PRESENTASI KASUS

DEMAM DENGUE

Pembimbing:

Dr. Dianto, Sp.A

Disusun Oleh :

Gelar Azi Kurnia

1010221037

FK UPN “Veteran” Jakarta

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT

DR. MINTOHARDJO

JAKARTA

2012

Dokter Pembimbing : dr. Dianto Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Gelar Azi Kurnia

NIM : 1010221037

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. Hilman Seno Suku Bangsa : Jawa

Umur : 6 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Tn. F Agama : Islam

Umur : 36 th Pendidikan : SMK

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan :

Alamat : Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading

Gaji : Rp. ????????

IBU

Nama : Ny. P Agama : Islam

Umur : 34 th Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Sipil Gol III/A

Alamat : Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading

Hubungan dengan

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (dengan ibu pasien) di ruang rawat

RSAL Pulau pada tanggal 28 Juni 2012 jam 05.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN

Mual, muntah, batuk, dan pilek

RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL, dengan keluhan mencret sejak 1 hari sebelum

masuk Rumah Sakit. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat ampas,

berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-), lecet di

sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Ibu pasien menyatakan,

pasien juga mengalami muntah 3x/hari setiap diisi makanan/minuman dan obat.

Keluhan ini sudah terjadi sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Muntah berisi makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan

banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya demam

pada pasien yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak

tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil. Ibu pasien menyangkal adanya

kejang pada pasien.

Ibu pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek sejak 3hari sebelum

masuk rumah sakit. Batuk yang dialami pasien disertai dengan lendir, berwarna

putih, tidak berbau, darah (-).

Ibu pasien menyatakan, pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu

makan pasien berkurang tetapi pasien masih dapat meminum susu walaupun

sedikit. Menurut ibu pasien, jumlah urin dan frekuensi berkemihnya tidak

berkurang dibandingkan sebelum sakit.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal Ibu rutin kontrol ke bidan dan dokter kandungan

setiap bulannya

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Rumah Sakit

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan, per vaginam

Masa gestasi Cukup bulan (38minggu +10hari)

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3200gram

Panjang Badan Lahir : 51 centimeter

Lingkar kepala : (ibu pasien lupa)

Langsung menangis

APGAR score : (ibu pasien tidak tahu)

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bicara (mengoceh) : 9 bulan

Baca dan tulis : 72 bulan

Perkembangan pubertas : (-)

Gangguan perkembangan : (-)

Kesan perkembangan : perkembangan mototrik dan kognitif sesuai dengan usia.

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bln

DPT/DT 2 bln 4 bln 6 bln 2 tahun 5 tahun

Polio Saat lahir 2 bln 4 bln 2 tahun 5 tahun

Campak 9 bln

Hepatits B Saat lahir 2 bln 6 bln

MMR 1 tahun

TIPA

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster campak dan MMR belum dilakukan.

RIWAYAT MAKANAN

Umur

(bulan)

ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR

SUSU

NASI TIM

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - √ -

6 – 8 - Buah & biskuit √ -

8 – 10 - Buah & biskuit √ √

10 – 12

Kesan : pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif karena

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi (tim)/pengganti 3 x sehari

Sayur 3 x sehari

Daging 2 x seminggu

Telur 3 x seminggu

Ikan 2 x seminggu

Tahu 4 x seminggu

Tempe 3 x seminggu

Susu (soya) 3 x sehari

Kesan : kuantitas dan kualitas makanan cukup

RIWAYAT PENYAKI YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang paru - Demam berdarah -

Tuberculosis - Demam tifoid -

Kejang - Cacngan -

Ginjal - Alergi Alergi ASI & susu sapi

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - herpes -

RIWAYAT KELUARGA

Corak produksi

Tgl Lahir

(umur)

Sex Hidup Lahir

mati

Abortus Mati

(sebab)

Keterangan

10 th ♀ √

10 bln ♀ √ Pasien

DATA KELUARGA

AYAH / WALI IBU / WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 26th 21th

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan /

penyakit bila ada

Sehat Sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/orang Serumah

Tidak ada

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : rumah tipe 45 yang terdiri dari 1 lantai dengan 2

kamar tidur dan 1 kamar mandi, 1 dapur yang tertutup, dan 1 ruang tamu. Lantai

rumah terbuat dari keramik, dan dindingnya terbuat dari tembok, serta langit –

langit rumah tertutup plafon dan bersih. Terdapat jendela di setiap kamar tidur

dan ruang tamu yang mudah terbuka. Didalam dapur sudah disediakan tempat

sampah yang dibuang setiap pagi harinya ke tempat pembuangan sampah

terdekat. Air bersih didapatkan dari PAM. Jarak sptic tank ke rumah pasien ± > 8

meter.

Keadaan lingkungan : rumah terletak di dalam kompleks, jarak rumah pasien

ke rumah lainnya berdempetan. Terdapat got yang alirannya lancar dan tidak

berbau. Tempat sampah di depan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1x

sehari oleh petugas kebersihan.

Kesan : kondisi rumah dan lingkungan baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal :

Pukul :

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : Nadi : 120 x/menit

Suhu : 38,1oC

RR : 30 x/menit

Data Antropometri : BB : 8 kg TB : 74 cm

Lingkar kepala : 41 cm

Lingkar dada : 47 cm

Lingkar lengan atas : 13.5 cm

Status gizi : Menurut percentil NCHS : 90%, status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, distibusi merata dan tidak mudah

dicabut

Mata : Palpebra tidak ada kelainan, mata cekung(+/+), air

mata +/+, konjungtiva anemis (-/-), sklera jernih (+/+),

pupil bulat reguler isokor, RCL +/+, RCTL +/+.

Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada serumen, MT

intak

Hidung : Normosepti, hiperemis, sekret +/-, septum nasi letak

tengah

Bibir : merah muda, lembab, sianosis (-)

Mulut : kebersihan mulut baik, mukosa basah (+)

Gigi geligi :

I

I I

Lidah : bersih, tidak hiperemis, tidak tremor

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : faring hiperemis (-)

LEHER : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar,

tiroid tidak teraba, kaku kuduk (-).

THORAKS

Dinding thoraks

I : simetris statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga

PARU

I : Gerak dada saat bernafas simetris

P : Cocal premitus simetris (kanan = kiri), tidak teraba masa

P : Sonor diseluruh lapang paru

Batas paru kanan – hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V

Batas paru kiri – gaster : Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI

A : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

JANTUNG

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V, tidak

kuat angkat

P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS IV

Batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra ICS V

Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A : Bunyi jantung I & II reguler, bunyi tambahan (-)

ABDOMEN

I : Perut datar, tidak tampak benjolan, venektasi (-), umbilikus normal

A : Bising usus (+) normal

P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali

lambat.

P : Timpani pada seluruh lapang abdomen

ANUS : Lubang anus (+), tidak ada kelainan

GENITAL : Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada genital

externa

ANGGOTA GERAK : akral hangat, edema (-) pada keempat ekstermitas

KULIT : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba di preaurikuler, postaurikuler, oksipitalis, submandibula, submental,

supraklavikula, infraklavikula, axilla, dan inguinal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+, triceps +/+, platella +/+, achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/-, chadock -/-, rangsangan meningeal -/-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukosit 13000/mm3(↑)

Eritrosit 4.68jt/mm3

Hb 11.2 g/dl(↓)

Ht 35%(↓)

Trombosit 493rb/mm3(↑)

LED 35 mg/dl

Basofil 0%

Eosinofil 0%(↓)

Batang 10%(↑)

Segmen 70%

Limfosit 24%

Monosit 6%

V. RINGKASAN

Pasien anak perempuan berusia 10 bulan datang ke IGD RSAL, dengan

keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat

ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-),

lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Pasien juga

mengalami muntah 3x/hari, terjadi sejak 2 hari yang lalu SMRS. Muntah berisi

makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya

±1/4 gelas belimbing. Terdapat keluhan demam pada pasien yang sejak 1 hari

SMRS, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil, serta

kejang (-). Terdapat batuk berdahak dan pilek sejak 3hari SMRS, dahak berwarna

putih, tidak berbau, darah (-).

Pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan berkurang tetapi

masih dapat meminum susu walaupun sedikit. BAK normal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan umum: tampak sakit sedang, sil

rewel, compos mentis, tanda vital: nadi dan respiratori dalam batas normal, suhu

38,1oC. Pada kepala, didapatkan mata terlihat cekung, air mata +/+, dan mulut

lembab. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen: pada

palpasi didapatkan turgor kulit kembali lambat.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium : Leukosit:

13000/mm3(↑), Hb 11.29 gr/dl (↓), Ht 35%(↓), trombosit 493rb/mm3(↑ ), LED 35

mg/dl (↑), eosinofil 0%(↓), dan batang 10%(↑).

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dehidrasi ringan

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan fesces

Pemeriksaan elektrolit darah

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanactionam : ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

IVFD RL 8 tpm

Lacto B 3x1/2 sachet

Diazinc 1x1/2 tab

Paracetamol syrup 3x1cth

Vometa syrup 3x0.5ml

Cefixime 2x25mg

Bromhexin 2x4mg

Non – medikamentosa :

Edukasi orang tua pasien untuk memberikan cairan oral sedikit-sedikit tetapi

sering, menjaga sterilisasi alat makan, menjaga kebersihan lingkungan dan

higenitas pasien.

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak perempuan berusia 10 bulan datang ke IGD RSAL, dengan

keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat

ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-),

lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Pasien juga

mengalami muntah 3x/hari, terjadi sejak 2 hari yang lalu SMRS. Muntah berisi

makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya

±1/4 gelas belimbing. Terdapat keluhan demam pada pasien yang sejak 1 hari

SMRS, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil, serta

kejang (-). Terdapat batuk berdahak dan pilek sejak 3hari SMRS, dahak berwarna

putih, tidak berbau, darah (-).

Pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan berkurang tetapi

masih dapat meminum susu walaupun sedikit. BAK normal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan umum: tampak sakit sedang, sil

rewel, compos mentis, tanda vital: nadi dan respiratori dalam batas normal, suhu

38,1oC. Pada kepala, didapatkan mata terlihat cekung, air mata +/+, dan mulut

lembab. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen: pada

palpasi didapatkan turgor kulit kembali lambat.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium : Leukosit:

13000/mm3(↑), Hb 11.29 gr/dl (↓), Ht 35%(↓), trombosit 493rb/mm3(↑ ), LED 35

mg/dl (↑), eosinofil 0%(↓), dan batang 10%(↑).

Pasien anak perempuan usia 10 bulan dirawat dengan diare akut dehidrasi

ringan. Masuk ke bangsal anak RSAL tanggal 26 Juni 2012. Dirawat selama 3

hari dan selama perawatan menunjukan perbaikan yaitu BAB cair menjadi lembek

dan frekuensi BAB berkurang, dan nafsu makan pasien berangsur membaik. Pada

hari ke-3 pasien diperbolehkan pulang.

LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal

perawatan

26/06/2012 27/06/2012 28/06/07

S BAB cair 8x

Muntah 3x

Demam (+)

Batuk, pilek (+)

BAB cair 3x

Muntah (-)

Demam (-)

Batuk, pilek (+)

BAB 2x, kental

Muntah (-)

Demam (-)

Batuk (+), pilek (-

Tidak nafsu

makan

Mulai mau makan

2sendok & minum

suus

Mulai makan ±4

sendok & minum

susu

O TTV :

P : 120x/mnt

RR : 30x/mnt

S : 38.1oC

Mata cekung

Turgor kembali

lambat

P : 110x/mnt

RR : 28x/mnt

S : 36.3oC

Mata sedikit

cekung

Turgor normal

P : 100x/mnt

RR : 28x/mnt

S : 36.1oC

Mata sedikit

cekung

Turgor normal

A Diare akut

Dehidrasi ringan

Diare akut

Dehidrasi ringan

Diare akut

Dehidrasi ringan

P IVFD RL 8 tpm

Lacto B 3x1/2

sachet

Diazinc 1x1/2 tab

Paracetamol syrup

3x1cth

Vometa syrup

3x0.5ml

Cefixime 2x25mg

Bromhexin 2x4mg

IVFD RL 8 tpm

Lacto B 3x1/2

sachet

Diazinc 1x1/2 tab

Paracetamol syrup

3x1cth

Vometa syrup

3x0.5ml

Cefixime 2x25mg

Bromhexin 2x4mg

IVFD RL 8 tpm

Lacto B 3x1/2

sachet

Diazinc 1x1/2 tab

Paracetamol syrup

3x1cth

Vometa syrup

3x0.5ml

Cefixime 2x25mg

Bromhexin 2x4mg

XII. ANALISA KASUS

By. S perempuan usia 10bulan, didiagnosis diare akut dehidrasi ringan.

Diagnosis pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Dari anamnesis didapatkan pasien BAB cair sebanyak 8x sehari, berlendir,

warna kekuningan, berbau langu, tidak berdarah, dan banyaknya ±1/4 gelas

belimbing. Anamnesis ini sesuai dengan definisi dari diare akut yaitu buang air

besar lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair,

dengan atau tanpa lendir dan darah, yang terjadi kurang dari 7 hari.1 Dari hasil

anamnesis didapatkan informasi tentang sifat tinja pada pasein yang dapat

mengarahkan etiologi dari diare akibat infeksi rotavirus, antara lain : BAB cair,

berwarna kekuningan, berbau langu, dan tidak terdapat darah. Anamnesis lainnya

yang menunjang etiologi antara lain : terdapat tanda prodromal pada infeksi virus

(demam tinggi, batuk dan pilek), mual-muntah, nafsu makan menurun.1,2 Untuk

membantu menegakan etiologi dari diare, disarankan untuk dilakukan

pemeriksaan tinja sehingga penatalaksanaan diare pada pasien lebih spesifik.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda vital dalam batas normal kecuali

suhu pada pasien 38.1oC yang dikategorikan sebagai febris, mata cekung, mukosa

mulut kering, turgor kulit kembali lambat. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik

pada pasien didapatkan juga tanda-tanda dehidrasi ringan-sedang yang dapat

ditentukan derajatnya berdasarkan kriteria dari WHO yaitu : anamnesis ; diare,

muntah, nafsu makan menurun, aktifitas menurun (lemas). Pemeriksaan fisik ;

keadaan umum :pasien rewel dan gelisah, mata cekung, mulut kering, turgor

kembali lambat.1,3

Pada kasus diare akut biasanya perubahan yang terjjadi tidak terlalu bermakna

dan umumnya tidak diperlukan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah dan

didapatkan tanda-tanda terjadi infeksi yaitu leukosit yang meningkat 13000/mm3.

Kadar Hb dan Ht pada pasien menurun, tetapi penurunannya kurang bermakna.

Prinsip penatalaksanaan diare terdiri dari 5 pilar, yaitu: rehidrasi dengan oralit

baru, pemberian zinc selama 10 hari, Asi dan makanan tetap diberikan, antibiotik

selektif jika dibutuhkan, dan edukasi kepada orang tua.1 Tetapi penatalaksanaan

ini harus disesuaikan dengan kriteria diare berdasarkan derajat dehidrasi dari

WHO. Pada pasien, termasuk dalam kriteria diare akut dehidrasi ringan-sedang,

sehingga penatalaksanaannya sebagai berikut:

Pemberian Cairan Rehidrasi Oral (CRO) berupa cairan oralit baru selama 3

jam pertama, dihitung berdasarkan berat badan x 75ml = 600 ml. Tetapi

dikarenakan intake pasien kurang, sehingga rehidrasi yang terbaik melalui infus

IVFD RL 8tpm, dikoreksi selama 3 jam untuk menevaluasi status dehidrasinya.

Pemberian zinc pada pasien ditunjukan untuk membantu mengurangi lama dan

beratnya diare, membantu proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare,

sehingga memperbaiki absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, sehingga

menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis untuk pasien 20mg

(1tablet) perhari, selama 10-14 hari.

Pemberian prebiotik (lacto b) berfungsi untuk memperbaiki kerja saluran

pencernaan dan mempersingkat lama diare pada anak dengan cara meningkatkan

kolonisasi bakteri prebiotik didalam lumen saluran pencernaan.

Pada pasien juga diberikan antimual, paracetamol, bromhexin sebagai

pengobatan simptomatis. Pemberian antibiotik pada pasien dikarenakan dari hasil

lab didapatkan peningkatkan kadar leukosit yang khas terjadipada infeksi bakteri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Gastroenterologi-hepatologi, jilid 1, edisi

ke-2. 2011.

2. Titis Widowati, Nenny S Mulyani, Hera Nirwati, Yati Soenarto. Diare Rotavirus pada

Anak Usia Balita. Sari Pediatri, Vol. 13, No. 5, Februari 2012

3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Modul Diare. Edisi 1. 2009