LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN ABSES SEREBRI DAN TB PARU

PEMBIMBING:

dr. Ananda S Sp. S

DISUSUN OLEH:

Bellinda Paterasari

030.09.046

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1

PENDAHULUAN

Tuberculosis merupakan penyakit yang sering dijumpai di Indonesia ini.

Berdasarkan Global Tuberculosis Control Tahun 2009 menunjukkan bahwa pada

tahun 2007 prevalensi semua tipe TB sebesar 244 per 100.000 penduduk atau sekitar

565.614 kasus semua tipe TB, insidensi semua tipe TB sebesar 228 per 100.000

penduduk atau sekitar 528.063 kasus semua tipe TB. Insidensi kasus baru TB BTA

Positif sebesar 102 per 100.000 penduduk atau sekitar 236.029 kasus baru TB Paru

BTA Positif, sedangkan kematian TB 39 per 100.000 penduduk atau 250 orang per

hari.1

Salah satu manifestasi infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang berbahaya

adalah TB pada sistim saraf, dalam hal ini adalah abses intrakranial.

Tuberkulosis merupakan penyakit endemi di negara berkembang dan 10% dari space

occupation lesi adalah abses serebri, sehingga . Abses intrakranial merupakan

kejadian yang langka dan salah satu penyebab lesi massa intrakranial. Dengan

diagnosis yang cepat berdasarkan temuan patologis dapat meningkatkan

prognosisnya.

Abses serebri yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis merupakan penyakit

yang jarang didapatkan tetapi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi

walaupun metode diagnostik dan pengobatan sudah modern. Abses serebri adalah

suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak.

Diagnosis cepat

berdasarkan penemuan tanda patologi dapat meningkatkan prognosis.2 Penanganan

abses serebri tergantung pada kondisi penderita dan lokasi. Bila kondisi penderita

stabil dan tidak ada massa yang menonjol, terapi konservatif sebaiknya dilaksanakan

terlebih dahulu.

2

LAPORAN KASUS

NEUROLOGI

RSUD BUDHI ASHI

Nama Mahasiswa : Bellinda Paterasri ( 030.09.046 ) Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. A (89-91-38) Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 55 Tahun Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. H Dogol, Duren Sawit Tanggal masuk RS:13/10/2013

II. ANAMNESIS ( Tgl 27 Agustus 2013 Pkl 11.00 )

Keluhan utama :

Lemas tubuh sisi kiri yang semakin memberat sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSBA dengan keluhan lemah tubuh sisi kiri yang

dirasakan memberat sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien masih

dapat berjalan, namun lama kelamaan pasien sudah tidak dapat berjalan lagi. Keluhan

sakit kepala sebelumnya disangkal. Pasien sering merasa mual namun tidak muntah.

Pasien mulai bicara pelo sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam

dan kejang disangkal.

3

Pasien mempunyai riwayat stroke sisi kiri, baru dirawat di RSBA tanggal 26

Oktober 2013. Saat perawatan pasien mengalami kejang dan lemas tubuh sisi kiri.

Pasien sudah menderita batuk sejak lama, istri pasien mengatakan kurang

lebih 2 bulan batuk telah diderita. Satu tahun yang lalu pasien pernah berobat dan

minum obat rutin 6 bulan dari puskesmas, namun setelah 6 bulan pasien menolak

untuk memeriksakan kondisinya kembali. Pasien mempunyai kebiasaan merokok

sejak umur 20 tahun, sehari kira-kira 2 bungkus, tidak pernah berhenti hingga dirawat

di RSBA pada tanggal 26 Oktober 2013 lalu. Saat itu pasien didiagnosa kembali

menderita flek paru (TB paru) dan saat dirawat sekarang ini pasien sedang dalam

pengobatan TB kurang lebih 3 minggu.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Tidak pernah ada riwayat benjolan. Pasien

berobat TB paru hingga tuntas 6 bulan 1 tahun yang lalu, namun tidak mengecek

ulang perkembangan penyakitnya. Riwayat hipertensi, kencing manis, asam urat,

kolesterol disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat operasi benjolan di keluarga pasien, baik dari ayah maupun ibu

pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama. Riwayat darah tinggi,

kencing manis, asam urat, dan kolesterol dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat pengobatan : minum OAT selama 3 minggu

4

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien merokok sehari 2 bungkus, tidak pernah berhenti meskipun dalam pengobatan

TB 1 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 80 / 40 mmHg

Nadi : 68x/menit

Suhu : 36,6 oC

Pernafasaan : 16x/menit

Kepala

Ekspresi wajah : Simetris tampak gerakan involunter pada pipi kiri dibawah mata.

Rambut : Hitam merata

Bentuk : Normocephali

Mata

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga

5

Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang

Penyumbatan : -/- Serumen : +/+

Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut

Bibir : Sianosis (-) luka (-)

Leher

Trakhea terletak ditengah

Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks

Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Kanan Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

Kanan - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

6

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Tidak teraba iktus cordis

Perkusi :

Batas kanan : sela iga III-V linea sternalis kanan.

Batas kiri : sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling

umbilicus (-),

dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense

muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium,

tidak terdapat nyeri lepas.

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotement -/-

Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

7

Ekstremitas

Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : E4V5M6 Kompos mentis

B. Gerakan Abnormal : pada pipi kiri di bawah mata kiri

C. Leher : Sikap baik, Gerak bebas

D. Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Laseque >70o >70o

Kernig >135o >135o

Brudzinsky I (-) (-)

Brudzinsky II (-) (-)

E. Nervus Kranialis

8

N.I ( Olfaktorius )

Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside) normal normal

Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -

Pergerakan bola mata Baik ke

6 arah

Baik ke

6 arah

Kedudukan bola mata Ortofori

a

Ortoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +

Diplopia - -

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut + +

Menggerakan Rahang + +

Oftalmikus + +

Maxillaris + +

Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )

9

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis Baik Tertinggal

Motorik orbikularis okuli Baik Tertinggal

Motorik orbikularis oris Baik Tertinggal

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan

Refleks Menelan Baik

Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu Tidak Dilakukan

Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Mencong ke sisi

kanan

Disatria Ya

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas

10

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Meningkat (spastik) Menurun (flaksid)

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 555 000

Kanan Kiri

Ekstremitas Bawah

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 555 444

G. Refleks

11

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep ++ ++

Trisep ++ +

Patela ++ +

Achiles ++ +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis - -

Babinski

Chaddok

-

-

+

+

Oppenheim

Gordon

-

-

-

-

Klonus - -

Hoffman Tromer - -

H. Gerakan Involunter

Kanan Kiri

Tremor - -

Chorea - -

Athetosis - -

Myocloni - -

Ties - -

I. Tes Sensorik (sentuhan )

Regio Kanan Kiri

Brachii - -

Antebrachii - -

Femoralis - -

Cruris - -

Thoraks dan Abdomen - -

J. Fungsi Autonom

Miksi: OS Menggunakan Kateter

Defekasi: Dengan Pampers 1 hari Sekali

Sekresi Keringat: Baik

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil

Tes disdiadokinesis Tidak dilakukan

Tes tunjuk hidung dan jari Baik

Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tidak dilakukan

12

Tes romberg Tidak dilakukan

Tes tandem gait Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan pertama tanggal 13 November 2013 di dapatkan penurunan

pH darah yang meningkat: 7,56 (7,35-7,45) dan PCO2 yang menurun: 29 (35-45).

Lain-lainnya dalam batas normal. Pasien telah membawa hasil CT-Scan kepala non

kontras yang dilakukan pada tanggal 6 November 2013 di RS Duren Sawit,

didapatkan hasil tampak massa hipodens multiple dengan tepi hiperdens bentuk bulat

berbatas tegas di lobus parietal kanan, sebagian berklasifikasi di intralesi. Lesi

berukuran terbesar 34,5 x 39,2 x 32,8 mm disertai perifokal edema yang cukup luas

yang mendesak ventrikel lateral kanan kornu dan menyebabkan dilatasi ventrikel

lateral kontralateralnya. Dari hasil CT-Scan yang dibawa keluarga pasien dan

ekspertisenya, didapatkan kesan SOL multiple intrakranial dengan perifokal edema

yang cukup luas dan minimal midline shift, diagnosis banding metastase, abses,

suspek mastoiditis kronik bilateral.

Pada tanggal 14 November 2013 dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal,

didapatkan ureum: 11 (13-43), dan kreatinin: 0,60 (<1,2). Pemeriksaan ini dilakukan

untuk perencanaan CT-Scan kontras yang mendapat jadwal tanggal 18 November

2013.

Pada tanggal 16 November 2013 dilakukan pemeriksaan analisa gas darah

didapatkan hasil pH: 7,51 (7,35-7,45) dah pCO2: 28 (35-35), lain-lain masih dalam

batas normal. Lalu pada tanggal 17 November 2013 dilakukan pemeriksaan fungsi

hepar berupa SGOT: 15 (<33) dan SGPT: 9 (<50) yang merupakan instruksi dari dr.

Erna Sp.P untuk pertimbangan pemberian levofloxacin saat hari itu.

Pada tanggal 18 November 2013 didapatkan hasil MSCT-scan otak tanpa dan

dengan injeksi kontras intravena. Tampak lesi hypodens dengan bagian luar

13

hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi midline ke kiri

dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement,

prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli,

diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.

Pada tanggal 22 November 2013 dilakukan pemeriksaan darah rutin

didapatkan hasil leukosit: 21,1 ribu/µL (3,8-10,6); Hemoglobin 12,5 g/dL (13,2-17,3);

Hematokrit 38% (40-52); Trombosit 450 ribu/µL (150-440). Dilakukan juga

pemeriksaan analisa gas darah, didapatkan hasil pH darah: 7,56 (7,35-7,45); pO2

64mmHg (80-100); bikarbonat 32 mmol/L (21-28); total CO2 33 mmol/L (23-27);

saturasi O2 95% (95-100); Kelebihan Basa (BE) 10.0 mEq/L (-2,5-2,5).

Hasil Radioimaging

Foto Thoraks AP tanggal 7 Oktober 2013

14

Kesan : KP duplex, hilus baik, cor normal.

Hasil CT-Scan non kontras tanggal 6 November 2013

15

Hasil MSCT-Scan tanggal 18 November 2013

16

17

18

V. RESUME

Seorang laki-laki, 55 tahun, dikonsul dari IGD RSBA ke bagian neurologi dengan keluhan lemas tubuh sisi kiri yang semakin memberat sejak 6 hari yang lalu. Awalnya pasien masih dapat berjalan, lama kelamaan sulit untuk berjalan. Selain itu Bicara mulai pelo atau tidak jelas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan sakit kepala dan muntah, pasien hanya mengeluh terkadang terasa mual. Pasien juga mengeluh batuk sudah kurang lebih 2 bulan dan saat ini sedang dalam pengobatan flek paru 3 minggu. Pasien memiliki riwayat stroke sisi kiri disertai kejang dan dirawat di RSBA tanggal 26 Oktober 2013. Satu tahun yang lalu pasien sempat didiagnosis flek paru dan mendapat pengobatan selama 6 bulan, tidak putus obat, namun setelah pengobatan pasien menolak untuk memeriksakan perkembangan penyakitnya kembali.

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, parese N. VII kiri, hemiparese kiri, dengan kekuatan motorik ekstremitas atas 0 0 0 dan ekstremitas bawah 4 4 4. Serta berkurangnya meningkatnya refleks biceps dan patella pada kedua eksterimitas atas dan bawah. Didapatkan pula refleks patologis babinski dan chaddock pada tungkai kiri. Hipertonus pada lengan kanan (spastik) dan hipotonus pada lengan kiri (flaksid).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil laboratorium darah dalam batas normal. Pada CT-Scan Kontras, kesan : Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.

VI. Diagnosis (sebelum ada hasil CT-Scan kontras )

Diagnosis klinis : Stroke berulang et causa SOL ( space occupying lesion)

parietal kanan. Diagnosis banding tuberkuloma, abses serebri.

Diagnosis etiologi : Suspek infeksi TB.

Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra, Cerebellum

Diagnosa patologis : Abses

VII. Penatalaksanaan:

1. Non medikamentosa

19

o Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.

o Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan bagian tubuh sebelah kiri

pasien.

o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi untuk mengatasi kelumpuhan pada

tubuh sisi kiri.

2. Medikamentosa

o Dari Spesialis Saraf :

o IVFD Asering : Aminofluid = 2 :1 /8 jam

o Inj citicholine 2x1 gram

o Bio ATP (ATP 20mg, vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 200mg, vit E

30 mg) 3x1 tablet

Dari Spesialis Paru :

o Rifampisin 1x450mg

o Isoniazid 1x300mg

o Pirazinamid 1x1000mg

o Etambutol 1x500mg

IX. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam

X. Follow up

Kamis, 14 November 2013

20

Keluhan masih dirasakan sama oleh pasien, yaitu tubuh bagian kiri lemas dan

batuk. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kekuataan motorik 55 0055 22

, masih diberikan

terapi yang sama. Belum dilakukan pemeriksaan CT-Scan dengan kontras.

Sabtu, 16 November 2013

Pasien mengalami kejang seluruh badan, durasi kurang dari 1 menit. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran menurun E1V1M3, pupil bulat anisokor 2mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+, refleks kornea -/-, doll’s eye -/-, tampak exotropia okuli sinistra (parese N.III kiri), kekuatan motorik didapatkan kesan hemiparese kiri, hipertonus pada kedua lengan, refleks biceps ++/++, refleks patella +/-, refleks babinski -/+. Jadwal dilakukannya CT-Scan kontras hari senin, 18 November 2013. Lalu pasien dipasangkan NGT karena tidak dapat makan per oral, malam harinya didapatkan NGT berwarna hitam sehingga pasien dipuasakan.

Senin, 18 November 2013

NGT masih berwarna hitam, sempat kejang 1 kali separuh tubuh atas, durasi kurang lebih 2 menit. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran E3V2M5, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks kornea +/+, exotropia okuli sinistra, pemeriksaan motorik kesan hemiparese kiri denga tonus kedua lengan yang meningkat, refleks biceps ++/++, refleks patella +/-, refleks babinski -/+. Infus diganti menjadi Asering : Aminofluid = 3:1, ditambahkan terapi piracetam 4x3gram, phenitoin 2x100mg, propepsa (sukralfat) sirup 4xC1, dan ranitidin injeksi 2x1 ampul. Hasil CT-Scan dengan kontras belum ada hasil.

Selasa, 19 November 2013

Pasien sudah tidak kejang lagi, kesadaran E3V3M4, pemeriksaan fisik lainnya masih sama seperti kemarin. Hasil MSCT-Scan dengan kontras sudah ada: Tampak lesi hypodens dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral. Diagnosis pasien ini menjadi :

Diagnosis klinis : Space Occupying Lession

21

Diagnosis etiologi : infeksi TB

Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra, cerebellum

Diagnosa patologis : Multiple abses cerebri

Dikonsulkan ke spesialis bedah syaraf. Pengobatan ditambahkan IVFD

metronidazole 3x500mg.

Rabu, 20 November 2013

Keluarga pasien mengeluhkan pasien cenderung tidur, NGT sudah tidak hitam

dan pasien sudah tidak kejang. Dicoba untuk menelan dengan air disendokan, pasien

dapat menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E3V3M6, pupil bulat

anisokos 2mm/3mm, lain-lain masih sama seperti kemarin. Infus diganti menjadi

asering + lapibal (mecobalamin) pada 2 kolf asering / 8 jam, IVFD metronidazole

3x500mg baru masuk untuk pertama kalinya, dan ditambahkan asam folat 1x1 tablet

karena pengobatan phenitoin untuk mengurangi keluhan kejang pasien. Oleh dokter

spesialis paru, OAT ditunda sementara waktu karena NGT hitam, diberikan

cefobactam (cefoperazone dan sulbactam) 3x1gram, kalnex (tranexamat acid) 2x1

ampul, Vit K 2x1 ampul.

Jumat, 22 November 2013

Pasien mengalami penurunan kesadaran dan demam, kesadaran E1M1V1,

didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 72x/menit, suhu 36,9oC, pupil bulat

aniskokor 4mm/2mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung -/-, refleks kornea

-/-, doll’s eye -/-, motorik kesan hemiparese kiri, hipertonus pada keempat

ekstermitas, refleks biceps ++/++, refleks patella ++/++, refleks babinski -/+, refleks

chaddock -/+. Diintruksikan untuk cek astrup (analisa gas darah) dan ditambahkan

infus KaEn 3A. Oleh dokter spesialis parus diduga pasien mengalami sepsis, terapi

diberikan tambahn injeksi pumpisel (pantoprazole) 2x1 ampul untuk NGT hitam, dan

injeksi streptomisin 1x1 gram. Pada pukul 22.55 WIB pasien mengalami henti napas

(apneu), lalu dilakukan usaha resusitasi oleh dokter jaga, pada pukul 23.05 WIB

resusitasi jantung paru dinyatakan gagal dan pasien dinyatakan meninggal. Dijelaskan

pada keluarga pasien, arteri carotis dan femoralis tidak teraba, EKG menunjukkan

22

gambaran flat.

BAB III

ANALISA KASUS

Pasien di konsulkan dari IGD RSBA dengan lemah tubuh sisi kiri, hal pertama

yang mungkin terpikir dan merupakan penyebab tersering adalah stroke dengan

definisi gejala klinis yang terjadi secara cepat dari gangguan fokal atau global fungsi

otak, dengan gejala terjadi selama 24 jam atau lebih atau mengarahkan kepada

kematian, dengan penyebabnya adalah berasal dari pembuluh darah.4Tetapi setelah

dilakukan anamnesis lebih lanjut, hal ini tidak sesuai, karena keluhan ini sudah

berlangsung selama 6 hari dan semakin memberat. Sedangkan stroke adalah

kelemahan yang terjadi secara tiba-tiba. Untuk menjelaskan kelemahan tubuh sisi

kiri, dapat dipikirkan ada suatu massa di susunan saraf pusat, baik cerebri (hemisfer

kanan) atupun penekanan pada medulla spinalis, yang mendesak fungsi jaringan

( radiks) disekitanya sehingga didapatkan gejala kelemahan serta kesemutan

(hipestesia) yang memungkinkan keluhan sulit berjalan pada pasien. Oleh karena hal

ini semakin lama semakin berat, dapat kita pikirkan sesuatu yang “bertumbuh”

mungkin dalam hal ini adalah massa.

Selain itu pasien juga mengeluhkan bicara pelo/tidak jelas sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit, harus dipikirkan adanya pertumbuhan suatu massa yang

menekan nervus cranialis N.VII dan N.XII yang mengatur pergerakan mulut dan

lidah.

Oleh karena pasien masih dalam pengobatan TB paru, perlu dipikirkan dapat

tuberkuloma di otak sebagai massa yang diduga menjadi penyebab timbulnya

keluhan-keluhan pada pasien. Dimana kuman TB dapat sampai ke otak melalui

hematogen atau limfogen.

23

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan adanya parese N. XII kiri

yaitu dengan adanya lidah mencong ke sisi kiri. Hal ini dapat disebabkan adanya

penekanan pada inti atau jaras N. XII. Selain itu pada pemeriksaan motorik,

didapatkan hemiparesis yang memberat setiap harinya disertai peningkatan tonus otot

yang jelas menunjukkan adanya lesi UMN. Hal ini didukung juga dengan

peningkatan refleks fisiologis pada pasien diikuti dengan refleks patologis babinski

dan chaddock yang positif pada sisi yang mengalami kelemahan.

Dari hasil laboratorium yang ada, sesuai dengan gambaran penyakit kronis

maupun tuberkulosis (maupun tidak spesifik yaitu adanya peningkatan LED). Untuk

itu disarankan melakukan CT-Scan kepala dengan kontras. Kemudian pada tanggal

18 Novvember 2013 di dapatkan hasil CT Scan yaitu : Tampak lesi hypodens dengan

bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi

midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa

enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et

cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.

Diagnosis pasien ini menjadi :

Diagnosis klinis : Space Occupying Lession

Diagnosis etiologi : infeksi TB,

Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra, Cerebellum

Diagnosa patologis : Multiple abses cerebri

Pasien tetap mendapatkan terapi baik dari paru maupun dari neuro. Sebelum

hasil CT-Scan kontras dilaporkan, pasien sempat mengalami kejang seluruh tubuh

kurang lebih 1-2 menit, hal ini menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial

yang diduga karena pertumbuhan dari massa, namun disamping ituh, juga dipikirkan

adanya infeksi yang berjalan dalam otak karena pasien juga disertai demam. NGT

yang sempat hitam pada pasien diduga karena adanya stress ulcer yang terbentuk

24

dimana hal ini sering kali terjadi pada pasien yang mengalami stroke. Stress ulcer

bisa terbentuk karena pasien yang mengalami stress karena keadaannya atau bisa juga

karena kerusakan otak yang luas sehingga pengaturan sistem dalam tubuh mulai

terganggu dan terjadilah diachisis pada pasien. Sehingga saat itu pasien dipuasakan

dan diberikan obat untuk melindungi mukosa lambung (sukralfat dan ranitidin) dan

mengurangi sekresi asam lambung (pantoprazole).

Massa yang di dapatkan pada hasil CT-Scan pasien dipikirkan kemungkinan

pertamanya adalah sebagai abses serebri, dikarenakan pada pasien ini diawali dengan

penyakit TB paru yang sudah lama diderita pasien dan pasien tidak pernah mau

mengontrol perkembangan penyakitnya meski sudah minum obat. Keadaan ini

diperberat dengan kebiasaan merokok pasien yang tidak juga berhenti meski sudah

menderita TB paru yang kemudian baru dikeluhkan adanya kelemahan tubuh sisi kiri.

Selain TB, dapat dipikirkan adanya infeksi toxoplasma yang juga dapat menyebabkan

terjadinya abses serebri, namun pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan IgG dan

IgM toxoplasma. Dilihat dari hasil CT-Scan kontras, terdapat lesi hypodens dengan

pinggiran hyperdens berbatas tegas yang khas pada gambaran radiologi abses yang

sering membentuk kapsul. Adanya abses multiple harus dipikirkan sistem imun tubuh

pasien yang menurun sehingga abses yang terbentuk banyak (lebih dari 1) dan

membesar. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan CD4 dan tes HIV.

Abses serebri adalah kumpulan bahan supuratif pada parenkim otak yang

disebabkan oleh bakteri piogenik6, yang tersering adalah bakteri aerob, dalam kasus

ini diduga penyebaran bakteri tuberkulosis dari TB paru yang diderita pasien. Abses

ini dapat terjadi dalam bentuk tunggal atau multipel pada otak atau medula spinalis,

dengan gejala dan tanda SOL (space-occupying lessions).7 Pada gambaran CT-Scan

atau MRI, lesi dapat intensitas tinggi atau rendah, dengan ring enhancement. Pada

pasien ini didapatkan hasil CT-Scan yang sesuai. Yaitu “Tampak lesi hypodens

dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan

25

herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak

ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri

et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis

bilateral.”

Dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada pasien ini adalah abses cerebri di

hemisfer cerebri dextra dan cerebellum. Walaupun diagnosis pasti penyebab dari

suatu abses adalah dengan kultur bakteri hasil pungsi abses.

Pasien diobati sesuai tatalaksana TB di luar paru, secara khususnya TB

susunan saraf yaitu diberikan 4 regimen, yaitu isoniazid 4-6 mg/kg, Rifampicin 8-12

mg/kg, Pyrazinamide 20-30 mg/kg, Streptomisin 12-18 mg/kg. Ethambutol 15-20

mg/kg. Serta pada infeksi di susunan saraf pusat diberikan tambahan antibiotik

metronidazole drip dan cefobactam (cefoperazon dan sulbactam). 8 Selain itu pasien

juga dikonsulkan ke bedah saraf rumah sakit persahabatan untuk pertimbangan

diperlukannya atau tidak pembedahan pada pasien, namun hingga pasien meninggal

pada tanggal 22 November 2013, hasil konsulan belum ada jawaban karena keluarga

pasien belum sempat bertemu dengan dokter spesialis bedah saraf di RS

persahabatan.

Pasien dinyatakan meninggal dengan dugaan penyebab kematian adalah

sepsis yang merupakan komplikasi dari abses cerebri dan infeksi TB paru yang

diderita pasien. Sebab kematian yang diduga sepsis dilihat dari keadaan pasien yang

semakin memburuk ditandain dengan adanya demam dan tekanan darah yang rendah

(90/60 mmHg) serta leukosit 21,1 ribu/µL.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Situasi Epidemiologi TB Indonesia 2010. Available at : https://

tbindonesia.or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf. Accessed at November 24,

2013

2. Lee WY, KY Pang, CK Wong, 2002. Case Report; Tuber Brain

tuberculoma in HongKong. HKMJ 2002;8:52-6

3. Yanardag,H S Uygun, V Yumuk, M Caner, B Canbaz, 2005. Cerebral

Tuberculosis Mimicking Intracranial Tumour. Singapore Med J 2005;

46(12) : 731

4. Truelsen T, Begg S, Mathers C. Global burden disease. Available at :

www.who.int/healthinfo/statistics/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf.

Accesed at : November 24, 2013

5. Kanis KB, Ropper AH, Adelman LS. Homolateral hemiparesis as an early

sign of cerebellar mass effect. Neurology.1994 Nov;44(11):2194-7.

6. Rahayu. Abses Otak dan Penatalaksanaannya. Jakarta;1996.

7. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurology in clinical

practice : Principles of Diagnosis and Management. 4th ed.

Elsevier:USA;2004. Pp 1491- 3.

8. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2011

27