LAPORAN JAGADI IGD

Dokter Muda Jaga :

Made Mahayasa

KUPANG, 7 Oktober 2015

Identitas Pasien

Nama : An. K. F

Umur : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Naikolan-Oebobo

MRS : 8 September 2015

Anamnesa (Alloanamnesis)

Ku : Sesak napas

Riwayat Penyakit sekarang: sesak napas sejak 1 jam

SMRS. Terjadi tiba-tiba dan terjadi terus menerus.

Sesak tidak berkurang dengan berisitirahat ataupun

perubahan posisi. Sesak sudah pernah dialami

sebelumnya sejak usia 3 tahun dan sesak terakhr

dirasakan sebulan yang lalu. 1 hari SMRS, pasien

mengalami batuk dan pilek. Batuk berlendir warna

putih encer. Pilek lendir (+). Putih encer. Demam (-),

makan dan minum baik. BAB dan BAK normal.

Sebelumnya anak sempat jalan2 dengan teman

sekolahnya.

RPD: asma sejak usia 3 tahun dan serangan terakhir bulan lalu.

Riwayat pengobatan: Sudah sering di uap saat sesak. Saat serangan kali ini pasien belum mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat imunisasi: Lengkap. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota

keluarga yang memilik keluhan yang sama. Riwayat persalinan: Lahir dengan bantuan vacum

di RS Johannes. Saat lahir bayi menangis, tidak biru.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TTV:Dilakukan setelah pasien mendapat

pengobatan Nadi : 96 kali/menitkuat angkat T : 36.5 RR : 24 kali/menit

BB: 23 kg

Kulit : sianosis (-), ikterik (-), pucat (-) Kepala :

◦ Bentuk bulat, simetris◦ Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

tercabut.◦ Ubun-ubun menutup sempurna

Wajah : simetris, edema (-) Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva

anemis (-) Hidung : Rhinore +/+, dev. Septum -/-,

napas cuping hidung -/- Mulut : Mukosa lembab, warna merah

muda, lidah merah bersih, tonsil T2 tidak hiperemis.

Leher : Pembesaran KGB (-) Telinga : otore -/- Thoraks : Pengembangan dada simetris,

retraksi (-) Cor : S1 dan S2 tunggal, murmur (-),

gallop (-) Pulmo : vesikuler +/+, rh - /-, wh +/+ Abdomen : datar, supel, hepar dan lien

tidak teraba, turgor normal Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT <

2 detik, tonus baik

Resume Anak perempuan usia 10 tahun datang dengan

sesak yang dialami sejak jam smrs. Sesak terjadi tiba-tiba. Riwayat sesak bulan lalu. Sesak sejak usia 3 tahun. Sesak di keluarga tidak ada. Sudah sering mendapatkan pengobatan nebiulisasi

TTV:dilakukan setelah pasien mendapat pengobatan HR : 96 kali/menit T : 36.5 RR : 24 kali/menitBB: 26 kg

Nafas cuoing hidung (-)Retraksi dinding dada (-), pengembangan simetris

Pulmo : vesikuler +/+, rh - /-, wh +/+

Diagnosis kerja

Asma serangan ringan episode jarang

Planning Terapi IGD

• Nebulisasi dengan combiven 2.5 mg dalam NaCl 2 cc

Obat pulang:

• Salbutamol 2 x 4 mg

• Pulv batuk

Terapi DM

Nebuliasi salbutamol 2.5 mg + nacl 0.9% 5 cc

Observasi sesak 1-2 jam

Salbutamol tab 2 mg 3x1

Pulv batuk

Hindari faktor pencetus, udara dingin, debu

TERIMA KASIH