Case Report Session

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

OLEH

MARHAMAH HASNUL P.1368

SASKIA KONITA P.1378

PEMBIMBING

dr. Heryezi Tahir, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ HB SA’ANIN

PADANG

2014

1

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 22 tahun datang ke IGD RSJ HB. Saanin

Padang pada tanggal 16 April 2014 jam 01.30 WIB diantar oleh keluarganya. Ini

merupakan sakit yang pertama dan belum pernah dirawat sebelumnya.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 22 tahun

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku : Minangkabau

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Jorong Andaleh, Desa Baruah Bukik, Kecamatan Sungayang,

Kabupaten Tanah Datar

II. Riwayat Psikiatri

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis dengan pasien Tn. F pada tanggal 3 Mei 2014 di Bangsal

Cendrawasih RSJ HB. Saanin Padang

Alloanamnesis diperoleh dari paman pasien Tn. A, laki-laki, alamat RSB Melati

Lt 3/7 RT/RW 002/012 Kelurahan Penjaringan Jakarta Utara, pada tanggal 3 Mei

2014

a. Keluhan Utama

Pasien emosi labil, menghancurkan barang-barang dirumah, berbicara sendiri

dan mau membakar rumah.

2

b. Riwayat penyakit sekarang

Menurut paman pasien sebelum masuk rumah sakit pasien menghancurkan

barang-barang dirumah dan mau membakar rumah setelah melihat foto ibu dan ayah

tirinya. Pasien mengaku telah dirasuki arwah seorang datuk dengan kepala anjing

yang terbalik. Pasien mengatakan datuk tersebut menyuruh pasien mencari kepala

datuk yang jatuh ke jurang. Selain datuk berkepala anjing, pasien mengaku juga

diikuti hingga saat ini oleh dua datuk lainnya yang bertujuan melindungi pasien.

Perilaku pasien sudah berubah sejak satu minggu sebelumnya setelah ayah kandung

pasien marah dan mengancam bunuh diri karena pasien sulit dihubungi ditelepon,

pasien menjadi murung, mudah marah, dan biasanya tidak merokok menjadi perokok.

c. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan alkohol dan zat lain

Tidak ada riwayat penggunaan zat adiktif lainnya

d. Riwayat kehidupan pribadi

a. Masa prenatal dan perinatal

Pasien terlahir sebagai anak pertama dari 3 bersaudara. Selama

mengandung ibu pasien tidak mempunyai penyakit fisik yang serius dan

tidak mengkonsumsi obat – obatan saat kehamilan dan nifas.Pasien lahir

cukup bulan dengan berat badan cukup, lahir spontan ditolong oleh dukun,

langsung menangis, tidak ada komplikasi selama proses persalinan.

b. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun )

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun )

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lainnya.

3

d. Masa kanak Akhir dan Remaja

Selama SMP dan remaja pasien mengalami gangguan dalam bergaul

dengan teman sebayanya. Pasien tidak mempunyai teman dan sering

diolok-olok. Hal ini disebabkan perceraian ayah dan ibu pasien, yang

kemudian ibu pasien menikah lagi dengan ayah tiri pasien.

e. Masa Dewasa

- Riwayat Pendidikan

SD, tamat 6 tahun, prestasi biasa.

SMP, tamat 3 tahun, prestasi biasa.

SMA, tamat 3 tahun, prestasi biasa.

- Riwayat Pekerjaan

Pedagang di Jakarta, menjual pakaian wanita.

- Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

- Riwayat Psikoseksual

Tidak diketahui

- Riwayat aktifitas sosial

Pada saat remaja aktifitas sosial pasien kurang.

- Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum dan hal – hal yang berhubungan

dengan hukum

e. Riwayat keluarga

♂ ♀ ♂ ♀

♂ ♀ ♂

♂ ♀

4

♂

Keterangan :

= pasien ♂

Pasien beraktivitas seperti biasa

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya, namun diketahui

ayah kandung pasien memiliki emosi yang tidak stabil.

f. Riwayat sosial ekonomi

Pasien merantau ke Jakarta bersama pamannya untuk berdagang setelah tamat

SMA. Rumah pasien semipermanen, listrik ada, dan sumber air dari PAM.

Hubungan pasien dengan ibu dan adik-adiknya baik, sedangkan hubungan

dengan ayah kandung dan ayah tiri kurang baik.

g. Persepsi dan Harapan Keluarga

Keluarganya ingin pasien segera sembuh dari penyakitnya

III. Gambar Grafik Perjalanan Penyakit

Melihat foto ibu

dengan ayah tiri

2014

IV. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 3 Mei 2014

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

5

Pasien seorang pria, tampak sesuai dengan usia, perawakan kurus,

perawatan diri cukup, kulit kuning langsat, baju kaos berwarna putih,

memakai celana berwarna hitam, ekspresi wajah tampak tenang.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor:

Pasien sangat tenang selama wawancara.

3. Sikap terhadap pemeriksa:

Koperatif. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik.

B. Pembicaraan

Pasien bercerita sangat lancar dan menjawab sesuai dengan pertanyaan yang

diajukan pemeriksa.

C. Mood dan afek

Mood : Eutim

Afek : Luas

Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi visual (+), dimana pasien melihat tiga orang datuk mengikutinya.

E. Pikiran

Proses pikir : koheren dengan pikiran magis

Isi pikir : waham bizarre dengan thought insertion

F. Kesadaran dan Kognisi

Taraf Kesadaran dan Kesiagaan : Kompos mentis, baik

Orientasi:

- Waktu : tidak terganggu, pasien mengetahui hari, tanggal, bulan dan

tahun saat pemeriksaan.

6

- Tempat : tidak terganggu, pasien mengetahui tempat dimana dia

berada saat pemeriksaan.

- Orang : tidak terganggu, pasienmengetahui nama pemeriksa.

Daya Ingat:

- Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan dengan lancar

tentang masa kecilnya.

- Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menceritakan kronologis kejadian

sebelum datang ke poliklinik jiwa RSJ HB Sa’anin

Padang

- Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengulangi segera nama tiga

benda yang disebutkan lima menit sebelumnya.

Konsentrasi dan perhatian :Baik, pasien dapat merespons

pertanyaan-pertanyaan pemeriksa dan mendengar dengan seksama.

Kemampuan membaca dan menulis : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Inteligensi dan kemampuan informasi : Baik, sesuai dengan taraf

intelegensinya

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

G. Kemampuan mengendalikan impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang.

H. Daya nilai dan tilikan

Daya nilai sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Tilikan : Derajat 3

Penilaian realita : Baik

I. Taraf dapat dipercaya

Secara umum kondisi pasien masih dapat dipercaya

7

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus

Keadaan Umum : Sedang

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 88 x/menit

Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 18 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Sistem Respiratorik

Inspeksi :Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi :Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis

dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 88x/menit,

bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

B. Status neurologis

8

* GCS : E4 M6 V5

* Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan : Tidak ada

- Akatisia : Negatif

- Bradikinesia : Negatif

- Cara berjalan : Normal

- Keseimbangan : Baik

- Rigiditas : Negatif

* Motorik : Kekuatan baik

555 555

555 555

* Sensorik : Baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa Tn. F, 22 tahun, tamat SMA, Islam, suku minang, dan belum

menikah. Pasien marah-marah, berbicara sendiri, dan mengancam akan membakar

rumah. Tidur cukup 8 jam sehari, makan cukup 3 kali 1 porsi perhari. Sebelum masuk

rumah sakit pasien sudah berubah perilakunya menjadi murung, mudah marah dan

menjadi perokok. Pasien pertama kali mengalami kejadian seperti ini, dan pertama

kali dirawat di Rumah Sakit.

Riwayat premorbid didapatkan pada masa remaja pasien kurang diterima di

lingkungan sekolah dan sering diolok-olok oleh teman-temannya karena perceraian

ibu dan ayah pasien yang disebabkan oleh emosi ayah kandung pasien yang labil.

Pasien juga menolak saat ibu pasien menikah dengan ayah tiri pasien. Pasien

berusaha keras menyatukan kembali ayah kandung dan ibunya.

Tidak didapatkan trauma kepala dan sakit yang secara fisiologis berhubungan

dengan gangguan jiwa yang dialami pasien. Tidak juga didapatkan riwayat kejang

penggunaan zat psikoaktif yang secara klinis bermakna. Dari pemeriksaan status

9

mental didapatkan seorang laki-laki, sesuai dengan usia, penampilan rapi,memakai

baju kaos berwarna putih, dan memakai celana berwarna hitam. Selama wawancara

pasien dapat duduk dengan tenang dan sikap kooperatif. Ditemukan mood eupertim,

afek luas, proses pikir koheren dengan pikiran magis, isi pikir waham bizzare dengan

thought insertion, halusinasi visual (+). Didapatkan nilai tilikan derajat 3 dimana

pasien menyadari penyakitnya tapi menyalahkan faktor lain sebagai penyebab

penyakitnya.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada

pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability)

dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat

psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis

otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan (F10-19)

Pada pasien ini didapatkan mood eutim dengan afek yang luas dan proses

pikir koheren dengan pikiran magis, isi pikir isi pikir waham bizzare dengan thought

insertion, halusinasi visual (+), dan tilikan derajat 3.

Pasien merasa telah dirasuki oleh arwah datuk dan kemudian mengamuk dan

ingin membakar rumah. Keluhan seperti ini belum pernah dialami oleh pasien

sebelumnya, ini merupakan keluhan yang pertama kalinya, sehingga pada pasien ini

sesuai dengan kriteria PPDGJ III untuk aksis I dengan working diagnose Gangguan

psikotik akut dan differential diagnose skizofrenia paranoid dikarenakan saat ini kita

10

masih belum bisa menilai dengan pasti apakah gejala pasien saat ini bersifat akut atau

menetap dan mengakibatkan gangguan hendaya, oleh karena itu kita harus melihat

perkembangan pasien selama kurang lebih satu atau dua minggu ke depannya untuk

memastikan diagnosa pasti pada pasien ini.

Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Dari riwayat

kepribadian pasien juga didapatkan pribadi yang matur dan tidak ada riwayat

retardasi mental pada pasien. Maka pada aksis II tidak ada diagnosa untuk pasien.

Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup

bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosa

Pada pasien untuk aksis IV ditemukan adanya masalah yang utama yaitu

ketidakharmonisan hubungan dalam keluarga pasien.

Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan

pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 2 minggu

yang lalu, pekerjaan sehari-hari seperti berdagang tidak dapat dilakukan sejak 2

minggu yang lalu, mengisi waktu luang (menonton TV, membaca) dapat dilakukan

sejak 2 minggu yang lalu sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of

Functioning Scale) saat ini pasien berada pada nilai 71-80 yang merupakan beberapa

gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,

dll.

I. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : Working Diagnose :F.23.2.x1 Gangguan psikotik lir-

skizofrenia akut dengan penyerta stres akut

Differential Diagnose :

- F 20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III

Aksis IV : Permasalahan keharmonisan keluarga (perceraian orang tua)

Aksis V : GAF current 71-80, gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

11

II. Daftar Masalah

A. Organobiologik:

Tidak terdapat riwayat keluarga ( genetik)

B. Psikologis:

- Mood eutim

- Waham bizzare dengan thought insertion

- Riwayat halusinasi visual

- Tidur dan makan cukup

- Daya nilai sosial baik

- Uji daya nilai baik

- Reality Testing Ability (RTA) terganggu

- Tilikan derajat 3

C. Lingkungan dan psikososial :

- perceraian orang tua

- ibu menikah kembali dengan ayah tiri

- sering diolok-olok teman sekolah

Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

III. Rencana Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi :

- Risperidon 2x2 mg

- Chlorpromazine 1x100 mg

- trihexyphenidyl 2x2mg

- Pemeriksaan laboratorium : darah rutin lengkap dan kimia klinik

12

B. Psikoterapi :

1. Kepada pasien

- Psikoterapi supportif

Memberikan kehangatan, empati dan optimistik kepada pasien.

Membantu pasien mengidentifikasikan dan mengekspresikan

emosinya, serta membantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor

presipitasi dan membantu mengoreksinya. Membantu

memecahkan problem eksternal secara terarah.

- Psikoedukasi

Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang

gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai

kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,

mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan.

2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai

- Penyakit yang diderita pasien

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan

edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan

antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis).

Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa mendukung proses

penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

- Terapi

Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien

(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang

mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan

pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

IV. DISKUSI

13

Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien ini, berdasarkan

anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan

adanya pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna dan

menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi

pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan

bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Ada gangguan-gangguan yang bersifat akut dengan gejala psikosis yang

bersifat skizofrenik. Diagnosis akut hanya dibuat apabila definitif adanya gejala

psikotik dengan onset 2 minggu atau kurang dari suatu keadaan non-psikotik menjadi

psikotik. Gangguan psikotik akut yang dialami pasien digolongkan sebagai ganggaun

psikotik akut lir-skizofrenia karena memenuhi kriteria untuk skizofrenia. Apabila

gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari satu bulan lamanya maka

diagnosis barulah diubah menjadi skizofrenia. Pada pasien stresornya adalah

perceraian kedua orang tua pasien dan ibunya yang menikah lagi dengan ayah tirinya.

Pada pasien ini direncanakan pemberian Risperidon 2x2mg dan

Chlorpromazine 1x100mg untuk mengatasi gejala psikotik yang dialami pasien yaitu

berupa halusinasi visual dimana pasien melihat dua orang datuk yang melindungi dan

satu orang datuk berkepala anjing. Selanjutnya, kita lihat dalam dua minggu terakhir

apakah ada perubahan. Setelah kita yakin bahwa pasien ini memang mengalami suatu

gangguan psikotik akut atau skizofrenia paranoid baru kita menentukan rencana

terapi selanjutnya. Dan juga pemeriksaan laboratorium juga harus diperiksa berupa

pemeriksaan darah rutin lengkap dan kimia klinik

Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada pasien

ini mengingat terdapatnya beberapa masalah psikososial yang dihadapi. Jenis terapi

non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi suportif,

psikoedukasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita pada

pasien, memberikan perhatian, dukungan dan optimis. Dalam psikoterapi suportif,

terapis menunjukkan penerimaan terhadap pasien dengan cara menunjukkan perilaku

yang hangat, ramah namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa

aman, diterima dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang

14

mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan

proses pikir serta adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.

Keluarga memegang peranan penting pada pasien gangguan jiwa, karena

keluarga berperan sebagai primary care-givers atau primary care-support.Pada

keluarga diberikan psikoedukasi yaitu diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala,

pentingnya pengobatan dan terapi pendukung lainnya.

15