laporan indikator mutu dan keselamtan pasien …rsudpas.com/rssp/data/lap_tribulan_i_pmkp_2017.pdf3...

1

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN

TRIBULAN I

RSUD.dr.R.SOEDARSONO KOTA PASURUAN

TAHUN 2017

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1. Latar Belakang ............................................................................................... 1

2. Tujuan ............................................................................................................ 1

BAB II. KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR .......... 2

1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 2

2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 3

3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 3

BAB III. HASIL MONITORING DAN EVALUASI .......................................... 4

1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 4

2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 24

3. Manajemen Resiko Rumah Sakit ................................................................... 24

BAB IV. SIKLUS PDCA (PLAN, DO, CHECK,ACT) ....................................... 26

1. Indikator Area Klinik .................................................................................... 26

2. Indikator Area Manajemen ........................................................................... 29

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien ................................................. 31

BAB V. BENCHMARKING DATA ...................................................................... 34

BAB VI. PENUTUP ................................................................................................. 35

1. Kesimpulan .................................................................................................... 35

2. Saran ............................................................................................................. 35

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan Indikator Mutu

dan Keselamtan Pasien Tribulan I Tahun 2017.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai

pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan. Laporan

ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi standar

akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan

metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun

pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga

pelayanan kesehatan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam

penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap

segalaamal perbuatan yang kita lakukan.

4

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Sesuai dengan misi RSUDdr.R.Soedarsono Kota Pasuruan untuk dapat memberikan

pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD.dr.R.Soedarsono

Kota Pasuruan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan

standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait

untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung

pengambilan keputusan.

Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan

pada tahun 2017 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di

klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area

Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Lima indikator klinik merupakan indikator

yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 10

Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain itu pula,

laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi

standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.

Laporan Triwulan I tahun 2017 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil

pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan

Maret 2017. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar

ditetapkan dalam SPM, 2008).

2. TUJUAN

a. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.

b. Tujuan Khusus

1) Monitoring dan evaluasi mutu di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.

2) Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota

Pasuruan.

3) Monitoring dan evaluasi manajemen resiko di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.

5

BAB II

KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI

1. MUTU RUMAH SAKIT

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun 2017

yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2017. Analisa data indikator dilakukan

dengan standar kemenkes (SPM) rumah sakit. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai

berikut :

a. Indikator Area Klinis (IAK)

1) IAK 1 Asesmen terhadap area

klinik

: Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah

dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

2) IAK 2 Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi

Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik

3) IAK 3

Pelayanan Radiologi dan

Diagnostic Imaging

: Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan

Foto)

4) IAK 4

Prosedur Bedah

: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42

minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

5) IAK 5

Penggunaan Antibiotika dan obat

lainnya

: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute

myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah

sakit

6) IAK 6

Kesalahan Medis (Medication

Error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC)

: Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription

Errors)

7) IAK 7

Anestesi dan penggunaan sedasi

: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

8) IAK 8 Penggunaan darah dan

produk darah

: Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah

di order

9) IAK 9 Ketersediaan, isi dan

penggunaan catatan medik

: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam

Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

10) IAK 10 Pencegahan dan kontrol

infeksi, surveilans dan pelaporan

: Angka kejadian Plebitis di rumah sakit

b. Indikator Area Manajemen/IAM

1) IAM 1 Pengadaan Rutin peralatan

kesehatan dan obat untuk

memenuhi kebutuhan pasien

: Kejadian kekosongan stok obat esensial

2) IAM 2 Pelaporan yang

diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan

: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan

ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

3) IAM 3 Manajemen Resiko : Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

4) IAM 4 Manejemen Penggunaan

Sumber Daya

: Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto

ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena

human error

5) IAM 5Harapan dan kepuasan

pasien dan keluarga

: Kepuasan Pelanggan

6

6) IAM 6 Harapan dan Kepuasan

Staf

: Kepuasan Karyawan

7) IAM 7 Demografi dan diagnosa

klinis

: 10 Penyakit terbanyak

8) IAM 8 Manajemen Keuangan : Angka Cost Recovery Rate

9) IAM 9 Pencegahan dan

pengendalian peristiwa yang

membahayakan keselamatan

pasien, keluarga pasien dan staf.

: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

1) SKP.1 Mengidentifikasi Pasien

Dengan Benar

: Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi

pasien sebelum pemberian obat.

2) SKP.2 Peningkatan Komunikasi yang

Efektif

: Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

3) SKP.3 Meningkatkan Keamanan

Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

: Insiden kesalahan pemberian obat high alert

4) SKP 4 Memastikan Lokasi

Pembedahan Yang Benar, Prosedur

Yang Benar, Pembedahan pada Pasien

yang Benar

: Kelengkapan pengisian format check list

keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time

Out)

5) SKP 5 Mengurangi Risiko Cedera

Pasien Akibat Terjatuh

: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap

di rumah sakit

6) SKP 6 Mengurangi Risiko Infeksi

Akibat Perawatan Kesehatan

: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan lima

momen

d. Indikator Mutu Spesifik Lain

Indikator mutu spesifik lain yang di monitoring evaluasi antara lain:

1) Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium.

2) Pengembangan Manajemen Klinik di bidang Keperawatan.

3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di bidang Keperawatan.

4) Audit Medik Oleh Komite Medik.

5) Audit Keperawatan/Kebidanan oleh Komite Keperawatan.

6) Kontrak dan perjanjian lainnya

7) Sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf.

e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit

Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit kerja di rumah sakit.

2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Indikator keselamatan pasien di rumah sakit dengan monitoring dan evaluasi pencatatan dan

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan analisisnya serta rekapitulasi hasil pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

Dalam manajemen resiko yang di monitoring evaluasi adalah hasil risk register rumah sakit

yang sudah diidentifikasi oleh unit kerja, dilakukan grading dan dilakukan perbaikan.

7

BAB III

HASIL MONITORING DAN EVALUASI

1. MUTU RUMAH SAKIT

a. Indikator Area klinik

NO Jenis

Indikator

Jenis Indikator

Mutu

Target

Rumah

Sakit

Standar

Kemenkes

(SPM)

CAPAIAN BULAN KE

Analisa

RTL I II III

N D F N D F N D F

1 Asessment

terhadap

area klinik

Pasien Stroke

Ischemic dan

Hemorrhagic yang

telah dikaji untuk

mendapatkan

pelayanan

rehabilitasi

100% - 6 6 100% 3 3 100% 15 15 100% Capaian indikator sesuai

dengan target yang diharapkan

dimana Pasien stroke ischemic

dan hemorrhagic yang telah

dikaji untuk mendapatkan

rehabilitasi medik

Mempertahankan

capaian target untuk

bulan selanjutnya (Pasien

stroke ischemic dan

hemorrhagic yang telah

dikaji untuk

mendapatkan rehabilitasi

medik hendaknya tetap

diberikan pelayanan

rehabilitasi medik)

2 Pelayanan

Laboratoriu

m

Waktu tunggu hasil

pelayanan

Laboratorium

Patologi Klinik

pemeriksaan darah

lengkap dan kimia

klinik

> 90% <140 mnt 249 312 80% 203 308 66% 259 325 80% Capaian indikator tidak

mencapai target dimana waktu

tunggu hasil laboratorium

(<140 mnt) kurang dari standar.

a. Peningkatan

kepatuhan SPO

pelayanan

Laboratorium

b. Perlu peningkatan

kedisiplinan petugas

dalam entry data

pemeriksaan

laboratorium ke SIM

RS (Billing system)

3 Pelayanan

Radiologi

dan

Diagnostic

Imaging

Kejadian kegagalan

pelayanan rontgen

(kerusakan foto)

<2% ≤ 2% 1 984 0.1% 0 115

9

0% 0 112

1

0% Capaian indikator sesuai

dengan target

a. Tetap

mempertahankan

capaian indikator

b. Perlu monitoring alat

medis untuk

8

mengurangi

kerusakan foto

4 Prosedur

Bedah

Prosentase tindakan

Sectio Caesarea

(SC) yang

dilakukan pada

primigravida usia

kehamilan 37-42

minggu dengan

bayi posisi normal

tunggal hidup.

< 10% - 0 19 26% 0 26 35% 0 25 52% Capaian indikator sesuai

dengan target

Tetpa mempertahankan

capaian dengan

melakukan edukasi

kepada Tim Ponek

(selektif dalam memilah

dalam diagnosa pasien)

5 Penggunaan

Antibiotik

dan Obat

Lainnya

Aspirin diresepkan

untuk pasien pulang

dengan Acute

Myocardial

Infarction (AMI)

saat pulang/keluar

Rumah Sakit

100% - 21 21 100% 37 37 100% 33 33 100% Capaian indikator sesuai

dengan target dan sesuai dengan

PPK AMI dimana pasien AMI

harus diresepkan aspirin untuk

pulang

Tetap mempertahan

capaian sesuai dengan

PPK dan Clinical

Pathways AMI di,mana

pasien pulang/keluar

rumah sakit harus

diresepkan aspirin

6 Kesalahan

Medis dan

Kejadian

Nyaris

Cedera

Ketidaklengkapan

penulisan resep

(Prescription

Errors)

0% 0% 532 100

3

53% 524 101

4

52% 528 101

2

52% Capaian indikator tidak sesuai

standar SPM akan tetapi pada

bulan Jan – Feb mengalami

penuruanan

a. Sosialisasi

penulisan resep oleh

Komite Farmasi

kepada dokter

b. Pengadaan barcode

identitas pasien

7 Anestesi dan

Penggunaan

Sedasi

Pengkajian pre-

anesthesi

dilaksanakan untuk

pasien pra-operasi

elektif dengan

anestesi umum

100% - 42 42 100% 61 61 100% 70 70 100% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan

capaian indikator dengan

melakukan Pengkajian

pre-anesthesi

dilaksanakan untuk

pasien pra-operasi elektif

dengan anestesi umum

9

8 Penggunaan

Darah dan

Produk

Darah

Monitoring tidak

terpakainya produk

darah yang sudah di

order.

< 10% - 4 263 2% 6 174 3% 13 239 5% Capaian indikator sesuai target a. Koordinasi dengan

Bidang Pelayanan

dan UTD (Unit

Tranfusi Darah)

terkait penyimpanan

darah sisa yang

sudah diorder

b. Perlu didirikan

Bank Darah

9 Ketersediaan

, Isi, dan

Penggunaan

Catatan

Medik

Ketidaklengkapan

pengisian rekam

medik 24 jam sejak

setelah selesai

pelayanan Rawat

Inap

0% ≤ 5% 306 306 100% 272 306 96% 190 306 82% Capaian indikator tidak sesuai

dengan standar SPM dimana

kelengkapan rekam medis

banyak yang tidak lengkap

a. Perlu sosialisasi

pengisian rekam

medis

b. Pembagian tugas

dalam pengisian

rekam medis

c. Kembalikan Rekam

medis ke unit terkait

untuk melengkapi

10 Pencegahan

dan Kontrol

Infeksi,

Surveilens

dan

Pelaporan

Angka kejadian

Plebitis di Rumah

Sakit

≤ 1.5% ≤ 1.5% 78 897

9% 80 101

4

8% 85 976 9% Capaian target tidak sesuai

dengan standar SPM dimana

angka plebitis lebih dari 1.5%

a. Sosialisasi petugas

tentang plebitis

b. Kepatuhan cuci

tangan petugas

c. Edukasi pasien

10

b. Indikator Area Manajemen

NO Jenis

Indikator

Jenis Indikator

Mutu

Target

Rumah

Sakit

Standar

Kemenkes

(SPM)

CAPAIAN BULAN KE

Analisa

RTL I II III

N D F N D F N D F

1 Pengadaan

Rutin

peralatan

kesehatan dan

obat untuk

memenuhi

kebutuhan

pasien

Kejadian kekosongan

stok obat esensial

0% - 153 490 31% 138 490 28% 123 49

0


dengan target dimana kekosongan

obat harus 0% adapun standar

yang dipakai untk

mengidentifikasi obat adalah

DOEN (Daftar Obat Esensial)

dimana beberapa jenis obat tidak

dibutuhkan di rumah sakit tipe C

a. Pemantauan jumlah stok

esensial berkala

b. Evaluasi sistem

pengadaan obat e-katalog

c. Menambah gudang

farmasi sebagai upaya

buffering untuk

menambah stok obat

kosong

d. Pengusulan apoteker

yang mengikuti pelatihan

pengadaan obat

e. Penambahan SDM

farmasi

2 Pelaporan

yang

diwajibkan

oleh

peraturan

perundang-

undangan

Ketepatan Waktu

Pengiriman Laporan

Bulanan/Tahunan ke

Badan Pengelolaan

Keuangan dan Aset

100% - 10 10 100% 10 10 100% 10 10 100% Capaian indikator sesuai dengan

standar dimana pengiriman

laporan sudah sesuai jadwal

Tetap mempertahankan

capaian inikator dengan

mengirim laporan keuangan

secara tepat waktu

3 Manajemen

Resiko

Pelaksanaan Target

Penanganan Tertusuk

Jarum

100% 100% 1 1 100% 3 3 100% 4 4 100% Capaian indikator sesuai dengan

standar

Kepatuhan SPO alur

pelaporan kejadian tertusuk

jarum agar segera cepat

ditangani sesuai SPO,

sosialisasi tentang kejadian

tertusuk jarum dan cara

penanganan

11

4 Manejemen

Penggunaan

Sumber Daya

Pengulangan

penggunaan alat

radiologi

(pengambilan foto

ulang) dalam satu

permintaan foto yang

disebabkan karena

human error

< 2% < 2% 5 984 0,6% 11 115

9

0,9% 48 11

21

4,28

%

Capaian indikator sesuai dengan

target SPM dan target rumah

sakit namun pada bulan Maret

terjadi peningkatan pengulangan

foto sehingga pada bulan Maret

tidak sesuai target.

a. Melaksanakan

Pengambilan foto sesuai

SOP agar tidak terjadi

pengulangan karena

human eror

b. Pelatihan bagi

radiografer untuk

merefresh ilmu radiologi

5 Harapan dan

kepuasan

pasien dan

keluarga

Kepuasan Pelanggan >90% >90% - Kepuasan Pelanggan dilakukan

setiap trisemester (6 bulan) dan pada

tribulan I belum dilakukan survey

dan analisa data

Masing-masing unit

pelayanan siap memberikan

pelayanan secara maksimal

6 Harapan dan

Kepuasan

Staf

Kepuasan Karyawan >90% >90%

- Kepuasan karyawan dilakukan satu

kali setahun dan pada tribulan I

belum dilakukan survey dan analisa

data

a. Mengembangkan

komunikasi dua arah

antara pihak manajemen

dan staf melalui rapat

bulanan dan 3 bulanan

berkaitan dengan

pemberian reward

material dan non

material

b. Memfasilitasi dalam

pengembangan

kapabiltas staf melalui

program pelatihan,

study dll

7 Demografi

dan diagnosa

klinis

10 Penyakit

terbanyak

- - 1. Gastro Enteritis (A09)

2. Gastritis (K29)

3. Demam Typhoid (A01)

4. ISPA (J06)

5. Diabetes Melitus (E14)

6. DBDengue (A91)

7. Cedera Intra cranial Ringan (S06)

- -

12

8. Infeksi masa Perinatal (P38-P39)

9. TBC Paru (15.1-A16.2)

10. Demam (R50)

8 Manajemen

Keuangan

Angka Cost

Recovery Rate

>40% >40% 5.167

.872.

689

2.34

5.50

2.83

9

220% 4.632

.190.

964

4.14

4.92

7.02

5

112% 6.7

84.

705

.33

9

2.

12

5.

40

2.

46

1

319% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan

capaian indikator

9 Pencegahan

dan

pengendalian

peristiwa

yang

membahayak

an

keselamatan

pasien,

keluarga

pasien dan

staf.

Peralatan ukur medis

yang terkalibrasi

dengan ketentuan

kalibrasi sesuai

BPFK

>80%

-


dengan target rumah sakit

a. Mengatur proses

pendaftaran ke BPFK

untuk beberapa alat ukur

medis yang belum

terkalibrasi segera

sebelum jadwal kalibrasi

alat medis sesuai

Permenkes RI nomor 54

Tahun 2015 tentang

Pengujian dan Kalibrasi

Alat Kesehatan

b. Perlu membentuk

lembaga swasta untuk

kalibrasi alat medis

13

c. Indikator Area Sasaran keselamatan Pasien

NO Jenis

Indikator

Jenis Indikator

Mutu

Target

Rumah

Sakit

Standar

Kemenkes

(SPM)

CAPAIAN BULAN KE

Analisa

RTL I II III

N D F N D F N D F

1 Mengidentifika

si Pasien

Dengan Benar

Persentase

pelaksanaan prosedur

identifikasi pasien

sebelum pemberian

obat.

100% - 116 122 93% 116 121 95% 141 145 97% Capaian indikator tidak sesuai target

dimana prosedur identifikasi sebelum

pemberian obat harus 100%

a. Sosialisasi identifikasi

pasien sebelum pemberian

obat

b. Kepatuhan petugas terkait

SPO identikasi pasien

sebelum pemberian obat

2 Peningkatan

Komunikasi

yang Efektif

Penatalaksanaan

Komunikasi SBAR

100% - 0 0 0% 0 0 0% 8 8 100% Capaian indikator sudah memenuhi

target pada bulan ke-3

Sosialisasi terkait Teknik

pengisian Form SBAR yang

tercantum di rekam medik

pasien

3 Meningkatkan

Keamanan

Obat-Obatan

yang harus

Diwaspadai

Insiden kesalahan

pemberian obat high

alert

0

kejadian

- 1 0 0 Capaian indikator tidak sesuai dengan

target dimana terjadi kesalahan

pemberian obat high alert pada bulan

januari, akan tetapi kejadian menurun

pada bulan Feb-Maret (tercapai)

Sosialisasi Insiden Keselamatan

Pasien, Jenis Obat High Alert,

SPO Pemberian Obat High

Alert

4 Memastikan

Lokasi

Pembedahan

Yang Benar,

Prosedur Yang

Benar,

Pembedahan

pada Pasien

yang Benar

Kelengkapan

pengisian format

check list keselamatan

pasien operasi

(Pelaksanaan Time

Out)

100% - 0 0 0% 0 0 0% 50 74 68% Capaian indikator tidak sesuai dengan

target dimana format check list

keselamatan pasien operasi

(Pelaksanaan Time Out) tidak diisi

lengkap (karena format checklist

belum ada) tetapi terdapat peingkatan

pada bulan Maret

Sosialisasi tentang pengisian

Form Checklist Keselamatan

Pasien Operasi

5 Mengurangi

Risiko Cedera

Pasien Akibat

Terjatuh

Insiden pasien jatuh

selama perawatan

rawat inap di rumah

sakit

0 0 - - - Capaian indikator bulan Jan-Maret

sesuai dengan SPM dimana insiden

pasien jatuh selama perawatan harus 0

Tetap mempertahankan dalam

melakukan identifikasi pasien

resiko jatuh, pemasangan

identitas pasien resiko jatuh dan

edukasi kepada keluarga dengan

pasien resiko jatuh

14

6 Mengurangi

Risiko Infeksi

Akibat

Perawatan

Kesehatan

Persentase kepatuhan

petugas kesehatan

dalam melakukan

kebersihan tangan

dengan lima momen

>80% >80% 67 408 16.5% 107 433 24.7% 295 455 64.8% Capaian indikator tidak sesuai target

dimana kepatuhan cuci tangan

petugas dibawah taget, namun

terdapat peningkatan kepatuhan cuci

tangan

a. Perlu sosialisasi Hand

Hygiene kepada

seluruh karyawan

b. Pemberian punishmen

kepada petugas jika

tidak melakukan cuci

tangan

c. Menempatkan poster

dan banner 5 moment

cuci tangan di unit

pelayanan

d. Lomba 5 moment

cuci tangan antar unit

15

d. Indikator Mutu Spesifik Lain

1) Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium

Pelaksanaan PMI dan PME Tahun 2017 sudah dilakukan dimana PMI sudah dilakukan

Quality control setiap bulan oleh Instalasi Laboratorium, sedangkan PME dilakukan

dengan bekerjasama PKEL PDS PATKLIN Pusat Jakarta (hasil dalam proses)

2) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

Sistem pengembangan Manajemen Klinik sudah diterapkan di RSUD.dr.R.Soedarsono

Kota Pasuruan khususnya bagi perawat dan bidan melalui program pelatihan klinis

ataupun manajerial keperawatan, merumuskan standar pelayanan keperawatan,

merumuskan uraian tugas dan indikator kinerja perawat dan bidan serta mengembangkan

kemampuan klinis melalui beberapa kegiatan refleksi diskusi kasus (RDK), desiminasi

dan audit keperawatan.

3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan

a. Kebijakan MPKP di RSUD dr.R.Soedarsono sudah disahkan oleh Direktur.

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan.

c. Monitoring kinerja sudah dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP

dan PA di masing-masing ruang rawat

4) Audit Medik di Komite Medik

Pedoman dan SPO Audit medik sudah disusun namun hasil Audit medik dalam proses

penyusunan.

5) Audit Keperawatan/Kebidanan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali.

6) Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

Sudah dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala dalam pelaksanaan kerjasama dan

perjanjian lainnya.

7) Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan

a. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,

Direksi, dan rumah sakit.

b. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2017 sudah berjalan.

c. Penilaian kinerja didasarkan pada masing-masing jenis kepegawaian (PNS, tenaga

BLUD) dan terdapat 2 jenis penilaian untuk medis menggunakan OPPE dan untuk

perawat menggunakan penilaian berdasarkan jenjang karir perawat.

16

e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit

1) Rawat Inap

NO JENIS

PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN

1 Rawat Inap

1. Pemberi pelayanan rawat inap a. Dr. Spesialis

100% Tercapai b. Perawat (D3)

2. Dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100% 100% Tercapai

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap Minimal 4 layanan

terpenuhi.

4 layanan

terpenuhi Tercapai

4. Jam Visit Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00

(100%) 100% Tercapai

5. Kejadian Infeksi pasca operasi ≤ 1,5% 0% Tercapai

6. Kejadian infeksi Nosokomial ≤ 1,5% 0% Tercapai

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 100% 100% Tercapai

8. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 0.02% Tercapai

9. Kejadian pulang paksa ≤ 5% 0.06% Tercapai

10. Kepuasan pelanggan (pasien) pada rawat inap ≥ 90% 78.81% Tidak Tercapai

11. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis (rawat inap) 60% 46.80% Tidak Tercapai

12. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di rumah sakit (rawat inap) 60% 100% Tercapai

17

2) Rawat Jalan

NO JENIS


A Rawat Jalan

1.Dokter pemberi pelayanan di klinik spesialis 100% 100% Tercapai

2. Ketersediaan Pelayanan rawat jalan

Minimal kesehatan anak, penyakit

dalam, kebidanan dan bedah

terpenuhi

Lebih dari 4 jenis

pelayanan rawat

jalan

Tercapai

3. Buka pelayanan sesuai ketentuan 08.00 s/d 13.00 (tiap hari kerja)

Jum’at 08.00-11.00

Pelayanan rawat

jalan buka sesuai

dengan ketentuan

yang berlaku

Tercapai

4. Waktu tunggu di rawat jalan <= 60 menit 60 menit Tercapai

5. Kepuasan pelanggan (pasien) pada rawat jalan => 90% 77.22% Tidak Tercapai

6. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

DOTS 100% 100% Tercapai

7. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis 60% 100.00% Tercapai

8. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di rumah

sakit 60% 100% Tercapai

NO JENIS


B TB

1. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

DOTS 100% 100% Tercapai

2. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis

(rawat jalan) 60% 46.80% Tidak Tercapai


sakit (rawat jalan) 60% 100% Tercapai

18

4. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis

(rawat inap) 60% 46.80% Tidak Tercapai


sakit (rawat inap) 60% 100% Tercapai

3) IGD (Instalasi Gawat Darurat)

NO JENIS


3 Gawat

Darurat

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100% 100% Tercapai

2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 jam Tercapai

3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku

BLS/PPGD/GELS/ALS 100% 100% Tercapai

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu tim Ada Tidak Tercapai

5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

≤ 5 menit terlayani

setelah pasien

datang

4 menit Tercapai

6. Kepuasan pelanggan (pasien) pada gawat darurat ≥ 70% - Tercapai

7. Kematian Pasien < 24 jam di gawat darurat ≤ 2/1000 0 Tercapai

8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu <= 48 jam (khusus untuk rumah

sakit dengan pelayanan jiwa) 100% 100% Tercapai

9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka 100% 100% Tercapai

19

4) Bedah

NO JENIS


4 Bedah Sentral

(Bedah Saja)

1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1 hari Tercapai

2. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1% 0% Tercapai

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% Tercapai

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% Tercapai

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100% 100% Tercapai

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 100% 100% Tercapai

7. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal

tube ≤ 6% 0% Tercapai

5) ICU

NO JENIS


5 Intensif Care

Unit (ICU)

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤ 3% 0% Tercapai

2. Pemberi pelayanan unit intensif 100% 85% Tidak Tercapai

20

6) VK/ BERSALIN

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN

6

Persalinan dan

perinatologi (kecuali

rumah sakit khusus di luar

rumah sakit ibu dan anak)

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1%, Pre-eklampsia ≤

30%, Sepsis ≤ 0,2 % 100% Tercapai

2. Pemberi pelayanan persalinan normal Minimal tersedia pemberi layanan

persalinan normal 100% Tercapai

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK yang terlatih 100% Tercapai

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Minimal tersedia 3 jenis dokter

spesialis 100% Tercapai

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 100% 100% Tercapai

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20% 53% Tidak Tercapai

7. Keluarga Berencana

a. Pesentase KB yang dilakukan oleh tenaga kompeten

dr.sp,dr,Sp.B,dr.Sp.U dan dr umum terlatih 100% 100% Tercapai

b. Konseling KB Mantap dengan bidan terlatih 100% 100% Tercapai

8. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 100% Tercapai

7) FISIOTERAPI

NO JENIS


7

Rehabilitasi

Medik/

Fisiotherapy

1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi / fisiotherapy yang direncanakan ≤ 50% 0.50% Tercapai

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic 100% 100% Tercapai

3. Kepuasan pelanggan ≥ 80% 100% Tercapai

21

8) Laboratorium

NO JENIS


8

Laboratorium

Patologi

Klinik

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit 100% Tercapai

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% Tercapai

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% Tercapai


9) Radiologi

NO JENIS


9 Radiologi

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam 2,25 jam Tercapai

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan 100% 100% Tercapai

3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Kerusakan foto ≤ 2% 0.08% Tercapai


10) Tranfusi Darah

NO JENIS


10 Transfusi

Darah

1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% terpenuhi 100% terpenuhi Tercapai

2. Kejadian reaksi transfuse ≤ 0,01% 0% Tercapai

22

11) Farmasi

NO JENIS


11 Farmasi

1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

a. Obat jadi ≤ 30 menit 21,02 menit Tercapai

b. Obat racikan ≤ 60 menit 40,90 menit Tercapai

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% Tercapai

3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 85.12% Tercapai

4. Penulisan resep sesuai formularium 100% 100% Tercapai

12) Gizi

NO JENIS


12 Gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90% 100% Tercapai

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20 % 20% Tercapai

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100% 100% Tercapai

23

13) Pengelolaan Limbah / Instalasi Prasarana Sarana)

NO JENIS


A Pengolahan

Limbah

1. Baku mutu limbah cair

a. BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter 100% 100% Tercapai

b. COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter 100% 100% Tercapai

c. TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter 100% 100% Tercapai

d. PH : 6-9 100% 100% Tercapai

2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 100% 100% Tercapai

NO JENIS


B

Pelayanan

pemeliharaan

sarana rumah

sakit

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80% 78.13% Tercapai

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 88.23% Tidak Tercapai

3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai

dengan ketentuan kalibrasi 100% 60% Tidak Tercapai

24

14) Manajemen

NO JENIS

PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

14

Administrasi

dan

Manajemen

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100% 100% Tercapai

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100% Tercapai

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100% 100% Tercapai

4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100% 100% Tercapai

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun ≥ 60% 51.83% Tidak Tercapai

6. Cost Recovery Rate ≥ 40% 125.24% Tercapai

7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 100% Tercapai

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam 1 jam Tercapai

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 100% 83.33% Tidak Tercapai

15) Pemulsaran Jenazah

NO JENIS

PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

15 Pemulasaran

Jenazah 1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam

1 jam 52

menit Tercapai

25

16) Rekam Medik

NO JENIS


16 Rekam Medik

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100% 100% Tercapai

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 100% 100% Tercapai

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit 9 menit Tercapai

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit 12 menit Tercapai

17) Ambulance

NO JENIS


17

Ambulance/

Kereta

Jenazah

1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam 24 jam Tercapai

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit ≤ 230 menit /

sesuai persetujuan ≤ 230 menit Tercapai

3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan < 2 jam < 2 jam Tercapai

18) Loundry

NO JENIS


18 Pelayanan

Laundry

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 70.45% Tidak Tercapai

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100% 100% Tercapai

26

19) PPI

NO JENIS


19

Pencegahan

dan

Pengendalian

Infeksi (PPI)

1. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 75% 100% Tercapai

2. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) 60% 62.50% Tercapai

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit 75% 100% Tercapai

27

2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sudah sesuai dengan format yang

diberlakukan di rumah sakit dimana setiap orang yang melihat atau mengalami kejadian

/insiden harus segera melapor maksimal 2x24 jam ke atasan langsung di unit masing-masing.

Adapun proses selanjutnya yaitu melakukan grading dan validasi laporan dilakukan oleh

kepala unit masing-masing kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dimaksud meliputi KTD (Kejadian Tidak

Diharapkan), KPC (Kondisi Potensial Cidera), KNC (Kejadian Nyaris Cidera), KTC

(Kejadian Tidak Cidera) dan Sentinel sudah terlaporkan di Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien dan diklasifikasikan setiap bulan, beberapa dari insiden sesuai dengan grading sudah

ditindak lanjuti oleh unit masing-masing kecuali inisden kategori sentinel tindak lanjutnya

dilakukan oleh Komite Mutu bekerja sama dengan bidang dan unit terkait. Berikut ini

merupakan daftar Insiden Keselamatan Pasien (IKP) periode Januari-Maret 2017:

N

O

TANGG

AL

URAIAN

INSIDEN

JENIS INSIDEN

ANALISA GRADING

TINDAK

LANJUT K

PC

K

TC

K

NC

K

TD

SEN

TIN

EL

BI

RU

HIJA

U

KUN

ING

ME

RA

H

1 15/1/201

7

Air raksa

pada tensi

tidak bisa

naik

√ √ Sudah

Perbaikan

2 2/3/2017 Kerangka

bloock baut

hilang

√ √ Bon Ulang

3 3/2/2017 reaksi

tranfusi √ √ darah di

lepas dan

ganti

tranfusi

se,lapor

dokter

injeksi

sesuai a/p

dokter,obser

vasi

4 8/2/2017 Penutup

lampu

sorot lepas

√ √ LAPOR-

Dapat baru

5 19/2/201

7

Termomete

r manual di

pecahkan

pasien

√ √ Sudah

Perbaikan

6 1/3/2017 Timbangan

bayi rusak √ √ LAPOR-

Dapat baru

3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

Pada program manajemen resiko Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sudah melakukan

identifikasi resiko yang berasal dari unit pelayanan di rumah sakit meliputi resiko di pelayanan,

aset/properti, medis, berkaitan dengan karyawan, keuangan dan resiko lain termasuk komplain dan

sudah dibuat dalam bentuk risk register rumah sakit. Pelaporan resiko di beberapa aspek diatas

secara rutin oleh unit setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Hasil monitoring

evaluasi manajemen resiko, antara lain:

a. Pelayanan, aset/properti, berkaitan dengan karyawan, keuangan pada tribulan I sebagian besar

sudah ada tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan bidang dan komite yang terkait meliputi

bidang pelayanan, bidang keperawatan, Komite PPI, Komite Farmasi dan Instalasi Sarana dan

Prasarana di rumah sakit.

b. Sudah berkoordinasi dengan Komite Medis terkait penilaian kinerja tenaga medis (OPPE) dan

kredensialing tenaga medis serta pelaksanaan audit medis, penyusunan Clinical Pathways dan

PPK dalam rangka peningkatan mutu di pelayanan kedokteran.

28

c. Khusus komplain dari masyarakat sebagai customer rumah sakit sudah ditangani oleh Bidang

Pengembangan dan merupakan satu tugas dan fungsi dari Kasie Pengaduan secara rutin sudah

menindaklanjuti komplain masyarakat sebagai customer rumah sakit.

29

BAB IV

SIKLUS PDCA (PLAN, DO,CHECK,ACT)

1. INDIKATOR AREA KLINIK

a. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan

rehabilitasi

Plan (P) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk

mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Do (D) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic mendapatkan pelayanan

rehabilitasi

Check (C) Analisa hasil Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah

dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi, yatu:

a. Januari : 100%

b. Februari : 100%

c. Maret : 100%

Act (A) Rencana Tindak Lanjut :

Mempertahankan capaian target untuk bulan selanjutnya (Pasien

stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan

rehabilitasi medik hendaknya tetap diberikan pelayanan rehabilitasi

medik)

b. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik pemeriksaan darah lengkap

dan kimia klinik

Plan (P) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

Do (D) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik <140 mnt

Check (C) Analisa hasil Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi

Klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik, yatu:

a. Januari : 80%

b. Februari : 66%

c. Maret : 80%


a. Kepatuhan pelayanan Laboratorium sesuai SPO

b. Perlu peningkatan kedisiplinan petugas dalam entry data

pemeriksaan laboratorium ke SIM RS (Billing system)

c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Plan (P) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Do (D) Kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Check (C) Analisa hasil Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto),

yatu:

a. Januari : 0.1%

b. Februari : 0%

c. Maret : 0%

Capaian indikator sesuai dengan target


a. Tetap mempertahankan capaian indikator

b. Perlu monitoring alat medis untuk mengurangi kerusakan foto

30

d. Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Plan (P) Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal

tunggal hidup

Do (D) Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida

usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal

hidup

Check (C) Analisa hasil Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan

bayi posisi normal tunggal hidup, yatu:

a. Januari : 0%

b. Februari : 0%

c. Maret : 0%



Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan edukasi

kepada Tim Ponek (selektif dalam memilah dalam diagnosa pasien)

e. Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat

pulang/keluar Rumah Sakit

Plan (P) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial

Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit

Do (D) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial

Infarction (AMI)

Check (C) Analisa hasil Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute

Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit, yatu:

a. Januari : 100%

b. Februari : 100%

c. Maret : 100%

Pada bulan Januari- Maret hasil data yang didapatkan konsisten 100%

sesuai dengan standar rumah sakit


Tetap mempertahan capaian sesuai dengan PPK dan Clinical

Pathways AMI di,mana pasien pulang/keluar rumah sakit harus

diresepkan aspirin

f. Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)

Plan (P) Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)

Do (D) Penulisan resep (Prescription Errors) tidak lengkap

Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors),

yatu:

a. Januari : 53%

b. Februari : 52%

c. Maret : 52%

Terjadi penurunan pada bulan Februari


a. Sosialisasi penulisan resep oleh Komite Farmasi kepada dokter

b. Pengadaan barcode identitas pasien

31

g. Pengkajian pre-anesthesi dilaksnakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi

umum

Plan (P) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anestesi umum

Do (D) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi


Check (C) Analisa hasil Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-

operasi elektif dengan anestesi umum, yatu:

a. Januari : 100%

b. Februari : 100%

c. Maret : 100%

Pada bulan Januari-Maret data yang didapatkan konsisten 100%


Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan

Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi


h. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

Plan (P) Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

Do (D) produk darah yang sudah di order tidak terpakai

Check (C) Analisa hasil Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah

di order, yatu:

a. Januari : 2%

b. Februari : 3%

c. Maret : 5%

Capaian indikator sesuai target namun terjadi peningkatan pada setiap

bulan pada produk darah yang sudah di order tidak terpakai


a. Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan UTD (Unit Tranfusi

Darah) terkait penyimpanan darah sisa yang sudah diorder

b. Perlu didirikan Bank Darah

i. Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat

Inap

Plan (P) Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai

pelayanan Rawat Inap

Do (D) Pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat

Inap tidak lengkap

Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak

setelah selesai pelayanan Rawat Inap, yaitu:

a. Januari : 100%

b. Februari : 89%

c. Maret : 62%

Capaian indikator tidak sesuai target namun terjadi penurunan rekam

medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat Inap yang diisi

tidak lengkap


a. Perlu sosialisasi pengisian rekam medis

b. Pembagian tugas dalam pengisian rekam medis

c. Kembalikan Rekam medis ke unit terkait untuk melengkapi

32

j. Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit

Plan (P) Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit

Do (D) Kejadian Plebitis di Rumah Sakit

Check (C) Analisa hasil Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit

, yaitu:

d. Januari : 8%

e. Februari : 9%

f. Maret : 8%

Capaian indikator tidak sesuai target


a. Sosialisasi petugas tentang plebitis

b. Kepatuhan cuci tangan petugas

c. Edukasi pasien

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

a. Kejadian kekosongan stok obat esensial

Plan (P) Kejadian kekosongan stok obat esensial

Do (D) Stok obat esensial yang kosong

Check (C) Analisa hasil Kejadian kekosongan stok obat esensial, yaitu:

a. Januari : 31%

b. Februari : 31%

c. Maret : 31%

Capaian indikator tidak sesuai dengan target dimana kekosongan obat

harus 0% adapun standar yang dipakai untk mengidentifikasi obat

adalah DOEN (Daftar Obat Esensial) dimana beberapa jenis obat tidak

dibutuhkan di rumah sakit tipe C


a. Pemantauan jumlah stok esensial berkala

b. Evaluasi sistem pengadaan obat e-katalog

c. Menambah gudang farmasi sebagai upaya buffering untuk

menambah stok obat kosong

d. Pengusulan apoteker yang pernah mengikuti pelatihan pengadaan

obat

e. Penambahan SDM farmasi

b. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan

dan Aset

Plan (P) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan

Pengelolaan Keuangan dan Aset

Do (D) Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan

dan Aset yang tepat waktu

Check (C) Analisa hasil Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan

ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset, yaitu:

a. Januari : 100%

b. Februari : 100%

c. Maret : 100%

Capaian indikator sesuai target dari bulan Januari-Maret


Tetap mempertahankan capaian inikator dengan mengirim laporan

keuangan secara tepat waktu

33

c. Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

Plan (P) Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

Do (D) Kejadian tertusuk jarum dilakukan penanganan sesuai SOP

Check (C) Analisa hasil Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum, yaitu:

a. Januari : 100%

b. Februari : 100%

c. Maret : 100%



Kepatuhan SPO alur pelaporan kejadian tertusuk jarum agar segera

cepat ditangani sesuai SPO

d. Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto

yang disebabkan karena human error

Plan (P) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam

satu permintaan foto yang disebabkan karena human error

Do (D) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam

satu permintaan foto yang disebabkan karena human error

Check (C) Analisa hasil Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto

ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error,

yaitu:

a. Januari : 0.6%

b. Februari : 0.9%

c. Maret : 4.28%

Terjadi peningkatan pada bulan Januari-Februari meskipun sudah

sesuai dengan target akan tetapi pada bulan Maret terjadi peningkatan

yang signifikan dan tidak mencapai target


a. Melaksanakan Pengambilan foto sesuai SOP agar tidak terjadi

pengulangan karena human eror

b. Pelatihan bagi radiografer untuk merefresh ilmu radiologi

e. Kepuasan Pelanggan

Plan (P) Kepuasan Pelanggan

Do (D) Kepuasan Pelanggan > 90%

Check (C) Kepuasan Pelanggan dilakukan setiap trisemester (6 bulan) dan pada

tribulan I belum dilakukan survey dan analisa data


Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara

maksimal

f. Kepuasan Karyawan

Plan (P) Kepuasan karyawan

Do (D) Kepuasan karyawan > 90%

Check (C) Kepuasan karyawan dilakukan satu kali setahun dan pada tribulan I belum

dilakukan survey dan analisa data


a. Mengembangkan komunikasi dua arah antara pihak manajemen

dan staf melalui rapat bulanan dan 3 bulanan berkaitan dengan

pemberian reward material dan non material

34

b. Memfasilitasi dalam pengembangan kapabiltas staf melalui

program pelatihan, study dll

g. 10 Penyakit Terbanyak

1) Gastro Enteritis (A09)

2) Gastritis (K29)

3) Demam Typhoid (A01)

4) ISPA (J06)

5) Diabetes Melitus (E14)

6) DBDengue (A91)

7) Cedera Intra cranial Ringan (S06)

8) Infeksi masa Perinatal (P38-P39)

9) TBC Paru (15.1-A16.2)

10) Demam (R50)

h. Angka Cost Recovery Rate

Plan (P) Angka Cost Recovery Rate

Do (D) Angka Cost Recovery Rate > 40%

Check (C) Analisa hasil Angka Cost Recovery Rate, yaitu:

a. Januari : 220%

b. Februari : 112%

c. Maret : 319%


Tetap mempertahankan capaian indikator

i. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

Plan (P) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai

BPFK

Do (D) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai

BPFK

Check (C) Analisa hasil Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan

kalibrasi sesuai BPFK : 70%

Tidak sesuai target rumah sakit


a. Mengatur proses pendaftaran ke BPFK untuk beberapa alat ukur

medis yang belum terkalibrasi segera sebelum jadwal kalibrasi

alat medis sesuai Permenkes RI nomor 54 Tahun 2015 tentang

Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan

b. Perlu membentuk lembaga swasta untuk kalibrasi alat medis

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat

Plan (P) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum

pemberian obat

Do (D) Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat dilaksanakan

Check (C) Analisa hasil Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien

sebelum pemberian obat, yaitu :

a. Januari : 93%

b. Februari : 95%

c. Maret : 97%

Capaian indikator belum sesuai target namun terjadi peningkatan

pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat


35

a. Sosialisasi identifikasi pasien sebelum pemberian obat

b. Kepatuhan petugas terkait SPO identikasi pasien sebelum

pemberian obat

b. Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

Plan (P) Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

Do (D) Komunikasi SBAR dilaksanakan 100%

Check (C) Analisa hasil Penatalaksanaan Komunikasi SBAR, yaitu :

d. Januari : 0%

e. Februari : 0%

f. Maret : 100%

Capaian indikator memenuhi target pada bulan ke-3


Sosialisasi terkait Teknik pengisian Form SBAR yang tercantum di

rekam medik pasien

c. Insiden kesalahan pemberian obat high alert

Plan (P) Insiden kesalahan pemberian obat high alert

Do (D) Insiden kesalahan pemberian obat high alert 0 kejadian

Check (C) Analisa hasil Insiden kesalahan pemberian obat high alert, yaitu :

a. Januari : 1

b. Februari : -

c. Maret : -

Pada bulan Januari terjadi insiden kesalahan pemberian obah high alert


Sosialisasi Insiden Keselamatan Pasien, Jenis Obat High Alert, SPO

Pemberian Obat High Alert

d. Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time

Out)

Plan (P) Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi

(Pelaksanaan Time Out)

Do (D) Format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time Out)

terisi lengkap

Check (C) Analisa hasil Kelengkapan pengisian format check list keselamatan

pasien operasi (Pelaksanaan Time Out), yaitu :

a. Januari : 0%

b. Februari : 0%

c. Maret : 68%

Capaian indikator belum sesuai target pada bulan Januari- Maret hal ini

dikarenakan belum adanya form check list keselamatan pasien operasi

(Pelaksanaan Time Out) di rekam medis, namun pada bulan Maret

(form check list keselamatan pasien operasi Pelaksanaan Time Out

sudah ada) terjadi peningkatan capaian meskipun belum sesuai dengan

target


Sosialisasi tentang pengisian Form Checklist Keselamatan Pasien

Operasi

36

e. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Plan (P) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Do (D) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 0

kejadian

Check (C) Analisa hasil Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit, yaitu :

a. Januari : 0

b. Februari : 0

c. Maret : 0


Tetap mempertahankan dalam melakukan identifikasi pasien resiko

jatuh, pemasangan identitas pasien resiko jatuh dan edukasi kepada

keluarga dengan pasien resiko jatuh

f. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan

lima momen

Plan (P) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan lima momen

Do (D) kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan lima momen

Check (C) Analisa hasil Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan lima momen ,yaitu :

a. Januari : 16.5%

b. Februari : 24.7%

c. Maret : 64.8%


a. Perlu sosialisasi Hand Hygiene kepada seluruh karyawan

b. Pemberian punishmen kepada petugas jika tidak melakukan cuci

tangan

c. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit

pelayanan

d. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit

37

BAB V

BENCHMARKING DATA

Benchmarking data indicator mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan RSI Siti Hajar

Sidoarjo Periode Januari-Maret Tahun 2017.

NO

BULAN

DATA SURVEILANS PLEBITIS RSI

SITI HAJAR SIDOARJO

DATA SURVEILANS PLEBITIS

RSUD.dr.R.SOEDARSONO

PASURUAN

1 JANUARI 1.28% 9%

2 FEBRUARI 1.15% 8%

3 MARET 1.07% 9%

Analisa: Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan berbeda dengan hasil kejadian

plebitis di RSI Siti Hajar Sidoarjo dimana kejadian plebitis lebih besar di RSUD.dr.R.Soedarsono

Pasuruan. Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan tinggi kemungkinan terjadi

karena:

1. Mekanisme disebabkan oleh adanya kemungkinan osmolaritas cairan obat terlalu pekat/tinggi

dan terlalu banyak yang dimasukkan.

2. Personal:

a. Ketidakpatuhan cuci tangan

b. Teknik disinfeksi yang tidak benar

c. Perawatan IV Cateter > 3 hari

d. Pemasangan infus banyak di area perifer

38

BAB VI

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan saat ini sudah

mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga

memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata

kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus

ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diperbarharui dan

dilaksanakan.

2. SARAN

a. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya

sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung

jawab Mutu unit.

b. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien dan penanggung jawab Mutu unit.

c. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis

sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan

mutu di Rumah Sakit masing-masing.

d. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh staf

RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan.

Pasuruan, 1 April 2017

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan

dr. STIAEDES NIP. 19701105 201001 2 001

Mengetahui,

laporan indikator mutu dan keselamtan pasien …rsudpas.com/rssp/data/lap_tribulan_i_pmkp_2017.pdf3...

Documents