NYERI PERUT PADA ANAK

NYERI ABDOMEN PADA ANAKOleh : Andrianto AlamsyahPembimbingdr. Endang Poerwati, Sp.A

1STATUS PASIEN

I.IDENTIFIKASI PASIENNama: An. NUsia: 5 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jalan Raya Lenteng Agung No. 44Agama: IslamTanggal Masuk: Rabu, 9 Mei 2012Ruangan: MawarAYAHNama: Tn. TUmur: 29 TahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAIBUNama: Ny. RUmur: 27 TahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMA

2AnamnesaAnamnesa dilakukan pada tanggal 12 july 2012.Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari SMRS, serta nyeri pada perut bawah. Keluhan Tambahan: Pasien merasa sakit jika BAK dan menjadi sering BAK.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar orang tua pasien ke RSUD Pasar Rebo pada tanggal 11 july 2012 dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak terlalu tinggi yang dirasakan sepanjang hari siang maupun malam, demam timbul secara perlahan-lahan, demam turun saat diberikan obat (paracetamol) tetepi panas timbul kembali beberapa jam kemudian. menggigil (-), Kejang (-), Mengigau (-), mencret (-), muntah (-), mual(-), Batuk (-), Pilek (-), Sakit bila menelan (-), Sesak (-), kesadaran baik.

3Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah perut yaitu dibawah pusar, nyeri menetap, waktu timbulnya nyeri tak terduga, perut sakit saat berjalan (+). Pasien juga mengeluhkan menjadi sering berkemih serta sakit dan timbul rasa panas saat berkemih. Jumlah BAK sedikit, dan kencing berwarna kuning keruh (teh). Ibu pasien mengatakan 2 minggu yang lalu pasien mengalami sakit pada pinggang yang dirasakan selama 5 hari kemudian sakit dibagian pinggang menghilang. Dan pasien menjadi sering mengompol, sebelumya Pasien sudah tidak mengompol, riwayat trauma (-). Nafsu makan berkurang, Minum baik, BAB lancar. Pasien belum berobat ke kelinik atau ke dokter untuk mengobati penyakitnya, tetapi hanya membeli obat penurun panas di apotek.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.Riwayat KehamilanIbu G1P0A0, kontrol kehamilan rutin. Ibu mengalami tekanan darah tinggi selama kehamilan. Riwayat muntah - muntah diawal kehamilan. Perdarahan, trauma, bengkak anggota gerak, dan sakit selama kehamilan disangkal.

Riwayat Persalinan Pada persalinan, ibu mengalami persalinan normal pervaginam dengan usia kehamilan 38 minggu. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3200 gram, panjang 47 cm, menangis kuat, gerak aktif dan tidak mengalami sesak serta kebiruan setelah lahir.

4Riwayat imunisasi Riwayat imunisasi menurut pengakuan ibu pasien lengkap. Pasien di imunisasi BCG pada usia 2 bulan, imunisasi DPT diberikan pada usia 2, 4, 6 bulan lalu dilakukan booster pada usia 18 bulan, imunisasi polio dilakukan pada usia 0, 2, 4, 6, bulan imunisasi hepatitis B diberikan pada usia 0,1,6 bulan. Terakhir adalah campak pada usia 9 bulan dan 5 tahun.Riwayat nutrisiSang anak diberikan ASI eksklusif pada usia 0-4 bulan. Usia 6-10 bulan diberikan ASI ditambah bubur susu serta buah-buahan 2x. pada usia 10 12 anak diberikan ASI ditambah PASI , nasi tim serta buah-buahan. Usia 1 tahun sampai sekarang anak diberikan makanan menu keluarga.Riwayat perkembanganPerkembangan (sejak lahir sampai sekarang) ibu tidak ingat jelas, ibu mengatakan mulai bisa tengkurap pada usia 4 bulan, mulai duduk pada usia 6 bulan, merangkak pada usia 7 bulan, berdiri pada usia 1 tahun, berjalan pada usia 1.5 tahun berbicara pada usia 15 bulan.

Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan Pendapatan keluarga tidak teratur Rp. 1.500.000,- setiap bulan, digunakan untuk menghidupi keluarga yang terdiri ayah, ibu dan 1 anak. Pasien tinggal bersama orangtuanya, rumah ukuran 6x9 m2. Kamar tidur 1, ruang tamu, dapur. Dinding dari tembok, lantai semen dan atap asbes. Ventilasi dan pencahaan cukup. Kamar mandi di belakang rumah, sumber air minum dari sumur di belakang rumah.Kesimpulan : kesan sosial ekonomi kurang dan lingkungan cukup

5PEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis Suhu: 38,30CRespirasi: 24 x / menitNadi : 112 x/menitTekanan Darah: 110/70 mmHgBerat badan: 15 kgTinggi badan: 105 cm

Status gizi pada pasien ini dilihat dari berat badan 15 kg dan tinggi badan 105 cm, badan terlihat kurus, tidak tampak edema. Berdasarkan kurva CDC BB/U: 15 / 18,5 x 100% = 81 %, TB/U : 105 / 108 x 100% = 97 %, BB/TB: 15/18 x 100% = 84 %. Kesimpulan status gizi pasien ini adalah gizi kurang.

6PEMERIKSAAN FISIKKulit: Kulit pasien berwarna sawo matang, memiliki turgor kulit baik, tidak tampak ikterus, dan tidak ada petechiae.Kepala: Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabutMata: Conjunctiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Mata bentuk normal, palpebra superior dan inferior tidak cekung, kornea jernih, pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya(+)THT: hiperemis (-), deviasi (-), nyeri tekan (-) Leher: KGB tidak teraba, Takea deviasai (-)Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, krepitasi (-), fraktur (-), massa (-)Pada perkusi terdengar sonor pada kedua lapang paru.Cor: Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis. Pada palpasi teraba pulsasi ictus cordis. Pada perkusi terdengar redup, Sedangkan pada auskultasi bunyi jantung I - II reguler. Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)Abdomen: Inspeksi simetris datar.palpasi teraba Supel, nyeri tekan pada kuadran Suprapubik (+), Undulasi (-). Perkusi timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-). Auskultasi terdengar bising usus (+) dalam frekuensi normal.nyeri Ketuk CVA (-)Ekstrimitas : Akral hangat, Edema (-) di keempat ekstrimitas

7PEMERIKSAAN LABORATORIUMPada tanggal 11 July 2012HematologiHb: 12 g/dL Hematokrit: 35 % Leukosit: 6.730 uLTrombosit: 237.000 uL

Serologi (Widal)S Typi O: (+) 1/160S Typi H: (+) 1/320S Typi AH: (+) 1/80

8Pemeriksaan 11 july 201213 july 2012Nilai normalUrinalisaWarna TehKuningKuningKejernihan KeruhJernihJernihpH 6,57,04,8-7,4BJ 1,0051,0101,015 1,025Glukosa ---Bilirubin +/ Positif 2--Keton + Positif 2--Darah ---Protein + Positif 2--Urobilinogen ---Nitrit + Positif--Leukosit + Positif--Sedimen urinLeukosit 5-61-2/LPBEritrosit 1-21-2/LPBSilinder --Sel epitel ++Kristal --Bakteri ++Lain-lain --9Pada tanggal 13 July 2012HematologiLED: 16 ( Dewasa < 20, Anak < 10 ) Immunologi / Serologi 1ASTO: (-)CRP Kuantitatif: 32 mg/dl( < 6 )Kimia DarahFungsi HatiAlbumin: 3,2 g/dl(3,0 5,2)Globulin: 3,2 g/dl(< 2)Fungsi GinjalUreum: 9,6 mg/dl(< 48)Kreatinin Darah: 0,4 mg/dl(0,35 0,9,3)Pada tanggal 15 July 2012Immunologi / Serologi 1IgG Anti Salmonella: (-) / NegatifIgM Anti Salmonella: (-) / Negatif

HematologiHb: 12 g/dL Hematokrit: 35 % Leukosit: 7.000 uLTrombosit: 344.000 uL

10RESUME Pasien perempuan berusia 5 tahun datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan febris sejak 5 hari SMRS. Febris dirasakan sepanjang hari. Nyeri abdomen dirasakan di Suprapubik, nyeri menetap, waktu timbulnya nyeri tak terduga, sakit saat berjalan (+). Ibu pasien mengatakan 3 minggu sebelumnya pasien mengalami nyeri pada pinggang selama 5 hari dan enuresis (+), Keluhan berkurang setelah meminum obat (paracetamol). Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dan compos mentis, tanda vital pasien seperti tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 112 x/menit, nadi teratur, dan isi cukup, suhu 38,3 0C, dan pernapasan 24 x / menit. Pada pemeriksaan thorax dan jantung tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan nyeri tekan pada kuadran bawah (suprapubik). Pada pemeriksaan genitalia eksterna dan ekstremitas tidak tampak tanda-tanda radang. Pada pemeriksaan urin lengkap tanggal 11 july 2012 didapatkan warna teh, keruh, PH 6,5 berat jenis 1,050, nitrit (+). Protein (+2), glaukosa (-), keton (+2), bilirubin (+2), urobilinogen (-). Pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan leukosit (+5-6), eritrosit (+1-2), epitel (+), epitel (+), Bakteri (+), tidak ada Kristal dan silinder. Pada tanggal 15 DBN

11DIAGNOSIS KERJADiagnose kerja pada pasien ini adalah Nyeri Abdomen ec. Infeksi saluran kemih, DIAGNOSIS BANDINGDemam Typhoid

12RENCANA PENGELOLAANRencana PemeriksaanRencana usulan pemeriksaan lanjutan adalah dilakukan biakan urinRencana terapiSegera buat kultur urin dan darahBed restTerapi yang diberikan adalah IVFD 3B 15 tpm makro, Ceftriaxon 2 x 1 gr iv, metamizol 3 x 300 mg iv. Curvit Syr 2 x 1 cth

PROGNOSISPrognosis quo ad Vitam adalah ad bonam, Prognosis quo ad Fungtionam adalah ad bonam, Dan Prognosis quo ad Sanationam adalah ad bonam.

13Tinjauan PustakaNyeri AbdomentDefinisiNyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan regio inguinalis. Akut Abdomen didefinisikan sebagai serangan nyeri perut berat dan persisten, yang terjadi tiba-tiba serta membutuhkan tindakan bedah untuk mengatasi penyebabnya. Sakit perut berulang didefinisikan sebagai serangan sakit perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari.EpidemiologiSakit perut berulang biasanya terjadi pada anak usia 5 14 tahun, dengan frekuensi tertinggi pada usia 5-10 tahun. Sakit perut terjadi pada 10 12% anak laki-laki usia 5 10 tahun dan menurun setelah usia itu. Anak perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki ( 5:3). Sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun dan di atas 15 tahun.

14

15

16Intra-abdominalSaluran cerna Di luar saluran cernaEkstraabdominalLain-lainMalrotasi Hati,limpa,pankreasDuplikasi Pankreatitis kronikGastritis KolelitiasisHernia inguinal HepatitisVolvulus Splenomegali masifUlkus peptikKolitis ulserasi Saluran kemih dan kandunganMalabsorbsi PielonefritisLaktosa HidronefrosisRefluks GI Batu ginjal PIDH.pylori DismenoreApendisitis Kista ovariumKronik EndometriosisDivertikulum Kehamilan ektopikMekelTuberkulosisAbdomenPeritonitisKonstipasiKronisBezoarAskariasisHematologiLeukimiaLimfomaSickle cell anemiaThalasemiaPurpura Henoch SchonleinKeracunan timbalPorfiriaEpilepsi perutMigrainHiperlipidemiaEdema angioneurotik17PatofisiologiReseptor rasa sakit traktus digestivus terletak di sistem saraf otonom di mukosa usus (Serabut saraf C)

Impuls aferen dimulai oleh regangan jaringan yang meradang

Bersama dengan saraf simpatis menuju ganglia pre dan para vertebral

Masuk ke akar dorsal ganglia

Dalam bentuk impuls aferen melewati medula spinalis di tr.spinotalamikus lateralMencapai medula spinalis segmen thorakal 6,7,8 (nyeri dirasa di epigastrium)

Impuls nyeri meluas dari ligamentum treitz sampai flexura hepatika di segmen thorakal 11,12 serta segmen lumbal I (nyeri dirasa di suprapubik, menjalar ke labium/skrotum)

Impuls nyeri meluas ke serabut aferen somatis radiks spinalis segmentalis (nyeri dirasa di peritoneum)18Kriteria Diagnosis

19

20Pemeriksaan penunjang

Darah tepi lengkapLaju endap darahBiokimia darahUrinalisiBiakan urin dan TinjaUji feses ubtuk H. pyloriFoto polos abdomenUSG abdomenBarium enemaCt-scan abdomenEEG abdomen

PenatalaksanaanTerapi diberikan sesuai dengan etiologi. Berikut penatalaksanaan nyeri perut pada anak bila dibagi atas jenis serangan yaitu akut dan kronik.

22

23

24Infeksi Saluran Kemih

ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi. Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine, uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal.

ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2 Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.

25PATOGENESISBakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu 4 route infeksi :

Penyebaran Ascending yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat Dari : - buli ke ginjal refluks - urethra ke prostat, buliHematogen Ke : ginjal, prostat, testis

Limfogen Dari usus, cervix ke buli, ginjal

Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

26

Cara Penularan secara endogen (assending)27

28

29

30Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut :Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik. Buli, UrethraPada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang. Ginjal, Ureter

Secara umum gejala klinis ISK berbeda-beda yaitu tergantung dari umurnya:Umur 0 1 bulan : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas / hipotermia tanpa diketahui sebabnyaUmur 1 24 bulan: Panas / hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau / berubah warna, kadang kadang disertai nyeri perut /pinggang.Umur 2 6 tahun : Panas / hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.Umur 6 18 tahun : Nyeri perut / pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polikisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

31Cara PenampunganJumlah koloniKemungkinan infeksiFungsi supra pubikBakteri : Gram Negatif:> 99 %asal ada kumanBakteri: Gram Positif:beberapa ribuKateterisasi kandung kemih> 10 595%10 4 - 105Diperkirakan ISK103 - 104Diragukan, ulangi< 103Tidak ada ISK (kontaminasi)Urin pancar tengahLaki-laki> 10 4Diperkirakan ISKPerempuan3x biakan > 10595%2x biakan > 10590%1x biakan > 10580%5 x 104 - 105Diragukan, ulangi104 -5 x 104 :Klinis simtomatikDiperkirakan ISK, ulangiKlinis asimtomatikTidak ada ISK< 104Tidak ada ISKInterpretasi hasil biakan urin32ObatDosis mg/kgBB/hariFrekuensi/ (umur bayi)(A) ParenteralAmpisilin100tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)Sefotaksim150dibagi setiap 6jam.Gentamisin5tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)Seftriakson75sekali sehariSeftazidim150dibagi setiap 6 jamSefazolin50dibagi setiap 8 jamTobramisin5dibagi setiap 8 jamTicarsilin100 dibagi setiap 6 jam33(B) OralDosis

Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)Amoksisilin20-40 mg/Kg/hariq8hAmpisilin50-100 mg/Kg/hariq6hAmoksisilin-asam klafulanat50 mg/Kg/hariq8hSefaleksin50 mg/Kg/hariq6-8hSefiksim4 mg/kgq12hNitrofurantoin*6-7 mg/kgq6hSulfisoksazole*120-150q6-8hTrimetoprim*6-12 mg/kgq6hSulfametoksazole30-60 mg/kgq6-8h* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginja34JENIS ANTIBIOTIKADOSIS PERHARI-Trimetoprim(TMP) kombinasi dgn Sulfametoksazol(SMX) 2mg TMP, 10mg SMX/kgbb/hari dosis tunggal malam hari, atau 5 mg TMP 25mgSMX/kgbb/hari/malam hari dua kali seminggu -Nitrofurantoin 1-2mg/kgbb/hari dosis tunggal malam hari-Sulfisoksazol 10-20mg/kgbb/hari dibagi tiap 12jam-Asam nalidiksat 30mg/kgbb/hari dibagi tiap 12jamPilihan antibiotik profilaksis pada infeksi saluran kemih35KOMPLIKASIInfeksi saluran kemih dapat membawa dampak jangka panjang terhadap fungsi ginjal yaitu berkembangnya uremia dan terjadinya hipertensi. Infeksi parenkim dan pembentukan scar pada ginjal merupakan komplikasi utama yang dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi ginjal, hipertensi dan gagal ginjal. Pembentukan scar ini terjadi pada 10 hingga 15% anak penderita infeksi saluran kemih. Anak dibawah usia 1 tahun memiliki resiko lebih besar mengalami pembentukan scar dibanding dengan anak yang lebih besar. Ketidaktahuan adanya komplikasi terberat ISK akan mendukung semakin meningkatnya resiko pyelonefritis akut dan diperlukan terapi antibiotika secepatnya. 36DAFTAR PUSTAKAHassan, Rusepna Dr. Ilmu Kesehatan Anak UI Jilid 2. 1985. Infomedika. Jakarta.Latif, Abdul, dkk. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2003. Jakarta. Sagung Seto.Anonim. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Kapita selekta kedokteran edisi ke 3 jilid 2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani, WI, Setiowulan, W (editor). 2005. Jakarta: Media AesculapiusAnonim. Pedoman Pelayanan Medis.2010. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Aninim. Buku Saku Anak.2006. Pediatrica.http://www.sehatgroup.web.id/artikel/1269.asp?FNM=1269Wikipedia. Abdominal Pain. http://www.en.wikipedia.org/wiki/abdominal pain/[diakses tanggal 22 juli 2012]37

38