LAPORAN JAGA OK IGDRABU, 15 APRIL 2015

BAGIAN / SMFANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANARUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHDENPASAR

Konsulen Jaga:

Wing: dr. IGN Mahaalit Aribawa, Sp. An, KARBedah: dr. I Ketut Sinardja, Sp. An, KICObgyn: dr. Putu Agus Surya Panji, Sp. An, KIC

Chief Jaga : dr. CindryChief Ruangan : dr. StefanusTim Jaga OK IRD: dr. Elisma / dr. Sonni / dr.Andri / dr. Paulus / dr. BudiTim Jaga 72 : dr. Theo / dr. AyiJaga RTI : dr. DennisJaga HCU : dr. EricJaga APS : dr. Andrian / dr. Yudi Wing : dr. Swastika

JENIS PEMBEDAHANANESTESIA UMUMANESTESIA REGIONALJUMLAHBEDAH SARAFII-IIBEDAH UMUM--- MATAI-IOBGYN---BEDAH ORTHO---TOTALIII-III

ResumeAcara 1Identitas : Wayan Tragia / L / 78 tahun / 15020583 / BPJS UmumAlamat: MRS: 14/04/2015 pkl. 10.39 witaDiagnosa: SDH kronis fronto temporoparietoocipital S + SDH Kronis temporoparietal DTindakan: BoorholeMulai operasi pkl. 19.30 WITA, selesai operasi pkl. 20.15 WITAASA III E, GA-OTTAcara 2Identitas : I Gede Yogi Karawista / L / 2 tahun / 15020819 / JKBM KarangasemAlamat: KarangasemMRS: 15/04/2015 pkl. 11.41 witaDiagnosa: OS trauma tumpul dengan komplikasi ruptur kornea dan hifema.Tindakan: repair ruptur korneaMulai operasi pkl. 20.00 WITA, selesai operasi pkl. 21.40 WITAASA II E, GA-OTT

Acara 3Identitas : Ni Komang Amelia Dewi/ P / 1 tahun / 14054151 / BPJS UmumAlamat: Ubud, BaliMRS: 14/04/2015 pkl. 12.57 witaDiagnosa: hidrocephalus non komunikansTindakan: EVDMulai operasi pkl. 01.45 WITA, selesai operasi pkl. 02.35 WITAASA II E, GA-OTT

Identitas : Wayan Tragia / L / 78 tahun / 15020583 / BPJS UmumAlamat: MRS: 14/04/2015 pkl. 10.39 witaDiagnosa: SDH kronis fronto temporoparietoocipital S + SDH Kronis temporoparietal DTindakan: BoorholeMulai operasi pkl. 19.30 WITA, selesai operasi pkl. 20.15 WITAASA III E, GA-OTT

Anamnesa Patient came with chief complaint is headache since 1 month ago. Primarily headache felt on left side and became worst in one last week. No history of seizure or vomiting but he felt nausea.History of drug allergy , hypertension, diabetes mellitus were denied. Patient ever suffer of heart disease since 2008 but forget about the name of the disease. Patient ever seek for treatment in Jakarta and get medicine that he dont know the name.History of previous operation was denied.

Pemeriksaan Fisik:Berat badan: 60 kg; TB 168 cm; Suhu 36,8 C.B1: Geriatri minikognitif baik, GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, RC +/+B2: RR 16 x/menit, ves +/+, ronki dan wheezing tidak ada B3: TD 160/80 mmHg; Nadi 50 x/menit, irama AF, S1-S2 tunggal, ireguler, murmur tidak ada. B4: Distensi (-), Bising usus (+)B5: BAK spontan.B6: Fleksi Defleksi leher normal, mallampati II, gigi ompong pada rahang atas, tanpa gigi palsu, akral hangat, tidak ada kelemahan anggota gerak.

Pemeriksaan Penunjang (14/04/2015)Darah Lengkap : WBC 4,44 x 103/L; HGB 13,6 g/dL; HCT 40 %; PLT 186 x103/lFaal Hemostasis: PPT 14,3 (14,5), APTT 27,4 (39,2), INR 1,22Kimia darah: SGOT 25 U/L; SGPT 25,3 U/L; BUN 17 mg/dL; SC 0,74 mg/dL; Na 136 mmol/L, K 4,1 mmol/L.EKG : atrial fibrilasi dengan slow ventricular response, HR 47x/menit, LAD dengan komplit RBBB.Ro Thorax AP : cardiomegali CTR 60%, pulmo dalam batas normal.Echocardiografi bed side: EDV 175 ml , ESV 113 ml, EF 35%, SV 61 ml. Sesaui ischemic cardiomiopathy, MR moderate, hipokinetik di segmen septal-anterior.

Kesimpulan: Status fisik ASA III EPermasalahan:SSP: SDH kronis fronto temporoparietoocipital S + SDH Kronis temporoparietal D dengan GCS E4V5M6SKV: CHF fc II dengan hasil EKG atrial fibrilasi dengan slow ventricular response, HR 47x/menit, LAD dengan komplit RBBB dan echocardiografi bed side: EDV 175 ml , ESV 113 ml, EF 35%, SV 61 ml. Sesaui ischemic cardiomiopathy, MR moderate, hipokinetik di segmen septal-anterior.

Tehnik Anestesi : GA-OTTPremedikasi: fentanyl 25 mcg sebelum dilakukan pemasangan artery lineAnalgesia: Fentanyl 75mcgInduksi: Propofol TCI Target effect 3-4 mcg/mlRelaxant: Vecuronium 5 mgMaintenance: compressed air:O2: Propofol TCIMedikasi Lain: Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit sebelum induksi hingga selesai tindakan anestesia.

Durante operasi: Hemodinamik : N 46-86x/mnt; TD 136-182/80-100 mmHg; SpO2 98-99%Cairan masuk: Kristaloid 800 mLPerdarahan: 50 ml.Urin: 200 mlLama operasi: 45 menit

Pasca operasi: Analgetik: Paracetamol 1 g @ 8 jam iVPerawatan: intensif

Identitas : I Gede Yogi Karawista / L / 2 tahun / 15020819 / JKBM KarangasemAlamat: KarangasemMRS: 15/04/2015 pkl. 11.41 witaDiagnosa: OS trauma tumpul dengan komplikasi ruptur kornea dan hifema.Tindakan: repair ruptur korneaMulai operasi pkl. 20.00 WITA, selesai operasi pkl. 21.40 WITAASA II E, GA-OTT

Anamnesa Patient is complained pain on his left eye after he hit by wood stick (Lidi) when he played about 6 hours before admission followed by blurry vision.History of allergy, asthma, fever, cough, cold were denied. History of previous operation was denied.Last meal at 08.00 am 15/04/2015.

Pemeriksaan Fisik:Berat badan: 14kg; TB 126 cm, temp 36,7 C.B1: CM, GCS E4V5M6.B2: RR 26x/menit, ves +/+, ronki dan wheezing tidak ada B3: Nadi 110 x/menit, S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada. B4: Bising usus (+) normal, Distensi (-)B5: BAK spontan.B6: Fleksi Defleksi leher normal, mallampati II, akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang (15/04/2015)Darah Lengkap : WBC 24,8 x 103/L; HGB 13,3 g/dL; HCT 37,9 %; PLT 308x103/lKimia darah: SGOT 50,13 U/L; SGPT 13,12 U/L; BUN 11,29 mg/dL; SC 0,3mg/dL; Na 136 mmol/L, K 4,19 mmol/L.

Kesimpulan: Status fisik ASA II EPermasalahan: Pediatrik, leukositosis

Tehnik Anestesi : GA OTT Premedikasi: Midazolam 1 mgAnalgesia: Fentanyl 30 mcgInduksi: O2: sevofluraneRelaxant: Atracurium 10 mgMaintenance: compressed air:O2: sevofluraneMedikasi Lain: metamizole 200 mg.Durante operasi: Hemodinamik : N 50-70x/mnt; SpO2 98-99%Cairan masuk: Kristaloid 250 mLPerdarahan: 2 mlUrin: 50 mlLama operasi: 1 jam 40 menit

Pasca operasi: Analgetik Metamizole 200 mg @ 8 jam IV; Paracetamol 125 mg @ 6 jam PO.Perawatan: ruangan

Identitas : Ni Komang Amelia Dewi/ P / 1 tahun / 14054151 / BPJS UmumAlamat: Ubud, BaliMRS: 14/04/2015 pkl. 12.57 witaDiagnosa: hidrocephalus non komunikansTindakan: EVDMulai operasi pkl. 01.45 WITA, selesai operasi pkl. 02.35 WITAASA II E, GA-OTT

AnamnesaPatient is complained about nausea and didnt want to eat and drink since 2 days before admission. In Sanglah Hospital Patient have done evacuation of fluid and got anti emetic before, but wasnt improved. History of seizure, cold, fever, cough were denied.Patient diagnosed hydrocephalus since 4 months old and Hesudah menjalani operasi sebanyak 6 kali sebelumnya. Operasi yang terkahir tanggal 5 April 2015, aff VP shunt, karena terdapat rembesan cairan pada luka bekas VP shunt dengan GA, tapa komplikasi.Riwayat alergi (-), minum ASI terakhir pukul 18.00 (15/04/2015).

Pemeriksaan Fisik:Berat badan: 8 kg; Panjang tubuh 72 cm; temp 36,5 C.B1: ATR cukup, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, RC +/+, hydrocephalus, sunset phenomena (-)B2: RR 24 x/menit, ves +/+, ronki dan wheezing tidak ada B3: Nadi 123 x/menit, S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada. B4: Distensi (-), Bising usus (+) normalB5: BAK spontan.B6: Fleksi Defleksi leher sulit dievaluasi, mallampati sulit divaluasi, akral hangat.

Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap (15/04/2015) : WBC 11,3 x 103/L; HGB 9,85 g/dL; HCT 33,0 %; PLT 642 x103/lFaal Hemostasis: PTT 10,9 (9,3), APTT 40,8 (31,2), INR 0,94.Kimia darah: SGOT 26 U/L; SGPT 7 U/L; Alb 3,5 g/dl; BUN 17 mg/dL; SC 0,6 mg/dL; BSA 79 mg/dL, Na 141 mmol/L, K 4,2 mmol/L.Analisis LCS: None +++, Pandy +++, warna putih agak keruh, bekuan (-), darah (-). Mikroskopis mono 70%, poli 30%, eritrosi (-), glukosa liquor 38 U, M-TP 135,15 mg/dl.

Kesimpulan: Status fisik ASA II E

Permasalahan: PediatriSSP : hidrosefalus non komunikans dengan tanda peningkatan TIK, muntah (+)

Teknik Anestesi : GA-OTTAnalgesia: Fentanyl 25 mcg iv Induksi: O2: sevofluraneMaintenance: Air: O2 ; sevofluraneMedikasi Lain: Dexamethasone 1 mg, Metamizole 100 mg

Durante operasi: Hemodinamik : N 110-120 x/menit; SpO2 98-99%Cairan masuk: Kristaloid 60 mlPerdarahan: 10 mlLama operasi: 50 menit.

Pasca OperasiAnalgetik: Parasetamol 100 mg @ 6 jam POPerawatan: ruangan

*