LAPORAN KASUS ANESTESIKEPANITERIAAN KLINIK RSUD CIBINONG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 9 NOVEMBER – 12 DESEMBER 2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ibu E • Umur : 50 tahun• Jenis kelamin : Perempuan • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga • Agama : Islam• Status perkawinan : Menikah(Janda)• Alamat : • Nomor CM : 10895910• Tanggal Masuk : 18 – 11 – 15

DAFTAR MASALAHMasalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

Kista Ovarium 1-11-2015 ( - )

SUBJEKTIF

• Anamnesa : alloanamnesa, 19-11-2015• Keluhan utama : Teraba benjolan di bagian bawah perut• Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluhkan teraba benjolan di bagian bawah

perut yang semakin membesar dalam tiga bulan terakhir ini. Ibu E mulai merasa ada hal yang aneh dalam dirinya ketika pakaian yang biasa dikenakannya mulai terasa sesak walaupun berat badan Ibu E tidak bertambah. Benjolan tersebut tidak menyebabkan keluhan pada BAB atau BAK Ibu E. Kebiasaan makan dan minum pun masih baik.

• Pada tahun 1994 Ibu E juga pernah menjalani operasi tumor pada daerah pinggang depan

• Pada tahun 1987 Ibu E pernah mengalami keguguran

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat kencing manis : disangkal• Riwayat Maag : disangkal• Riwayat Alergi : disangkal• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Serangan Jantung : disangkal• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat Operasi : +• Riwayat Keguguran : +

OBJEKTIF

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6• Tekanan darah : 130/80 mmHg• Nadi : 72x/menit• RR : 20x/menit• Thoraks : wheezing(-), rhonki(-)• Jantung : BJ S1 S2 regular, gallop(-), murmur(-)• Mata :sklera ikterik(-),konjungtiva anemis(-)• Abdomen :nyeri tekan(+), nyeri ketok(-), teraba massa

padat sebesar rahim orang hamil 28 minggu(3 jari diatas umbilikus, imobile

PEMERIKSAAN FISIK

• Tanggal 11/11/2015(setelah operasi)

• S : Pusing(+)• O : – Kesadaran : CM– TD: 151/93 mmHg– Nadi: 84 x/menit– Suhu: 36 0C– RR: 20 x/menit

• O : – Mata: KA(-), SI(-)– Thorax: BJ I dan II(+),

BND Vesikular – Abdomen: Supel,nyeri

tekan(+),nyeri epigastrik(+)

– Extr. : akral hangat• A : Post Op. Kista

Ovarium

Assesment• Diagnosa: Kista Ovarium

Terapi • Non medikamentosa

– Inform Consent

• Premedikasi– Cefriaxone inj 1 gr

• Operasi Laparotomy

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• HEMATOLOGI • Darah Rutin– Hemoglobin : 13.8 g/dl– Leukosit : 8.600 /uL– Trombosit : 167.000/uL– Hematokrit : 43.3 %

• Tampak lesi anechoik berkapsul retrovesika urinaria, proksimal dari fundus berjarak 3-4 cm dengan ukuran lesi 10-15 cm.

• Kesan: massa jinak retrovesica urinaria dan proksimal dari fundus uteri. Dd/ 1. kista ovarium 2. kista omentum 3. hidronefrosis kanan

INSTRUKSI DOKTERTanggal Instruksi Dokter

18/11/2015 • Cukur pubis• Puasa 6 jam • Ab Cefriaxone inj 1 gr

19/11/2015 • Puasa sampai BU + normal

• Infus NaCl 0,9% 12 jam per kolf

• Cek Hb• Ab:

• Cefriaxone 1x2 gr

PEMILIHAN ANESTESI• Anestesi dilakukan secara regional:

– Kepada Ibu E– Tanggal 19 November 2015– Pukul 10.35 WIB

• Obat yang di gunakan– Inj. Ondansentron 5mg– Inj. Bupivaccaine 20 mg– Inj. Midazolam 3 mg– Inj. Ketamin 20 mg– Inj. Propofol 50 mg– Inj. Ketorolac 30mg – Inj. Tramadol 100 mg– Inj. Asam Traneksamat 500 mg

SAAT OPERASI

• ASA : I• TD saat operasi tiap 15

menit– 10.35: TD 160/80, N 80– 10.50: TD 125/60, N 72– 11.05: TD 115/62, N 70– 10.20: TD 110/59, N 69– 11.35: TD 112/64, N 68

• Saturasi: 99 %• Penggunaan gas: O2 2L• Cairan:– Gelofusine ±200 cc– Ringer Laktat ±800cc

SETELAH OPERASI

Uraian Masuk Keluar

Aktivitas motorik 1 1

Pernapasan 2 2

Tekanan darah 2 2

Kesadaran 2 2

Warna kulit 2 2

Jumlah 9 9

• TD: 110/60• Nadi: 85x/ menit• Saturasi: 99%

ALDRETE SCORE

RESUME

• Anamnesa: alloanamnesa tanggal 19-11-2015 pukul 15.00 WIB

• Telah diperiksa pasien seorang pasien berumur 50 tahun dengan keluhan teraba benjolan di bagian bawah perut yang semakin membesar dalam tiga bulan terakhir ini. Ibu E mulai merasa ada hal yang aneh dalam dirinya ketika pakaian yang biasa dikenakannya mulai terasa sesak walaupun berat badan Ibu E tidak bertambah. Pemeriksaan abdomen: nyeri tekan(+), nyeri ketok(-), teraba massa padat sebesar rahim orang hamil 28 minggu(3 jari diatas umbilikus), imobile.