LAPORAN KASUS ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. EM

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Juli 1960

Agama : Islam

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Citra Raya Blok H5 No.18, Tangerang

Tanggal Masuk RS : 19 Oktober 2010

II. EVALUASI PRE-ANESTESI

1. Anamnesis (Autoanamnesis – 19 Oktober 2010)

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Accident & Emergency Unit Siloam Hospital Lippo

Village pada tanggal 19 Oktober 2010, pukul 02.00 dengan keluhan nyeri

perut kanan. Keluhan sudah dirasakan sejak pagi hari 1 hari sebelumnya,

awalnya nyeri dirasakan di uluhati, pasien juga muntah 2 kali, tidak ada

gangguan buang air besar dan kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien

memiliki riwayat gastritis, hipertensi terkontrol (konsumsi Norvasc® -

amlodipine besylate (1x5mg)). Riwayat diabetes dan asma dibantah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat hipertensi dan diabetes. Tidak ditemukan adanya riwayat

asma.

Riwayat Alergi

-

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Operasi Sebelumnya

Eksisi FAM (Fibroadenoma Mammae) ± 4 tahun yang lalu.

Riwayat Anestesi

Anestesi umum

Status Sosial

Baik

Status Ekonomi

Menengah ke atas

2. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Skala nyeri : 7/10

- Tekanan Darah : 140/80 mmHg

- Nadi : 73x/menit

- RR : 22x/menit

- Suhu : 36,60C

- Tinggi Badan : 156 cm

- Berat Badan : 66 kg

- Jalan napas, gigi geligi dalam batas normal.

3. Pemeriksaan Penunjang

CT-scan whole abdomen (19 Oktober 2010): suggestive appendisitis akut

(appendiks membesar dengan dinding agak menebal dan tampak fekalit di

dalamnya)

Laboratorium (19 Oktober 2010):

o Hb : 15,1 gr/dl

o Ht : 45%

o WBC : 19,59 /µl

o Platelet: 267.000

o Blood Random Glucose : 110 mg/dl

4. PS ASA 2

5. Terapi Pre-anestesi: puasa 6 jam pre-operatif

Infus RL

III. INTRAOPERATIF (19 Oktober 2010)

- Tindakan Operasi : Laparoskopi appendiktomi

- Tindakan Anestesi : Anestesi umum

- Posisi : Supine

- Obat Anestesi : 1. Midazolam: 0,1- 0,4 mg/kgBB IV 3 mg

2. Fentanyl: 2-150 mcg/kgBB IV 100 mcg

3. Propofol: 1,5-2,5 mg/kgBB IV 150 mg

4. Rocuronium: 0, 45- 0,9 mg/kgBB IV 30 mg

- Intubasi : 1. Laringoskop grade: 1

2. Tube: oral 7,5 cuff (+)

3. Benda Asing Dalam Saluran Pernapasan: guedel

- Ventilasi :

- Circuit

- IPPV

- Gas Flow : O2 2 LPM

- TV : 500 ml

- RR : 12 x/ menit

- SaO2: 100%

- ETCO2: 34 mmHg

- Volatile agent : Desflurane 5%

- IV Line : tangan kiri No.20G

- Artery Line : -

- Keseimbangan Cairan : Input: kristaloid: 1000 mL

Blood loss: 20 mL

- Tekanan Darah : - Pasien masuk dengan tekanan darah 160/85 mmHg (17.00)

- Setelah induksi, tekanan darah berkisar 140/65 mmHg (17.10)

hingga operasi selesai (19.00)

- Denyut Jantung : 90 kali/menit

- RR : 12 kali/menit.

- Obat Reverse : 1. Atropin®: 0,01- 0,02 mg/kgBB 0,5 mg

2. Prostigmin® (neostigmine) 0,5 mg

- Obat Lain : 1. Pelastin® (imipenem 500 mg, cilastatin 500 mg)

2. Rantin® (ranitidine) 50 mg

3. Nasea® (ramosetron HCl) 0,3 mg

4. Metrofusin® (metronidazole) 500 mg

5. Dynastat® (parecoxib) 40 mg

6. Torasic® (ketorolac tromethamine) 30 mg

IV. POST OPERATIF

- Pasien masuk ruang pemulihan dan setelah itu dibawa ke kamar Bethsaida

- Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal

SpO2: 100 %

Kesadaran: compos mentis

TD: 140/90 mmHg

Nadi: 82x/min

- RL 500 mL/ 8 jam no. III

- Baquinor® (ciprofloxacin HCl) 500 mg PO no.X

- Omeprazole 20 mg PO no.X

- Torasic® (ketorolac tromethamine) 10 mg PO no. X

- Makan dan minum jika bising usus (+)

- Pasien meninggalkan rumah sakit pada tanggal 21 Oktober 2010