Laporan Kasus Anestesi

LAPORAN KASUS ANESTESI OBSTETRI PADA PASIEN PEBRizki Wulandari10310350

PEMBIMBINGdr. H. Nano Sukarno, Sp. Andr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kesdr. Andika Chandra Putri, Sp. AnKEPANITRAAN KLINIK SENIORFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNGBAGIAN / SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASIRSUD DR.SOEKARDJO TASIKMALAYA2015

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. CucuUmur: 29 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaRM: 15263555Tgl MRS: 30 mei 2015 Dokter Anestesi: dr. Andika Sp.AnDokter Bedah : dr. Triono Sp.OG

PERSIAPAN PRE-OPERASI

AnamnesaA (Alergy)Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;M (Medication)Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;P (Past Medical History)Riwayat DM (-), hipertensi (-), sakit yang sama, riwayat operasi (-)L (Last Meal)Pasien terakhir makan 3 jam pre-operasi;E (Elicit History)Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 30 Mei 2015 dibawa keluarganya dengan keluhan perut terasa mulas sejak 5 hari SMRS. Sudah periksa ke dokter spesialis kandungan. Kesan Hipertensi Gestasional.

Pemeriksaan Fisik Pre Operasi

Status Generalisata KU: Tampak sakit SedangKesadaran : CMTanda Vital TD: 171/98 mmHgNadi: 120 x/menitPernapasan: 16 x/menit Suhu: 36,6C KepalaMata : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)Hidung: PCH (-), Epitaksis (-)Bibir: Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-), LeherPembesaran KGB(-), Retraksi Suprasternal (-)

ThoraxInspeksi: Normochest, bentuk dan gerakan simetris kiri=kanan Palpasi: Vokal fremitus dextra=sinistraPerkusi: SonorAuskultasi: VSB, Rh(-)/(-), Wh(-)/(-). Cor Bj I & II reguler. Murmur (-), galop (-)AbdomenStatus Lokalis EkstremitasEdema (+/+), Sianosis (-/-), Akral Dingin (-/-), CRT < 2 detik (+).Status LokalisRegio AbdomenInpeksi: Buncit hamil, striae gravidarum (+)Auskultasi : Bising usus (+) normal. Denyut jantung janin (+)Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 30 cm

Diagnosis: G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT) dengan PEBKesimpulan : ASA II E

LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

Diagnosis pra-bedah: G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT) dengan PEBJenis Pembedahan: SC + IUDJenis Anestesi: Regional, Spinal AnestesiPremedikasi: Ondansetron 4 mgMedikasi Induksi: Bupivacain 15 mgMaitenance: O2 2-3 liter/menitRespirasi: KontrolPosisi: Supine

Tindakan Anestesi RegionalPersiapan yang dibutuhkan adalah persiapan pasien serta persiapan alat dan obat-obatan.

Peralatan yang digunakan adalah :Infus setSpuit 3 ml, 5 ml dan 10 mlJarum spinal dengan ukuran 25GBetadine, alkohol untuk antisepticKapas/ kasa steril dan plester Obat-obatan anestetik Satu set monitorPeralatan resusitasi

Obat-obat yang digunakan:O2 2-3L/menit Bupivacain 15mgOndansetron 4mgEfedrin 10mg Oxitocin 20 iuTramadol 100 mgMetilergometrin 0,4 mgTindakan

Pasang IV line pada tangan dengan maintenence VoluvenPasang sensor finger pada tanga kanan pasien untuk monitoring SpO2 dan SPO2 rate dan tensi pada tangan kiri.Premedikasi: Ondansetron 4mg.Prosedur Spinal Anestesi: - Posisi membungkuk, identifikasi area insersi L3-L4- Asepsis dengan betadine, - Insersi spinocain 25G, paramedian approach, liquor (+), darah (-)- Injeksi bupivacain 0,5% 15mg (3cc)Maintenance O2 2-3L/menit

Pemantauan selama anestesi :- Mulai anestesi : 21.30- Mulai operasi : 21.40- Selesai operasi : 22.30Cairan yang masuk durante operasi- HES : 500 cc- RL : 500 ccCek Vital Sign Setiap 15 menit

TIMESATURASIHEART RATETENSI21.3099120171/9821.45100100144/7622.0010091119/6822.159993120/6922.30100112140/72POST OPSetelah pasien dinilai dengan Aldrete Score dan didapatkan nilai Aldrete Score 8, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan. Infuse : RL 20 gtt/menitAnalgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam 500 cc RLMonitoring Post-operasi Tensi: 147/75 mmHgNadi : 113 x/menitRespirasi: 23 x/menitSuhu: afebris

FOLLOW UP PASCA OPERASI

Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (31 Mei 2015)Pasien dirawat di ruang 1 kamar 4Pasien tidak puasaPasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menitAnalgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg diberikan perinfus dengan cara didripKeadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentisVital signTD : 130/80N: 70 x/menitS: 35.6o CR: 16 x/menitDengan banyaknya organ yang mengalami perubahan patologis, evaluasi pre anestesi dilakukan lebih dini karena tindakan pembedahan Caesar pada preeklampsia dapat dilakukan secara semi elektif atau darurat. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menentukan pilihan cara anestesinya. Pemeriksaan laboratorium meliputi, ureum, creatinin, fungsi liver . Monitoring dilakukan terhadap fungsi vital ibu, yaitu tekanan darah, saturasi O2. Serta dilakukan pemasangan kateter urin untuk memonitor pemberian cairan. Pemilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia harus mempertimbangkan status medis dari pasien terutama adanya koagulopati, gangguan pernafasan. Meskipun kemungkinan terjadinya hipotensi yang berat pada pasien preeklampsia yang menjalani anestesia regional (terutama spinal anestesia), banyak data yang mendukung pemilihan anestesia spinal lebih baik pada pasien PEB.

Pada pasien ini dipilih teknik regional anestesi dengan blok spinal. Keuntungan menggunakan teknik regional dibandingkan teknik anesthesia umum antara lain mengurangi obat-obat yang mendepresi system pernapasan untuk masuk ke sirkulasi janin, mengurangi resiko aspirasi pada ibu.

KESIMPULANG3P1A1 40-41 minggu usia 29 tahun dilakukan tindakan sectio cesarea pada tanggal 30 Mei 2015 di bedah sentral atas indikasi PEB. Teknik anestesi dengan spinal anestesi merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif.Anestesi dengan menggunakan Bupivacain spinal 15 mg untuk maintenance dengan oksigen 2-3 liter/menit. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg dan untuk mengurangi mual diberikan ondansetron 4 mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan. Dengan pemberian keterolak 60 mg dan tramadol 100 mg.