris yang bebas. Nociceptor mempunyai kemampuan untuk mengenal berbagai macam

stimulus (stimulus akan menimbulkan eksitasi dari nociceptor sehingga timbul suatu

potensial aksi). Potensial aksi akan diteruskan oleh akson ke medulla spinalis. Terdapat dua

serabut saraf afferen yang dapat menghantarkan rangsang nyeri yaitu:

1. Serabut saraf A (delta): Saraf ini berhubungan dengan nociceptor yang dapatmengenal rangsang mekanik dan rangsang termal. Selain itu, serabut saraf A mempunyai

akson yang diliputi oleh myelin sehingga bertanggung jawab menimbulkan rasa nyeri yang

cepat sebagai reaksi terhadap rangsang (fast pain). Rasa nyeri yang berhubungan dengan

serabut saraf A bersifat tajam dan mempunyai lokasi yang jelas. Serabut saraf A banyak

ditemukan di kulit dan otot.

2. Serabut saraf C: Beda dengan serabut saraf A, serabut saraf C mempunyai aksontanpa myelin sehingga penghantaran rangsang nyeri melalui serabut saraf C lebih lambat.


6/31

6

Akibatnya, rasa nyeri yang ditimbulkan bersifat difus (slow pain), tumpul, dan sulit untuk

ditentukan lokasinya. Serabut saraf C ditemukan di visera, peritoneum, dan juga otot.

Kedua serabut saraf afferen ini mempunyai badan sel yang terletak di ganglion dorsalis

(lateral dari medulla spinalis). Mereka disebut juga sebagiprimary-order neurons.

Akson dariprimary-order neurons akan masuk ke cornu posterior dari medulla spinalis

dan bersinaps dengan second-order neurons di substansia grisea (substansia grisea dari

medulla spinalis dibagi menjadi 10 bagian yang disebut lamina). Sebagian besar serabut saraf

afferen yang menghantarkan rangsang nyeri bersinaps di lamina II yang disebut sebagai

substansia gelatinosa.

Terdapat tiga kelassecond-order neurons yang terdapat di cornu posterior:

1.Projection cell s : meneruskan rangsang nyeri ke otak2.Excitatory in terneurons: meneruskan rangsang nyeri ke projection cells,

interneurons lain, atau sel-sel motorik untuk

mencetuskan gerak refleks

3. I nhibitory interneurons : menghambat hantaran rangsan nyeri sehingga tidaktimbul persepsi nyeri

Sinaps antara first-order neurons dan second-order neurons berfungsi sebagai suatugerbang nyeri/ pain gate yang meregulasi transmisi dari impuls nyeri. Bila gerbang

nyeri tersebut terbuka maka impuls nyeri akan diteruskan oleh akson dari second-order

neurons ke otak. Akson dari second-order neurons melewati garis tengah dari medulla

spinalis ke atas (yaitu ke otak) melalui

jaras/tracts/funiculi yang terdapat di

substansia alba dari medulla spinalis.

Sebagian besar impuls nyeri diteruskan

ke talamus melalui traktus

spinothalamicus lateral yang disebut

juga anterolateral funiculus (traktus

neospinothalamicus untuk serabut saraf

A dan traktus paleospinothalamicus

untuk serabut saraf C). Talamus ventral

posterior lateral dan medial membantu

lokalisasi dari nyeri serta mengintegrasiGambar 3. Jaras nyeri abdomen


7/31

7

nyeri untuk menimbulkan respon neuroendokrin. Sebagian impuls nyeri yang lain diteruskan

ke batang otak dan mesensefalon (midbrain).

Di talamus, batang otak, dan mesensefalon, second-order neurons bersinaps dengan

third-order neurons yang meneruskan rangsang nyeri ke bagian sistem saraf pusat yang

berfungsi dalam pengelolaan serta interpretasi dari nyeri yaitu:

1. Gyrus postsentralis di lobus parietal korteks serebri berhubungan dengan aspekkognitif dari nyeri (apa yang seseorang pikirkan tentang nyeri)

2. Lobus frontalis korteks serebri berhubungan dengan ekspresi seseorang terhadap nyeri3. Sistem limbik berhubungan dengan respons emosional seseorang terhadap nyeri

Di korteks serebri dan sistem limbik, rangsang nyeri diolah dan menimbulkan rasa

nyeri yang berbeda-beda pada setiap individu. Bayi dan anak-anak juga bisa mengalami nyeri

(termasuk nyeri perut) karena sistem untuk menghantarkan

rangsang nyeri sudah berfungsi sejak 20-24 minggu sejak

di dalam kandungan. Bayi yang tidak bisa mengutarakan

perasaan nyerinya secara verbal seperti orang dewasa akan

menunjukan ekspresi nyeri yang ia rasakan melalui:

1.

Ekspresi wajah yang kesakitan2. Menangis3. Banyak pergerakan tubuh4. Kegelisahan dan sulit untuk ditenangkanSelain itu, nyeri juga menimbulkan respons fisiologik pada anak yaitu meningkatkan

nadi, tekanan darah, dan laju respirasi.3,4

IV. ETIOLOGI NYERI PERUT PADA ANAKChamberlain and Reece (1978) membagi dua kelompok umur dengan segala

kemungkinan yang dapat menjadi penyebab sakit perut (Tabel 2); sedangkan Walker-Smith

dkk (1983) membagi menurut kelainan yang membutuhkan tindakan bedah dan yang tidak,

berdasarkan kelompok umur (Tabel 3,4).2

Gambar 4. Mimik kesakitan bayi


8/31

8

Abdomen Extra abdomen

Bayi/ anak di bawah

usia 2 tahun

Infeksi intestinal oleh Salmonella, Shigella,

Camphylobacyter, dll.

a. Pneumoniab. Infeksi traktus urinarius

Anak di atas usia 2

tahun

a. Intestinal Infeksi: Salmonella, Campylobacter,

Yersinia enterocolitica

Keracunan makanan : toksinStaphylococcus, dll.

Penyakit Crohn Kolitis ulserativa Colitis amoeba Purpura Henoch Schonlein (purpura

anafilaktoid)

Faecal impaction Sickle cell anaemi Adenitis mesentrika Ileus meconium

b. Hati dan percabangan bilier (biliary tree) Hepatitis A dan B Kolelitiasis

c. PankreasPankreatitis akut: infeksi, trauma, akibat lesi

bilier, idiopatik

a. Pneumonia

b. Limfadenitis inguinal

c. Osteomielitis (vertebra,pelvis)

d. Hematoma otot abdomen

e. Herpes zosterf. Kompresi saraf spinal

Bayi

Sakit perut biasanya berasal dari

obstruksi

Anak yang lebih besar

Sakit perut berasal dari infeksi

Kolik

Konstipasi

Volvulus

Intususepsi/invaginasi

Hernia Strangulasi

Stenosis Pilorik

Perforasi GIT

Apendisitis

Acute hydrops of gallbladder

Gastroenteritis

Apendisitis

Limfadenitis

mesentrika

Divertikulum Meckeli

Ileitis regional

Kolitis ulserativa

Diabetik asidosis

Torsion of spermatic

cord

Abdominal epilepsi

Mononuckleosis

Porphiria

Koleistitis

Kolelitiasis

Pankreatitis

Tabel 2. Kemungkinan yang dapat menjadi penyebab sakit perut menurut kelompok umur(Chamberlain and Reece, 1978)


9/31

9

Tabel 3. Penyebab utama nyeri perut akut menurut umur yang memerlukan tindakan bedah

(Walker-Smith dkk., 1983)

Anak di atas usia 2

tahun

d. Renal Infeksi traktus urinarius Batu Nefritis

e. Metabolik Porfiria Hiperlipidemia Ketoasidosis diabetic Familial Mediterranean fever

f. Ginekologis : Salpingitis


10/31

10

Abdomen Extra abdomen

Bayi/anak

dibawah usia 2 tahun

a. Perforasi tukak lambung

b. Obstruksi usus Intususepsi Volvulus dan malrotasi

c. Apendisitis

d. Enterokolitis Nekrotikan (NEC)

Hernia inguinalis dengan

strangulasi dan inkarserasi

Anak diatas usia 2

tahun

a. ObstruksiObstruksi usus akibat pelekatan usus atau

volvulus dan malrotasi, perforasi akibat

obstruksi usus

b. Peradangan Apendisitis Peritonitis primer Peritonitis akibat perforasi

divertikulum Meckell

Divertikulitis Meckell Kolesistitis dgn/tanpa batu empedu Toxic megacolon (akibat

peradangan usus kronik) dengan

perforasi

c. Trauma Rupture limpa / organ visera lain Hematoma

d. PerdarahanPerdarahan ke dalam krista ovarium

e. Di daerah tropisPerforasi yg berhubungan dgn askariasis,

strongiloidiasis, jejunitis nekrotikan di New

Guinea, dan perforasi abses amoeba.

a.Torsi testis

b.Hernia inguinal denganstrangulasi dan inkarserasi

Tabel 4. Penyebab non-bedah nyeri perut akut (Walker-Smith dkk., 1983)


11/31

11

Sakit perut di Indonesia belum banyak di teliti, Halimun dan Thayeb pada hasil

pengamatannya menyusun diagnosis kemungkinan yang perlu dipikirkan sesuai dengan umur

penderita. Neonatus3 bulan:

a. alergi susub. hipertrofi pylorusc. torsio testisd. obstipasi/ dgn fissure anie. malrotasi usus

V. KASUSSeorang bayi laki-laki berusia 2 bulan dibawa ke Poliklinik Anak dengan keluhan

gelisah dan menjerit setiap sekali setelah diberi susu formula. Sebelumnya sejak bayi lahir

diberi air susu ibu, tetapi sejak 3 hari sebelum dibawa ke RS, air susu ibu diganti dengan susu

formula karena ibu demam dan batuk pilek. Karena bayi tetap gelisah setelah diberi minum,

maka si ibu menganganggap bayi masih lapar, tetapi bayi justru tambah gelisah dan disertai

muntah dan diare berlendir. Pada pemeriksaan, bayi compos mentis, suhu 37C, nadi

100x/menit, respirasi 28x/menit, turgor kulit baik, dan ubun-ubun besar sedikit cekung.

Interpretasi Hasil

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Kesadaran Compos mentis Kesadaran baik

Suhu 37C 36,5-37C Normal

Nadi 100x/menit 100-250x/menit Normal

Respirasi 28x/menit 30-60x/menit Sedikit di bawah nilai normal

Turgor kulit Baik Baik Belum mengalami dehidrasi

Ubun-ubun besar Sedikit cekungSedikit cekung

atau rataNormal

Identitas Pasien

Nama : -

Usia : 2 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : -

Tabel 5. Interpretasi kasus


12/31

12

VI. ANALISA KASUSDari kasus di atas, didapatkan bahwa bayi mengalami masalah yaitu gelisah dan

menjerit setelah meminum susu formula. Kemudian, menurut keterangan sang ibu, gejala

diare berlendir dan muntah timbul setelah ibunya tetap memberikan susu formula karena

mengira bayi tetap gelisah karena lapar. Berdasarkan keterangan dan gejala, kami

memasukkan kepada penyebab nyeri perut non bedah, yaitu lactose intolerance dan cows

milk protein allergy (alergi susu sapi). Namun untuk lebih mengarah kepada diagnosa kasus

di atas, perlu anamnesis lebih lanjut.

Anamnesis

Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain :

1. Jenis susu formula apa yang di berikan pada bayi? Apakah susu yang tinggi laktosaatau tinggi protein? (untuk menyingkirkan salah satu diagnose antara laktosa

intolerance atau alergi susu sapi)

2. Apakah ada riwayat keluarga yang alergi? (untuk mengetahui apakah ada riwayatalergi pada bayi)

3. Apakah gejala pernah timbul saat bayi mengonsumsi ASI? (untuk mengetahui apakahbayi alergi terhadap ASI)

4.

Sejak kapan bayi menderita diare dan muntah? Berapa frekuensi diare dan muntahbayi sebelum di bawa ke klinik? (untuk mengetahui keparahan dehidrasi bayi)

5. Muntahnya seperti apa? Apa yang di muntahkan bayi? (untuk menyingkirkandiagnose lain seperti hematemesis maupun necrotizing enterocolitis )

6. Apakah diare di sertai darah? (untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi dari bakterienteroinvasif)

Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang

Setelah melakukan anamnesa, tindakan yang kemudian kita lakukan pemeriksaan fisik.

Dari kasus, pemeriksaan fisik yang didapatkan adalah kesadaran umum bayi compos mentis,

suhu 37oC, nadi 100x/menit, respirasi 28x/menit, turgor kulit baik, ubun-ubun besar sedikit

cekung dengan interpretasi seperti yang telah disebutkan pada subbab sebelumnya. Adapun

pemeriksaan tambahan lain yang perlu kita lakukan adalah pada inspeksi dilihat apakah ada

ruam di sekitar kulit bayi yang menandakan bahwa bayi alergi susu sapi, apakah ada distensi ,

pemeriksaan mata anemis atau ikterik, dengan tujuan untuk melihat apakah ada perdarahan

dari organ pencernaan bayi. Setelah itu diperiksa palpasi, apakah ada massa di abdomen,


13/31

13

perkusi untuk mengetahui adanya cairan dan udara di sekitar abdomen, dan auskultasi untuk

memeriksa bising usus.

Setelah itu, kita perlu untuk memeriksa laboratorium dan juga pemeriksaan penunjang

untuk menegakkan diagnosa kerja.

- Pemeriksaan darah : untuk mengetahui apakah terjadi eosinofilia dan igE yang meninggi

yang merupakan tanda bahwa bayi mengalami alergi,

- Pemeriksaan urin : apakah ada laktosa di dalam urin

- Pemeriksaan tinja : diperiksa pH dan tes reduksi tinja, untuk melihat adanya lactose

intolerance, pada lactose intolerance pH menurun dan tes reduksi

tinja positif.

Sedangkan pemeriksaan penunjang yang bisa kita lakukan yaitu dengan tes provokatif,

yaitu pemberian susu formula dihentikan, setelah gejala berhenti susu diberikan lagi, setelah

itu dipantau apakah gejala-gejala kembali timbul setelah diberi susu formula. Tindakan ini

diulang untuk mendapat kepastian maksimal sebanyak 2 kali. Untuk memastikan adanya

alergi terhadap suatu zat, dapat dilakukan prick skin test. Pemeriksaan lain yang dapat

dilakukan yaitu USG untuk melihat adanya kelainan di dalam rongga abdomen.

Diagnosa kasus

Diagnosa untuk kasus ini sebenarnya masih membutuhkan data-data yang lengkap,

namun hipotesis kelompok kami mengarah kepada lactose intolerance dan cows milk protein

allergy.

Penatalaksanaan

Diketahui hasil pemeriksaan fisik pada kasus, kesadaran umum bayi yang compos

mentis dengan suhu 37oC, nadi 100x/menit, respirasi 28x/menit, turgor kulit baik, ubun-ubun

besar sedikit cekung, berdasarkan skor Maurice King, kami menyimpulkan bahwa bayi

menderita dehidrasi ringan. Tindakan pertama kali yang dilakukan adalah menghentikan

konsumsi susu formula, kamudian kita atasi dehidrasinya. Penatalaksanaan dehidrasi ringan

dapat langsung di lakukan yaitu dengan memberikan cairan oralit secara ad libitum, sampai

bayi dehidrasinya teratasi. Obat-obatan antidiare yang bekerja sebagai anti motilitas, anti

muntah dan adsorben tidak diberikan karena tidak memberikan efek yang nyata untuk diare

akut dan malah memberikan efek yang berbahaya. Kemudian setelah didapatkan hasil

pemeriksaan laboratorium, kita memberikan terapi kausatif berdasarkan penyebab apakah

terjadi lactose intolerance atau alergi susu sapi.


14/31

14

VII. LACTOSE I NTOLERANCEDefinisi lactose intolerance

Lactose intolerance merupakan salah satu gangguan absorbsi (malabsorbsi)

karbohidrat. Karbohidrat dapat dibagi dalam monosakarida (glukosa, galaktosa, dan

fruktosa), disakari (laktosa atau gula susu, sukrosa atau gula pasir, dan maltosa) serta

polisakarida (glikogen, amilum, tepung). Di dalam klinis polisakarida tidak penting, karena

sebelum masuk ke dalam usus harus sudah dipecah terlebih dahulu menjadi disakarida oleh

amilase dari ludah dan pankreas. Laktosa merupakan karbohidrat utama pada susu (50 mg/l).

Etiologi dan Patogenesis lactose intolerance

Enzim laktase yang berfungsi memecah gula susu (laktosa) yang terdapat di mukosa

usus bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh

yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa yang

terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan akan dipecah oleh

bakteri didalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi dapat menimbulkan gas yang

menyebabkan perut kembung dan rasa sakit di perut. Sedangkan sebagian laktosa yang tidak

dicerna akan tetap berada dalam saluran cerna dan tidak terjadi penyerapan air dari feses

sehingga penderita akan mengalami diare.

5

Lactose intolerance menurut penyebabnya digolongkan menjadi 3, yaitu :

Primary lactose in toleranceEnzim sukrase dan maltase mulai dibentuk pada trimester pertama kehamilan dan

mencapai maksimum pada kehamilan 28-32 minggu, sedangkan laktase baru terbentuk pada

akhir masa gestasi dan baru mencapai maksimum pada saat aterm atau setelah bayi lahir.

Dengan demikian dapat dimengerti pada neonatus kurang bulan kadar laktase rendah sekali

sehingga dapat menyebabkan intoleransi laktosa sementara.6 Produksi laktase akan menurun

seiring bervariasinya makanan yang kita makan. Penurunan ini secara bertahap dapat

mengakibatkan gejala intoleransi laktosa.

Secondary lactose intoleranceKelainan laktosa sekunder bisa terjadi pada seseorang dengan usus kecil sehat selama

episode penyakit akut. Hal ini terjadi karena kerusakan mukosa atau dari obat. Beberapa

penyebab kekurangan laktase sekunder adalah sebagai berikut:


15/31

15

- Infektif enteritis - Coeliac Disease- Giardiasis - Crohn Disease- Ascariasis - Whipple Syndrom- CMPA - Malnutrisi protein-kalori- Kwashiorkor - Bedah neonatal Congenitallactose intolerance

Hal ini dapat terjadi apabila bayi terlahir dengan intoleransi laktosa dikarenakan pola

pewarisan sifat resesif autosomal yang mengakibatkan tidak adanya aktivitas laktase Bayi

dengan intoleransi laktosa bawaan tidak toleran laktosa dalam ASI ibu mereka dan diare

sejak lahir. Oleh karena itu harus diberikan susu formula bebas laktosa.6

Gejala Klinis lactose intolerance

Gejala sakit perut, diare, mual, dan perut kembung (flatulance) merupakan gambaran

umum yang terlihat pada penderita lactose intolerance. Namun, gejala ini dapat disebabkan

oleh kondisi beberapa gastrointestinal atau penyakit lainnya, sehingga kehadiran gejala ini

tidak terlalu baik untuk memprediksi apakah seseorang memiliki kekurangan laktase atau

intoleran terhadap laktosa.

Diagnosis lactose intolerance

Secondary intolerance of disaccharides harus dicurigai setiap kali diare berkembang

mengikuti perubahan atau peningkatan kekuatan kandungan karbohidrat dari makan bayi,

atau dalam hubungan dengan salah satu gangguan yang menyebabkan secondary lactose

intolerance yang sudah disebutkan di atas, terutama dalam kasus diare berair.

Diagnosis berdasarkan temuan zat dalam tinja berair atau uji hidrogen laktosa abnormal

napas diikuti dengan konfirmasi klinis pada diet bebas laktosa.2

Elimination diet.Merupakan diagnosa dengan cara menghentikan konsumsi makanan yang mengandung

laktosa untuk melihat perbaikan gejala. Jika gejala muncul kembali ketika makanan yang

mengandung laktosa diberikan lagi, hampir bisa dipastikan penyebabnya adalah intoleransi

terhadap laktosa

Breathtest.Hydrogen breath test adalah tes yang paling nyaman dan dapat diandalkan untuk

defisiensi laktase dan intoleransi laktosa. UntukBreath Test, laktosa murni, biasanya 25 gram


16/31

16

(setara dengan 16 oz susu), diberikan pada orang tidak toleransi terhadap laktosa setelah

puasa semalaman, laktosa yang tidak dicerna dan diserap di usus kecil mencapai kolon di

mana bakteri memecah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa dan menghasilkan gas

hidrogen (dan atau metana) . Sejumlah kecil hidrogen dan metana diserap dari usus ke dalam

darah dan kemudian perjalanan ke paru-paru di mana mereka akan dikeluarkan melalui nafas.

Sampel nafas setiap menit 10 atau 15 selama 3-5 jam setelah konsumsi laktosa, dan sampel

dianalisis kandungan hidrogen dan metana-nya. Jika hidrogen dan atau metana ditemukan

dalam napas, itu berarti bahwa usus kecil orang itu tidak mampu mencerna dan menyerap

laktosa. Jumlah hidrogen atau metana dikeluarkan dalam napas secara kasar sebanding

dengan tingkat defisiensi laktase, namun tidak sebanding dengan keparahan gejala. Dengan

kata lain, orang yang memproduksi hidrogen sedikit atau metana mungkin memiliki gejala

yang lebih parah daripada orang yang menghasilkan hidrogen atau metana dalam jumlah

yang lebih besar.

Uji nafas memiliki beberapa kelemahan, yang pertama pemeriksaan membutuhkan

waktu yang lama , uji napas dapat palsu abnormal bila ada penyebaran bakteri dari usus ke

dalam usus kecil, kondisi yang disebut pertumbuhan bakteri yang berlebihan dari usus kecil.

Ketika pertumbuhan berlebih terjadi, bakteri yang telah pindah ke dalam usus kecil sampai ke

laktosa dalam usus sebelum ada cukup waktu untuk laktosa untuk dicerna dan diserap secara

normal, dan bakteri ini menghasilkan hidrogen dan atau metana. Hal ini dapat menyebabkan

salah diagnosis.

Stool Acid Test.Stool acid test (uji keasaman feses) adalah tes untuk defisiensi laktase pada bayi dan

anak-anak . Untuk tes keasaman tinja, bayi atau anak diberi sedikit laktosa secara oral.

Beberapa sampel tinja berturut-turut kemudian diambil dan diuji tingkat keasamannya. Jika

penderita kekurangan laktase, laktosa yang tidak diserap masuk usus besar dan dipecah

menjadi glukosa dan galaktosa. Beberapa glukosa dan galaktosa dipecah oleh bakteri menjadi

asam, misalnya, asam laktat. Asam laktat mengubah PH tinja menjadi asam. Keunggulan tes

nafas telah menyebabkan modifikasi dalam peralatan untuk mengumpulkan sampel napas

yang membuatnya lebih mudah untuk melakukan pengujian napas pada anak-anak dan

bahkan bayi, sehinggastool acid testsudah tidak digunakan lagi.7

Biopsi ususTes yang paling langsung untuk defisiensi laktase adalah biopsi dari lapisan usus

dengan pengukuran kadar laktase dalam lapisan. Biopsi ini dapat diperoleh dengan endoskopi


17/31

17

atau dengan kapsul khusus yang dilewatkan melalui mulut atau hidung dan ke dalam usus

kecil kemudian diperiksa gambaran histopatologinya. Analisis tingkat laktase dalam biopsi

memerlukan prosedur khusus yang tidak sering tersedia, dan sebagai akibatnya, tingkat

laktase tidak sering diukur kecuali untuk tujuan penelitian. Pemeriksaan histopatologi akan

membantu menentukan apakah lactose intolerance yang diderita merupakan lactose

intoleranceprimer atau lactose intolerance sekunder.

Pada lactose intolerance yang primer, defisiensi enzim laktase terjadi karena produksi

enzim laktase yang menurun secara fisiologis. Enzim laktase diproduksi dalam kadar yang

rendah pada masa fetus, meningkat hingga mencapai puncak pada sekitar umur 3 tahun, dan

menurun secara perlahan seiring dengan bertambahnya umur. Pada pemeriksaan histopatologi

akan terdapat kadar disakaridase yang rendah, namun menunjukan gambaran histopatologi

usus halus yang normal.

Pada lactose intolerance yang sekunder, defisiensi enzim laktase terjadi setelah

kerusakan pada mukosa usus (misalnya karena infeksi rotavirus atau celiac disease), di mana

mukosa usus yang rusak tidak dapat

memproduksi disakaridase. Maka dari

itu, lactose intolerance yang sekunder

bersifat transien / sementara di mana ia

akan membaik seiring dengan

penyembuhan mukosa usus.

Pemeriksaan histopatologi akan

menunjukan gambaran atrofi dari villi-

villi usus. Atrofi pada villi usus bisa

bersifat parsial maupun total.7

Penatalaksanaan lactose intolerance

Tata laksana utama dari lactose intolerance adalah diet dengan kebutuhan sementara

diet bebas laktosa.2 Hal-hal yang dapat dilakukan sebagai berikut :

1. Mengkonsumsi produk susu fermentasi seperti keju matang (mature atau ripenedcheeses), mentega atau yoghurt, karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih

baik dibanding susu.

Gambar 5. a. villi usus normal; b. Villi atrofi akibat celiac disease

a b


18/31

18

2. Minum susu yang mengandung banyak lemak susu, karena lemak dapat memperlambattransportasi susu dalam saluran perncernaan sehingga dapat menyediakan waktu yang

cukup untuk enzim laktase memecah gula susu.

3. Hindari mengkonsumi susu rendah atau bebas lemak oleh karena susu lebih cepatditransportasi dalam usus besar dan cenderung menimbulkan gejala pada penderita

intoleransi laktosa. Di samping itu, beberapa produk susu rendah lemak juga

mengandung serbuk susu skim yang mengandung laktosa dalam dosis tinggi.

4. Mengkonsumsi susu dengan laktosa yang telah diuraikan (susu bebas laktosa).5. Minum susu dalam jumlah yang tidak terlalu banyak. Banyak penderita intoleransi

laktosa dapat meminum 240 ml susu per hari, tetapi perlu untuk mengamati/ seberapa

besar tingkatan toleransi tubuh sendiri terhadap laktosa. Banyak penderita toleran

terhadap sejumlah laktosa yang terdapat dalam setengah cangkir susu full cream, tiga

perempat cangkir es krim, tiga perempat cangkir yoghurt, tiga perempat cangkir keju

mentah(unripened cheeses).

6. Konsumsi produk susu yang diolah dengan proses pemanasan (seperti susu bubuk),karena pada pemanasan, laktosa akan dipecah menjadi glukosa dan galaktosa, sehingga

produk seperti ini akan ditoleransi lebih baik.

7. Orang tua dan pengasuh anak dengan intoleransi laktosa harus mengikuti rencana giziyang direkomendasikan oleh dokter anak atau ahli gizi.

8. Susu dan produk susu merupakan sumber utama kalsium dan nutrisi lainnya. Kalsiumsangat penting untuk pertumbuhan dan perbaikan tulang di segala usia. Kekurangan

asupan kalsium pada anak-anak dan orang dewasa dapat menyebabkan tulang rapuh

yang dapat dengan mudah fraktur di kemudian

hari, suatu kondisi yang disebut osteoporosis.

Asupan kalsium sesuai umur dapat dilihat pada

tabel 6.7

UmurKalsium per hari

(mg)

06 bulan 210

712 bulan 270

13 tahun 500

48 tahun 800

918 tahun 1300

1950 tahun 1000

5170+ tahun 1200

Tabel 6. Jumlah konsumsi kalsium per hari


19/31

19

VIII. COWS MILK PROTEIN ALLERGYSumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI). Setelah melalui

masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai

diberikan susu formula sebagai pengganti air susu ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari

susu sapi, karena susunan nutriennya dianggap memadai dan harganya terjangkau.

Susu sapi dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak-anak yang paling

sering dan paling awal dijumpai dalam kehidupan. Alergi susu sapi merupakan suatu

penyakit berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat dari susu sapi atau

makanan yang mengandung susu sapi

Alergi terhadap protein susu sapi / Cows milk protein allergy (CMPA) terjadi pada

2-6% dari anak-anak, dengan prevalensi tertinggi pada usia tahun pertama. Sekitar 50% anak

telah ditunjukkan sembuh dari CMPA pada usia tahun pertama, atau 80-90% dalam tahun

kelimanya. Alergi pada susu sapi 85% akan menghilang atau menjadi toleran sebelum usia 3

tahun. Penanganan alergi terhadap susu sapi adalah menghindari susu sapi dan makanan yang

mengandung susu sapi, dengan memberikan susu kedelai sampai terjadi toleransi terhadap

susu sapi. Perbedaan kontras antara penyakit alergi terhadap susu sapi dan makanan lain pada

bayi adalah bahwa dapat terjadi toleransi secara spontan pada anak usia dini

Alergi protein susu sapi dapat berkembang pada anak-anak yang diberi ASI ataupada anak-anak yang diberi susu formula. Namun, anak-anak yang diberi ASI biasanya

memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk menjadi alergi terhadap makanan lainnya.

Biasanya, anak yang diberi ASI dapat mengalami alergi terhadap susu sapi jika bayi tersebut

bereaksi terhadap kadar protein susu sapi yang sedikit yang didapat dari diet ibu saat

menyusui. Pada kasus lainnya, bayi-bayi tertentu dapat tersensitisasi terhadap protein susu

sapi pada ASI ibunya, namun tidak mengalami reaksi alergi sampai mereka diberikan secara

langsung susu sapi.

Definisicows milk allergy

Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan

sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme

sistem imun. Mekanisme reaksi terhadap susu yang dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas

tipe I dan hipersensitivitas terhadap makanan yang dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas

tipe III dan IV. Alergi terhadap protein susu sapi atau alergi terhadap susu formula yang

mengadung protein susu sapi merupakan keadaan dimana seseorang memiliki sistem reaksi


20/31

20

kekebalan tubuh yang abnormal terhadap protein yang terdapat pada susu sapi. Sistem

kekebalan tubuh bayi akan melawan protein yang terdapat pada susu sapi sehingga gejala-

gejala reaksi alergipun akan muncul.

Patofisiologi dan Manifestasi Klinis cows milk allergy

Protein susu sapi adalah salah satu dari alergen utama yang terlibat dalam kedua

jenis alergi dan diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen yang tepat. Susu sapi

mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Dalam dadih, dapat diidentifikasi 4 kasein (yaitu,

S1, S2, S3, S4) yang jumlahnya sekitar 80% dari protein susu. 20% protein sisanya, pada

dasarnya adalah protein glubular (misalnya, laktoalbumin, lactoglobulin, bovine serum

albumin), yang terkandung dalam air dadih. Kasein sering dianggap kurang imunogenik

karena strukturnya yang fleksibel, tidak padat. Secara historis, lactoglobulin merupakan

alergen utama dalam intoleransi protein susu sapi. Namun, polisensitisasi beberapa protein

terjadi pada sekitar 75% dari pasien dengan alergi terhadap protein susu sapi.4

Komponen ProteinBerat

Molekul (kD)

Persentase

protein totalAlerginitias

Stabilitas

pada 100oC

- lactoglobulin 18.3 10 +++ ++

Casein 20-30 82 ++ +++

lactalbumin 14.2 4 ++ +

Serum albumin 67 1 + +

Immunoglobulins 160 2 + -

Anak-anak adalah kelompok usia yang paling sering terkena penyakit ini dan harus

diikuti dengan hati-hati karena adanya komplikasi yang parah dari pembatasan diet seperti

keterlambatan pertumbuhan berat badan, kwashiokor, hipokalsemia, dan rakitis. Istilah

intoleransi protein sapi sering digunakan dalam kasus-kasus gejala non spesifik yang

dikaitkan dengan susu, apakah termasuk jenis reaksi imun mediasi IgE atau non-IgE,

mekanisme patologi ini disebabkan oleh reaksi imun terhadap protein susu.

Alergi terhadap makanan (atau dalam hal ini susu sapi) mengacu pada reaksi imun

terhadap protein dalam makanan dan dapat dibagi menjadi 2 jenis mekanisme yaitu reaksi

mediasi IgE dan non-IgE (kebanyakan adalah selular). Reaksi mediasi IgE dapat diketahuimelalui tes diagnostik yang telah disahkan, sedangkan reaksi imun mediasi non IgE yang

Tabel 7. Karakteristik komponen protein pada susu sapi


21/31

21

dapat timbul dalam saluran gastrointestinal belum diketahui dan dijelaskan dengan baik dan

lebih sulit untuk dikenali. Beberapa reaksi dapat juga melibatkan kedua jenis mekanisme

tersebut atau berevolusi sekunder menuju alergi mediasi IgE.

Alergi Susu Mediasi IgE

A. Patofisiologi

Alergi susu mediasi IgE terjadi ketika organisme gagal untuk mendapatkan daya

tahan (toleransi) terhadap alergen makanan. Alergen makanan utama pada anak-anak

ialah panas, asam, dan protease yang stabil, glikoprotein yang water soluble dengan

ukuran 10-70 kd. Contohnya yaitu protein dalam susu (kasein), kacang (vicilin), dan

telur (ovumucoid) dan protein transfer lemak yang tidak spesifik yang ditemukan pada

buah apel (Mald 3).

Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana terdapat

banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan asam) dan proteksi

imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi pH lambung dapat membuat

alergi. Serupa seperti pada bayi dimana pelindung-pelindung usus (aktivitas enzim dan

produksi IgA) masih belum matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan

pada masa bayi.

Antigen presenting cells (APC), khususnya sel epitel usus dan sel dendritik, dan sel

T memiliki peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi IL-10 dan IL-4. Bakteri

komensal usus juga mempengaruhi respon imun mukosa. Daya tahan dibentuk dalam 24

jam pertama setelah lahir dan memproduksi molekul imunomudulator yang memiliki

efek bermanfaat dalam pembentukan imun respon.

Alergi yang dimediasi IgE dimulai dari sensitisasi. Alergen dicerna, diinternalisasi

dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi dengan limfosit T dan

menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel sekretori antibodi. Setelah

dibentuk dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat, melalui bagian Fc, ke reseptor sel

mast yang memiliki afinitas yang tinggi, meninggalkan reseptor spesifik alergen mereka

yang ada untuk berinteraksi dengan alergen di masa depan suatu saat nanti.

Proses alergi yang dibentuk tanpa dimediasi oleh IgE kurang begitu dimengerti

namun fase pengenalan antigen awal kemungkinan adalah sama, dan merangsang reaksi

inflamasi utama melalui mediasi sel T dan eosinofil, meliputi aktivasi sitokin-sitokin

yang berbeda seperti IL-5.

Hubungan yang terbentuk dari sejumlah sel mast/antibodi IgE yang berikatan

dengan basophil yang cukup oleh alergen merangsang proses intra-seluler, hal ini


22/31

22

menyebabkan degranulasi sel, dengan pelepasan histamin dan mediator peradangan

lainnya.

B. Manifestasi klinis

Alergi susu sapi ditandai oleh berbagai variasi manifestasi klinis yang terjadi

setelah meminum susu. Manifestasi paling berbahaya dari reaksi mediasi IgE akibat

alergi susu ialah anafilaksis. Setelah degranulasi sel mast, pelepasan mediator inflamasi

mempengaruhi berbagai sistem organ. Gejala yang dapat timbul ialah pruritus, urtikaria,

angio-edema, muntah, diare, nyeri perut, sulit bernapas, sesak, hipotensi, pingsan, dan

syok. Gejala pada kulit merupakan gejala paling sering, meskipun, sampai 20% reaksi

anafilaksis dapat muncul tanpa adanya manifestasi pada kulit khususnya pada anak-anak.

Onset munculnya gejala dari reaksi anafilaksis yang diinduksi makanan bervariasi namun

mayoritas reaksi muncul dalam hitungan detik sampai 1 jam pertama setelah terpapar.

Diantara gejala-gejala akibat alergi makanan, seringkali terdapat dermatitis atopi.

Memang, telah diketahui bahwa 30% anak-anak yang menderita dermatitis atopi yang

sedang sampai berat memiliki hubungan dengan alergi makanan yang memperparah

eksema. Makanan yang berpengaruh ialah susu sapi, dengan ditemukannya IgE spesifik

pada kebanyakan pasien.

Reaksi cepat Reaksi Lambat

Anafilaksis

Urtikaria akut

Sesak

Batuk kering

Asma akut

Akut angioedema

Rhinitis

Muntah

Edema laryngeal

Dermatitis atopi

Diare kronis, diare berdarah, anemia defisiensi besi,

konstipasi, muntah kronis, kolik

Terganggunya pertumbuhan

Enteropati dengan kehilangan protein dengan

hipoalbuminemia

sindrom enterokolitis

Esofagogastroenteropati eosinofilik yang diketahui dari

biopsi

Diagnosis cows milk allergy

Proses diagnosis alergi susu sapi pada dasarnya adalah sama dengan proses diagnosa

alergi makanan. Seperti penyakit pada umumnya, proses diagnosa dimulai dari penelusuran

dan evaluasi riwayat penyakit, dilanjutkan dengan pemeriksaan klinis . Hal yang khusus

Tabel 8. Onset reaksi cepat dan lambat alergi susu sapi pada anak-anak


23/31

23

dilakukan dalam investigasi alergi makanan adalah pembuatan catatan harian diet, uji

eliminasi dan provokasi, uji kulit, dan pemeriksaan kadar IgE.

Dalam anamnesis, perhatian difokuskan pada reaksi alergi yang terjadi, dan kaitannya

dengan makanan yang dimakannya. Setelah berbagai bahan makanan yang dicurigai menjadi

penyebab alergi diperoleh, diagnosa dikonfirmasi dengan pemeriksaan berupa uji eliminasi

dan uji provokasi.

Prinsip uji eliminasi adalah menghindarkan bahan makanan yang menjadi tersangka,

dalam hal ini adalah protein susu sapi, selama 2 minggu. Dalam kurun waktu ini diobservasi

apakah gejala alergi yang ada berkurang atau tidak. Bila gejala berkurang, dapat dilanjutkan

uji provokasi untuk mengkonfirmasinya lagi, yaitu dengan pemberian kembali bahan

makanan tersebut, dan dicatat reaksi yang terjadi. Jika makanan tersangka memang penyebab

alergi, maka gejala akan berkurang saat makanan dieliminasi dan muncul kembali lagi saat

diprovokasi.

Di samping penggunaan cara tersebut, cara pemeriksaan yang dapat dipakai juga

adalah dengan pemeriksaan kadar IgE dan uji kulit. Kadar IgE yang meninggi dalam darah

dapat dipergunakan sebagai petunjuk status alergi pada pasien, dan memang kadar IgE ini

seringkali didapatkan meninggi pada penderita alergi susu sapi.

Uji kulit yang dilakukan, disebut skin prick tests. Namun demikian perlu diketahui

bahwa uji kulit ini memiliki nilai prediktif positif yang rendah, karena tingginya hasil positif

palsu. Interpretasi ini perlu diperhatikan, sebab bila tatalaksana dilakukan berdasarkan hasil

positif ini, maka dapat saja terjadi penghindaran makanan yang sesungguhnya tidak perlu

dilakukan. Di sisi lain, tes ini juga memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi, dengan

demikian bila didapatkan hasil yang negatif maka diagnosa alergi makanan dapat dianggap

kecil kemungkinannya.

Walau demikian dalam praktek klinisnya sehari-hari, diagnosa lebih sering ditegakkan

berdasarkan gejala dan respons klinis dari uji eliminasi dan provokasi. Pemeriksaan secara

laboratoris hanya bersifat pelengkap. Sedangkan penggunaan uji kulit pada anak, selain

karena masalah akurasinya yang kurang, perlu juga dipertimbangkan faktor ketidaknyamanan

yang akan timbul, mengingat penderita umumnya berusia di bawah 2-3 tahun. Walaupun

tampaknya mudah, pada beberapa keadaan diagnosis dapat menjadi sulit dan

membingungkan. Hal ini terjadi misalnya karena adanya reaktivasi dari makanan lain.

Untuk kecurigaan allergi pada susu, biasanya tidak dilakukan pemeriksaan

histopatologi melainkan prick skin test atau radioallergosorbent test untuk reaksi allergi yang


24/31

24

IgE-mediated. Gambaran histopatologi untuk reaksi allergi terhadap makanan adalah sebagai

berikut:

Hipersensitivitas campur (IgE and non-IgE mediated): akan didapatkan infiltrateosinofil pada tunika mukosa, tunika muskularis, atau tunika serosa. Infiltrasi

eosinofil pada tunika muskularis akan menyebabkan penebalan dari dinding usus

sehingga timbul gejala-gejala obstruksi seperti nyeri perut dan muntah. Infiltrasi

eosinofil pada tunika serosa dapat menyebabkan asites.

Hipersensitivitas cell-mediated: Biopsi usus halus menunjukan villi usus yanggepeng/ memendek, edema, serta terdapat serbukan sel-sel radang.9

Pemeriksaan Penunjang cows milk allergySelain dari manifestasi klinis yang ada, untuk mendiagnosis adanya alergi susu sapi

pada anak dapat dilakukan beberapa tes penunjang atau tes diagnostik. Berikut ini adalah tes

untuk menilai alergi terhadap susu sapi, yaitu:

Skin Prick Test (SPT)SPT merupakan tes yang cepat dan tidak mahal untuk mendeteksi sensitisasi mediasi

kelainan IgE dan dapat dikerjakan pada bayi dengan baik. Nilai prediksi negatif adalah baik

(>95%) dan dipastikan dengan tidak adanya reaksi mediasi IgE. Meskipun, hasil respon yang

positif tidak pasti menunjukan bahwa makanan merupakan penyebabnya (kurang spesifik),

dan hanya menunjukan sensitivitas terhadap makanan (atopi, pada keadaan tidak adanya

gejala alergi).

SPT kurang begitu berguna pada kelainan alergi usus yang sensitif terhadap makanan

daripada alergi yang dimediasi oleh IgE. Pada alergi mediasi non IgE, seperti Food protein-

induced enterocolitis atau colitis akibat susu menghasilkan hasil tes yang negatif. Meskipun

begitu, SPT berguna dalam mengeluarkan diagnosis banding alergi mediasi IgE , dimana

SPT dapat membantu mengetahui penyebab dari alergennya.

Dosis Antibodi Serum IgEPemeriksaan kuantitif dari antibodi IgE spesifik terhadap makanan sering menjadi

langkah yang berikutnya. Alergen yang diduga diikat ke matriks padat dan dipaparkan ke

serum pasien. Antibodi IgE spesifik untuk alergen mengikat ke matriks protein dan dideteksi

menggunakan antibodi spesifik sekunder pada bagian Fc dari IgE manusia. Hampir sama


25/31

25

denganskin test, sensitisasi dapat muncul tanpa reaksi klinis, dan tes tidak dapat digunakan

untuk mendiagnosis alergi makanan tanpa adanya riwayat klinis alergi makanan. Meskipun

begitu, meningkatnya konsentrasi dari spesifik IgE akibat makanan berhubungan dengan

meningkatnya kemungkinan reaksi klinis.

Meskipun memiliki sensitivitas yang baik, pada sebagian kecil pasien dengan reaksi

gejala klinis alergi yang sesuai namun serum IgE spesifik akibat makanan tidak dapat

dideteksi.

Untuk kecurigaan allergi pada susu, biasanya tidak dilakukan pemeriksaan

histopatologi. Namun, dari sumber yang kami peroleh gambaran histopatologi untuk reaksi

allergi terhadap makanan adalah sebagai berikut :

Hipersensitivitas campur (IgE and non-IgE mediated): akan didapatkan infiltrateosinofil pada tunika mukosa, tunika muskularis, atau tunika serosa. Infiltrasi

eosinofil pada tunika muskularis akan menyebabkan penebalan dari dinding usus

sehingga timbul gejala-gejala obstruksi seperti nyeri perut dan muntah. Infiltrasi

eosinofil pada tunika serosa dapat menyebabkan asites.

Hipersensitivitas cell-mediated: Biopsi usus halus menunjukan villi usus yanggepeng/ memendek, edema, serta terdapat serbukan sel-sel radang.

Penatalaksanaan cows milk allergy

RehidrasiPenatalaksanaan yang pertama yang diberikan kepada bayi dengan alergi susu sapi

yang disertai dengan muntah dan diare adalah rehidrasi. Hal ini dilakukan untuk menghindari

terjadinya dehidrasi , dimana merupakan masalah utama pada bayi dengan diare dan muntah.

Rehidrasi dilakukan dengan memperhatikan derajat dehidrasi. Untuk dehidrasi ringan ,

rehidrasi dapat diberikan secara oral dengan oralit ( air rumah tangga ), air mateng dll.

Sedangkan untuk dehidrasi derajat sedang dan berar , rehidrasi dapat dilakukan secara

intravena dan biasanya terjadi keabnormalan pada keadaan umum, jadi selain rehidrasi ,harus

juga tilakukan tindakan untuk memperbaiki keadaan umum. Khusus untuk kasus ini ,

dehidrasi berada pada derajat ringan, jadi cukup diberikan oralit sampai mendapatkan hasil

laboratorium yang lebih lengkap sehingga dapat melakukan penatalaksanaan sesuai causa

atau penyebab.


26/31

26

Diet EliminasiPenatalaksanaan utama alergi makanan (dalam hal ini susu sapi) adalah diet eliminasi.

Pasien dan keluarganya harus diajarkan untuk selalu membaca label makanan yang

mengandung susu atau produknya (mentega, kasein, lactalbumin, lactoglobulin atau laktosa).

Pada bayi dan anak, diet eliminasi harus dipertimbangkan dengan hati-hati dan

memerlukan tindak lanjut medis yang terus-menerus, karena diet eliminasi secara serius dapat

mengganggu kualitas hidup dan membuat efek samping yang parah. Ketika alergi susu sapi

didiagnosis pada bayi, dokter harus merekomendasikan kepada orangtua penggunaan

makanan pengganti susu berdasarkan extensively hydrolysed susu sapi dan harus

mengobservasi pasien untuk menentukan waktu yang paling tepat untuk diberikan kembali

susu sapi tersebut.9

Extensively hydrolysed formulas merupakan campuran peptida dan asam amino yang

diproduksi dari kasein susu sapi atau air dadih dan dapat ditoleransi pada 95% anak yang

alergi terhadap susu. Jika gejalanya tetap persisten, maka dapat digunakan formula asam

amino, khususnya pada anak dengan alergi beberapa makanan dan gangguan pertumbuhan.

Dibandingkan dengan eHF, Soy formula (SF) atau susu kedelai merangsang reaksi yang lebih

sering pada anak-anak yang mengalami alergi protein susu sapi berusia kurang dari 6 bulan.

Soy formula dapat menginduksi terjadinya gejela-gejala gastrointestinal. Susu kedelai, tidak

sesuai dengan kebutuhan gizi anak-anak secara sempurna. Selain itu, meskipun tidak adanya

protein homolog dan reaksi silang alergi, sekitar 10% dari reaksi mediasi IgE dan 60% dari

anak-anak reaksi mediasi non IgE juga alergi terhadap kedelai.

Penatalaksanaan Alergi Susu Sapi di Bawah 1 tahun

Ketika alergi pada susu sapi diketahui, bayi harus diberikan diet bebas protein susu

sapi selama 2-4 minggu. 4 minggu dimaksudkan untuk gejala gastrointestinal kronis.Jika gejalanya membaik pada diet yang ketat, pemberian tantangan makanan sasu sapi

merupakan tindakan diagnostic wajib untuk menentukan diagnosis. Jika tes pemberian

tantangan makanan positif, anak harus mengikuti diet eliminasi dan mengulangi tes

pemberian tantangan makanan setelah 6 bulan dan pada beberapa kasus dilulang 9-12 bulan

kemudian. Jika tes pemberian tantangan makanan negatif, diet yang bebas sudah dilakukan.

Air susu ibu


27/31

27

ASI adalah pilihan terbaik untuk bayi dengan alergi protein susu sapi. Dan

diperberat usia bayi pada kasus ini dengan usia 2 bulan yang harus mendapat ekslusif ASI.

Pemberian ASI secara klinis telah terbukti mencegah kejadian alergi di kemudian hari.Hal

ini terbukti bahwa protein ASI ternyata lebih mudah diserap daripada protein susu sapi.

Kemampuan bayi menyerap protein ASI terbukti 2 kali lebih banyak daripada kemampuan

menyerap protein susu sapi. Hal ini terjadi karena di dalam ASI terdapat enzim yang

membantu penyerapan protein ASI , yaitu enzim alanin amino transferase, aspartat amino

transferase dan protease. Meskipun dapat mencegah alergi, tetapi diet yang dikonsumsi ibu

juga bisa menimbulkan alergi pada bayi. Sehingga sebaiknya ibu juga melakukan eliminasi

diet tertentu yang dapat menyebabkan alergi pada bayi. Ibu harus menghindari protein

sususapi dan berbagai makanan yang mengandung protein susu sapi. Untuk kasus ini,

walaupun si ibu dalam keadaan batuk pilek dan demam , sebaiknya ibu memperbaiki

kesehatannya dan jika perlu menkonsumsi suplement vitamin dan istirahat dengan cukup,

sehingga dapat memberikan ASI kepada bayinya , karena usia bayipun masih dalm usia ASI

EKSLUSIF.

Pencegahan cows milk allergy

Pencegahan alergi dilakukan sedini mungkin. Hal ini dapat dilakukan sebelum anak

tersensitisasi protein susu sapi, yaitu pada masa intrauterin. Pencegahan dapat dilakukan

dengan mengkonsumsi susu sapi yang hipoalergi yaitu susu sapi partially hydrolyzed untuk

merangsang pembentukan terjadinya toleransi di masa yang akan datang. Ketika reaksi alergi

tetap terjadi setelah pemberian susu yang hipoalergi, maka pemberian susu harus digantikan

oleh susu lain seperti susu kedelai.

Pada bayi, berdasarkan rekomendasi Eropa dan Amerika sebenarnya bergantung pada

pemberian ASI eksklusif selama 4-6 bulan, diikuti dengan penundaan pengenalan makanan

padat pada anak dengan risiko atopik (seperti atopik orang tua atau saudara kandung, atau

anak-anak dengan dermatitis atopik). Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa bayi yang

terkena alergi makanan (dalam hal ini susu sapi) pada awal kehidupan bayi melalui rute oral

cenderung kurang akan memiliki alergi terhadap makanan dari bayi tanpa eksposur tersebut.

Alergi susu sapi seringkali terdapat pada anak yang memiliki alergi makanan lainhya pada

usia yang lebih tua. Pencegahan dan pengobatan yang baik adalah penting dalam mencegah

alergi terhadap makanan di masa yang akan datang. Secara umum terdapat 3 (tiga) fase

pencegahan terhadap alergi susu, yaitu:


28/31

28

Pencegahan PrimerYang dilakukan sebelum tersensitisasi. Dilakukan sejak prenatal pada janin dengan

keluarga yang memiliki bakat dermatitis atopi. Menghindari dengan cara memberikan

susu sapi yang hipoalergi, seperti susu sapi partially hydrolyzed, dengan tujuan untuk

merangsang toleransi dari alergi susu sapi pada masa yang akan datang, disebabkan

masih mengandung sedikit partikel dari susu sapi, sebagai contoh dengan merangsang

IgG blocking agent. Tindakan pencegahan ini juga dilakukan pada makanan alergi

makanan lainnya, dan juga menghindari merokok.

Pencegahan SekunderDilakukan setelah sensitisasi tetapi manifestasi penyakit alergi tidak muncul. Kondisi

sensitisasi ditentukan oleh pemeriksaan IgE spesifik dalam serum atau darah tali

pusat, atau dengan uji kulit. Saat tindakan yang optimal adalah usia 0-3 tahun.

Penghindaran dilakukan dengan cara mengganti susu sapi menjadi susu sapi non

alergenik, seperti susu sapi yang dihidrolisis sempurna atau pengganti susu sapi

seperti susu kedelai yang tidak membuat terjadinya sensitisasi terjadinya manifestasi

penyakit alergi. ASI eksklusif tampaknya juga dapat mengurangi risiko alergi.

Pencegahan TertierDilakukan pada anak-anak yang telah mengalami manifestasi sensitisasi dan

menunjukkan penyakit alergi awal seperti dermatitis atopik atau rinitis, tetapi belum

menunjukkan gejala alergi yang lebih berat seperti asma. Saat tindakan yang optimal

adalah pada usia 6 bulan sampai 4 tahun.

Penghindaran juga dilakukan dengan memberikan susu sapi hidrolisat sempurna atau

pengganti susu sapi. Penyediaan obat preventif seperti setirizin, imunoterapi,

imunomodulator tidak direkomendasikan karena belum terbukti secara klinis bermanfaat.

Prognosis cows milk allergy

Antigenitas dan alergenitas protein susu sapi ini diketahui berkaitan dengan umur 8

dan alergi yang terjadi kebanyakan berkurang atau menghilang di usia 2-3 tahun. Bahkan ada

pula yang menyatakan alergi susu sapi hanya terjadi pada tahun pertama kehidupan.

Berdasarkan inilah pada usia tersebut dapat dicoba diberikan lagi susu sapi sedikit-sedikit dan

dilihat apakah alergi susu sapi masih ada atau tidak.


29/31

29

Bayi dengan alergi susu sapi memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami alergi

terhadap bahan makanan lain. Mereka juga memiliki risiko yang lebih besar untuk

mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia selanjutnya. Untuk itu, bagi anak yang

mengalami alergi susu sapi, dianjurkan untuk menghindari makanan yang juga memiliki sifat

alergenitas tinggi, seperti kacang, ikan, atau makanan laut, sampai usia 3 tahun.4 Walaupun

demikian anak yang memiliki alergi susu sapi tak selalu alergi terhadap daging sapi atau bulu

sapi, bahkan penelitian yang telah dilakukan hanya mendapatkan angka kurang dari 10% dari

penderita alergi susu sapi yang mengalami reaksi terhadap daging sapi. Di samping itu,

proses pemanasan maupun pengolahan juga akan semakin menurunkan sifat alergenitas

daging sapi ; karenanya daging sapi yang dimasak secara baik sangat jarang menimbulkan

masalah pada penderita protein susu sapi.

Dalam kaitannya dengan sifat alergi yang dimilikinya, berbagai penelitian telah

memperlihatkan pola hubungan berkesinambungan proses sensitisasi alergen dengan

perkembangan dan perjalanan alergi yang dikenal dengan nama allergic march, yaitu

perjalanan alamiah penyakit alergi. Secara klinis, allergic march terlihat berawal sebagai

alergi pada saluran cerna (umumnya berupa diare karena alergi susu sapi) yang akan

berkembang menjadi alergi pada lapisan kulit (dermatitis atopi) dan kemudian alergi pada

saluran napas (asma bronkial, rinitis alergi).

Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan

sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme

sistem imun, yang disebabkan oleh kandungan protein di dalam susu sapi. Alergi susu sapi

seringkali diduga terjadi pada pasien, disertai banyak gejala klnis. Sindrom klinis yang terjadi

sebagai akibat alergi pada susu dapat bermacam-macam, meskipun demikian dapat diketahui

dengan baik. Penatalaksanaan alergi dapat dilakukan kepada bayi maupun juga kepada ibu

yang memberikan ASI-nya. Dan pencegahan saat ini sudah dapat dilakukan semenjak masih

dalam kandungan.


30/31

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiryati AAM,Aryati IKN,Sudaryat S.Sakit perut akut pada anak. In:SuraatmajaS;editor.Gastroenterologi Anak. Jakarta:Sagung Seto;2010. p.189.

2. Walker-Smith J,Hamilton JR,Walker WA. Practical paediatric gastroenterology. London:Butterworths; 1983. p.21-4.

3. Huether SE. Pain, temperature regulation, sleep, and sensory function. In: McCance KL,Huether SE, Brashers VL, Rote NS; editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for

Disease in Adults and Children. 6th

ed. Missouri: Mosby Elsevier; 2010. p.482-486; 495.

4. Huether SE. Alterations of digestive function. In: McCance KL, Huether SE, BrashersVL, Rote NS; editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and

Children. 6th ed. Missouri: Mosby Elsevier; 2010. p.1455-1456.

5. Hassan R, Alatas H, Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali MV, et al. Ilmukesehatan anak. Jakarta : Infomedika. p.296

6. Unknown. 2010. Lactose intolerance. Mayo Foundation for Medical Education andResearch. [Online]. Accesed 6

th

January 2011. Available from world Wide Web :

7. Unknown. 2010. Lactose intolerance. Medlineplus. [Online]. Accesed 6th January 2011.Available from world Wide Web :

8. Sood MR. Disorders of Malabsorption. In: Kleigman RM, Behrman RE, Jenson HB,Stanton BF; editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2007. p.1589, 1598.

9. Tjokronegoro A,Utama H,Gunardi H. Gastroenterologi anak praktis. In:Suharyono,Boediarso A,Halimun EM,editors. 4th ed. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2003.

p.202.

10.Hyams JS. Food allergy (food hypersensitivity). In: Kleigman RM, Behrman RE, JensonHB, Stanton BF; editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2007. p.1585-1587.
http://www.mayoclinic.com/health/lactose-intolerance/DS00530http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lactoseintolerance.htmlhttp://www.mayoclinic.com/health/lactose-intolerance/DS00530


31/31

laporan kasus iv nyeri perut anak

Documents