laporan indikator mutu dan keselamtan pasien …rsudpas.com/rssp/data/lap3pmkp.pdftujuan dari...

1

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN

TRIBULAN III

RSUD.dr.R.SOEDARSONO KOTA PASURUAN

TAHUN 2017

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1. Latar Belakang .............................................................................................. 1

2. Tujuan ........................................................................................................... 1

BAB II. KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI.................................... 2

1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 2

2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 3

3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 3

BAB III. HASIL MONITORING DAN EVALUASI .......................................... 4

1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 4

2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit .................................................................. 34

3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 37

BAB IV. SIKLUS PDCA (PLAN, DO, CHECK, ACT) ...................................... 38

1. Indikator Area Klinik .................................................................................... 38

2. Indikator Area Manajemen ........................................................................... 41

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien ................................................. 43

BAB V. BENCHMARKING DATA ...................................................................... 46

BAB VI. PENUTUP ................................................................................................ 47

1. Kesimpulan ................................................................................................... 47

2. Saran ............................................................................................................. 47

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan Indikator Mutu

dan Keselamtan Pasien Tribulan III Tahun 2017.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai

pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan. Laporan

ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi standar

akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan

metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun

pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga

pelayanan kesehatan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam

penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap

segalaamal perbuatan yang kita lakukan.

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

M pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap

unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen

kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan

pada tahun 2017 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di

klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area

Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Lima indikator klinik merupakan indikator

yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 10

Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain itu pula,

laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi

standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.

Laporan Triwulan III tahun 2017 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil

pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Juli sampai bulan

September 2017. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar

ditetapkan dalam SPM, 2008).

2. TUJUAN

4

a. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.

b. Tujuan Khusus

1) Monitoring dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien di

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan

2) Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota

Pasuruan.

3) Monitoring dan evaluasi program mutu spesifik lainnya di RSUD.dr.R.Soedarsono

Kota Pasuruan.

5

BAB II

KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI

1. MUTU RUMAH SAKIT

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan III

tahun 2017 yang dilapokan adalah periode bulan Juli sampai September 2017. Analisa data

indikator dilakukan dengan standar kemenkes (SPM) rumah sakit. Adapun indikator mutu yang

dipantau adalah sebagai berikut :

a. Indikator Area Klinis (IAK)

1) IAK 1 Asesmen terhadap area

klinik

: Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah

dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

2) IAK 2 Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi

Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik

3) IAK 3

Pelayanan Radiologi dan

Diagnostic Imaging

: Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan

Foto)

4) IAK 4

Prosedur Bedah

: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42

minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

5) IAK 5

Penggunaan Antibiotika dan obat

lainnya

: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute

myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah

sakit

6) IAK 6

Kesalahan Medis (Medication

Error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC)

: Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription

Errors)

7) IAK 7

Anestesi dan penggunaan sedasi

: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

8) IAK 8 Penggunaan darah dan

produk darah

: Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah

di order

9) IAK 9 Ketersediaan, isi dan

penggunaan catatan medik

: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam

Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

10) IAK 10 Pencegahan dan kontrol

infeksi, surveilans dan pelaporan

: Angka kejadian Plebitis di rumah sakit

b. Indikator Area Manajemen (IAM)

1) IAM 1 Pengadaan Rutin peralatan

kesehatan dan obat untuk

memenuhi kebutuhan pasien

: Kejadian kekosongan stok obat esensial

2) IAM 2 Pelaporan yang

diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan

: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan

ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

3) IAM 3 Manajemen Resiko : Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

4) IAM 4 Manejemen Penggunaan

Sumber Daya

: Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto

ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena

human error

5) IAM 5Harapan dan kepuasan

pasien dan keluarga

: Kepuasan Pelanggan

6

6) IAM 6 Harapan dan Kepuasan

Staf

: Kepuasan Karyawan

7) IAM 7 Demografi dan diagnosa

klinis

: 10 Penyakit terbanyak

8) IAM 8 Manajemen Keuangan : Angka Cost Recovery Rate

9) IAM 9 Pencegahan dan

pengendalian peristiwa yang

membahayakan keselamatan

pasien, keluarga pasien dan staf.

: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

1) SKP.1 Mengidentifikasi Pasien

Dengan Benar

: Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi

pasien sebelum pemberian obat.

2) SKP.2 Peningkatan Komunikasi yang

Efektif

: Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

3) SKP.3 Meningkatkan Keamanan

Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

: Insiden kesalahan pemberian obat high alert

4) SKP 4 Memastikan Lokasi

Pembedahan Yang Benar, Prosedur

Yang Benar, Pembedahan pada Pasien

yang Benar

: Kelengkapan pengisian format check list

keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time

Out)

5) SKP 5 Mengurangi Risiko Cedera

Pasien Akibat Terjatuh

: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap

di rumah sakit

6) SKP 6 Mengurangi Risiko Infeksi

Akibat Perawatan Kesehatan

: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan lima

momen

d. Indikator Mutu Spesifik Lain

Indikator mutu spesifik lain yang di monitoring evaluasi antara lain:

1) Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium.

2) Pengembangan Manajemen Klinik di bidang Keperawatan.

3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di bidang Keperawatan.

4) Audit Medik Oleh Komite Medik.

5) Audit Keperawatan/Kebidanan oleh Komite Keperawatan.

6) Sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf.

7) Kontrak dan perjanjian lainnya

e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit

Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit kerja di rumah sakit.

2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Indikator keselamatan pasien di rumah sakit dengan monitoring dan evaluasi pencatatan dan

pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan analisisnya serta rekapitulasi hasil pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

Dalam manajemen resiko yang di monitoring evaluasi adalah hasil risk register rumah sakit

yang sudah diidentifikasi oleh unit kerja, dilakukan grading dan dilakukan perbaikan.

7

BAB III

HASIL MONITORING DAN EVALUASI

1. MUTU RUMAH SAKIT

a. Indikator Area klinik

NO Jenis

Indikator

Jenis Indikator

Mutu

Target

Rumah

Sakit

Standar

Kemenkes

(SPM)

CAPAIAN BULAN KE

Analisa

RTL VII VIII IX

N D F N D F N D F

1 Asessment

terhadap

area klinik

Pasien Stroke

Ischemic dan

Hemorrhagic yang

telah dikaji untuk

mendapatkan

pelayanan

rehabilitasi.

100% - 29 29 100% 2 2 100% 27 27 100% Capaian indikator sesuai

dengan target yang diharapkan

dimana Pasien stroke ischemic

dan hemorrhagic yang telah

dikaji untuk mendapatkan

rehabilitasi medik

Mempertahankan

capaian target untuk

bulan selanjutnya (Pasien

stroke ischemic dan

hemorrhagic yang telah

dikaji untuk

mendapatkan rehabilitasi

medik hendaknya tetap

diberikan pelayanan

rehabilitasi medik)

2 Pelayanan

Laboratoriu

m

Waktu tunggu hasil

pelayanan

Laboratorium

Patologi Klinik

pemeriksaan darah

lengkap dan kimia

klinik.

> 90% - 310 321 97% 300 321 93% 305 333 92% Capaian indikator sesuai

dengan target rumah sakit dan

standar SPM

a. Peningkatan

kepatuhan SPO

pelayanan

Laboratorium

b. Perlu peningkatan

kedisiplinan petugas

dalam entry data

pemeriksaan

laboratorium ke SIM

RS (Billing system)

3 Pelayanan

Radiologi

dan

Diagnostic

Imaging

Kejadian kegagalan

pelayanan rontgen

(kerusakan foto).

<2% ≤ 2% 0

116

1

0% 2 110

7

0.2% 4 103

4

0.4% Capaian indikator sudah sesuai

target

a. Tetap

mempertahankan

capaian indikator

b. Perlu monitoring alat

medis untuk

8

mengurangi

kerusakan foto

4 Prosedur

Bedah

Prosentase tindakan

Sectio Caesarea

(SC) yang

dilakukan pada

primigravida usia

kehamilan 37-42

minggu dengan

bayi posisi normal

tunggal hidup.

< 10% - 0 20 0% 0 26 0% 0 11 0% Capaian indikator sesuai target Tetap melakukan

pemilahan secara selektif

dalam diagnosa pasien

dan melakukan edukasi

kepada pasien terkait SC

oleh Tim PONEK

5 Penggunaan

Antibiotik

dan Obat

Lainnya

Aspirin diresepkan

untuk pasien pulang

dengan Acute

Myocardial

Infarction (AMI)

saat pulang/keluar

Rumah Sakit.

100% - 15 15 100% 6 6 100% 16 16 100% Capaian indikator sesuai

dengan target dan sesuai dengan

PPK AMI dimana pasien AMI

harus diresepkan aspirin untuk

pulang

Tetap mempertahan

capaian sesuai dengan

PPK AMI harus

diresepkan aspirin

6 Kesalahan

Medis dan

Kejadian

Nyaris

Cedera

Ketidaklengkapan

penulisan resep

(Prescription

Errors)

0% 0% 114 697 16% 96 697 14% 145 703 21% Capaian indikator tidak sesuai

standar SPM akan tetapi pada

bulan Juli-September

mengalami penuruanan

a. Sosialisasi

penulisan resep oleh

Komite Farmasi

kepada dokter

b. Pengadaan barcode

identitas pasien

7 Anestesi dan

Penggunaan

Sedasi

Pengkajian pre-

anesthesi

dilaksnakan untuk

pasien pra-operasi

elektif dengan

anestesi umum.

100% - 50 50 100% 134 134 100% 120 120 100% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan

capaian

9

8 Penggunaan

Darah dan

Produk

Darah

Monitoring tidak

terpakainya produk

darah yang sudah di

order.

< 10% - 25 205 12% 5 181 3% 9 174 5% Capaian indikator tidak sesuai

target pada bulan Juli, namun

terjadi penurunan pada bulan

Agustus-September sesuai

target

a. Koordinasi dengan

Bidang Pelayanan

dan UTD (Unit

Tranfusi Darah)

terkait penyimpanan

darah sisa yang

sudah diorder

b. Perlu didirikan

Bank Darah

9 Ketersediaan

, Isi, dan

Penggunaan

Catatan

Medik

Ketidaklengkapan

pengisian rekam

medik 24 jam sejak

setelah selesai

pelayanan Rawat

Inap.

0% ≤ 5% 107 306 35% 44 178 25% 22 110 20% Capaian indikator tidak sesuai

dengan target namun trejadi

penurunan capaian

a. Perlu sosialisasi

pengisian rekam

medis

b. Pembagian tugas

dalam pengisian

rekam medis

c. Kembalikan

Rekam medis ke

unit terkait untuk

melengkapi

10 Pencegahan

dan Kontrol

Infeksi,

Surveilens

dan

Pelaporan

Angka kejadian

Plebitis di Rumah

Sakit.

≤ 1.5% ≤ 1.5% 39 218

7

2% 58 391

5

1% 47 320

1

1% Terjadi penurunan capaian pada

bulan agustus-september dan

memenuhi target

a. Sosialisasi petugas

tentang plebitis

b. Kepatuhan cuci

tangan petugas

c. Edukasi pasien

10

b. Indikator Area Manajemen

NO Jenis

Indikator

Jenis Indikator

Mutu

Target

Rumah

Sakit

Standar

Kemenkes

(SPM)

CAPAIAN BULAN KE

Analisa

RTL VII VIII IX

N D F N D F N D F

1 Pengadaan

Rutin

peralatan

kesehatan dan

obat untuk

memenuhi

kebutuhan

pasien

Kejadian kekosongan

stok obat esensial

0% - 98 490 20% 74 490 15% 49 49

0

10% Capaian indikator tidak sesuai

dengan target dimana kekosongan

obat harus 0% adapun standar

yang dipakai untuk

mengidentifikasi obat adalah

DOEN (Daftar Obat Esensial)

dimana beberapa jenis obat tidak

dibutuhkan di rumah sakit tipe C

namun terjadi penurunan

a. Pemantauan jumlah stok

esensial berkala

b. Evaluasi sistem

pengadaan obat e-katalog

c. Menambah gudang

farmasi sebagai upaya

buffering untuk

menambah stok obat

kosong

d. Pengusulan apoteker

yang pernah mengikuti

pelatihan pengadaan obat

e. Penambahan SDM

farmasi

2 Pelaporan

yang

diwajibkan

oleh

peraturan

perundang-

undangan

Ketepatan Waktu

Pengiriman Laporan

Bulanan/Tahunan ke

Badan Pengelolaan

Keuangan dan Aset

100% - 10 10 100% 10 10 100% 10 10 100% Capaian indikator sesuai dengan

standar dimana pengiriman

laporan sudah sesuai jadwal

Tetap mempertahankan

capaian indikator dengan

mengirim laporan secara

tepat waktu

3 Manajemen

Resiko

Pelaksanaan Target

Penanganan Tertusuk

Jarum

100% 100% 2 2 100% 1 1 100% 2 2 100% Capaian indikator sessuai dengan

target

Tetap mempertahankan

capaian indikator dengan

selalu melaporkan kejadian

tertususk jarum agar

mendapat penanganan sesuai

SOP

11

4 Manejemen

Penggunaan

Sumber Daya

Pengulangan

penggunaan alat

radiologi

(pengambilan foto

ulang) dalam satu

permintaan foto yang

disebabkan karena

human error

< 2% < 2% 16 116

1

1.4% 11 110

7

1% 8 10

34

0.8% Capaian indikator sesuai dengan

target rumah sakit dan SPM dan

terjadi penurunan selama bulan

Juli-September

a. Melaksanakan

Pengambilan foto sesuai

SOP agar tidak terjadi

pengulangan karena

human eror

b. Pelatihan bagi

radiografer untuk

merefresh ilmu radiologi

5 Harapan dan

kepuasan

pasien dan

keluarga

Kepuasan Pelanggan >90% >90% - Kepuasan Pelanggan dilakukan

setiap trisemester (6 bulan) dan pada

tribulan III belum dilakukan survey

dan analisa data

Masing-masing unit

pelayanan siap memberikan

pelayanan secara maksimal

6 Harapan dan

Kepuasan

Staf

Kepuasan Karyawan >90% >90%


dengan target rumah sakit dan SPM

a. Mengembangkan

komunikasi dua arah

antara pihak manajemen

dan staf melalui rapat

bulanan dan 3 bulanan

berkaitan dengan

pemberian reward

material dan non

material

b. Memfasilitasi dalam

pengembangan

kapabiltas staf melalui

program pelatihan,

study dll

7 Demografi

dan diagnosa

klinis

10 Penyakit

terbanyak

- - 1. Gastro Enteritis (A09)

2. Gastritis (K29)

3. Demam Typhoid (A01)

4. ISPA (J06)

5. Diabetes melitus (E14)

6. DBDengue (A91)

7. Cedera Intra cranial Ringan (S06)

-

-

12

8. Infeksi masa Perinatal (P38-P39)

9. TBC Paru (15.1-A16.2)

10. Demam (R50)

8 Manajemen

Keuangan

Angka Cost

Recovery Rate

>40% >40% 6.608

.868.

723

5.44

0.17

4.04

3

121% 5.163

.986.

869

7.50

8.40

3.19

7

96% 6.4

29.

175

.71

1

6.

50

0.

46

3.

42

1

99% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan

capaian indikator

9 Pencegahan

dan

pengendalian

peristiwa

yang

membahayak

an

keselamatan

pasien,

keluarga

pasien dan

staf.

Peralatan ukur medis

yang terkalibrasi

dengan ketentuan

kalibrasi sesuai

BPFK

>80%

-


dengan target rumah sakit

a. Mengatur proses

pendaftaran ke BPFK

untuk beberapa alat ukur

medis yang belum

terkalibrasi segera

sebelum jadwal kalibrasi

alat medis sesuai

Permenkes RI nomor 54

Tahun 2015 tentang

Pengujian dan Kalibrasi

Alat Kesehatan

b. Perlu membentuk

lembaga swasta untuk

kalibrasi alat medis

13

c. Indikator Area Sasaran keselamatan Pasien

NO Jenis

Indikator

Jenis Indikator

Mutu

Target

Rumah

Sakit

Standar

Kemenkes

(SPM)

CAPAIAN BULAN KE

Analisa

RTL VII VIII IX

N D F N D F N D F

1 Mengidentifika

si Pasien

Dengan Benar

Persentase

pelaksanaan prosedur

identifikasi pasien

sebelum pemberian

obat.

100% - 1268 1268 100% 1289 1289 100% 1404 1404 100% Capaian indikator memenuhi target Tetap melaksanakan

pelaksanaan prosedur

identifikasi pasien sebelum

pemberian obat sesuai SOP

2 Peningkatan

Komunikasi

yang Efektif

Penatalaksanaan

Komunikasi SBAR

100% - 170 177 96% 159 162 98% 120 121 99% Capaian indikator tidak sesuai target

dimana penatalaksanaan komunikasi

SBAR harus 100%, akan tetapi

terdapat peningkatan pada bulan

September

Sosialisasi terkait Teknik

pengisian Form SBAR yang

tercantum di rekam medik

pasien

3 Meningkatkan

Keamanan

Obat-Obatan

yang harus

Diwaspadai

Insiden kesalahan

pemberian obat high

alert

0

kejadian

- - - - - - - - - - Capaian indikator sesuai trget dimana

selama bulan Juli-September tidak

terjadi inisden kesalahan pemberian

obat high alert

Melakukan pemberian obat high

alert sesuai SOP

4 Memastikan

Lokasi

Pembedahan

Yang Benar,

Prosedur Yang

Benar,

Pembedahan

pada Pasien

yang Benar

Kelengkapan

pengisian format

check list keselamatan

pasien operasi

(Pelaksanaan Time

Out)

100% - 139 139 100% 154 154 100% 148 148 100% Capaian indikator sesuai dengan

target dimana format check list

keselamatan pasien operasi

(Pelaksanaan Time Out) 100%

lengkap

Tetap mempertahankan capaian

indikator dalam melakukan

pengisian Form Checklist

Keselamatan Pasien Operasi

5 Mengurangi

Risiko Cedera

Pasien Akibat

Terjatuh

Insiden pasien jatuh

selama perawatan

rawat inap di rumah

sakit

0 0 1

2 - Capaian indikator tidak sesuai target

rumah sakit dan SPM dimana terjadi

inisden pasien jatuh 1 pada bulan Juli

dan 2 pada bulan Agustus

Lebih selektif dalam melakukan

identifikasi pasien resiko jatuh,

pemasangan identitas//label

pasien resiko jatuh dan edukasi

kepada keluarga dengan pasien

resiko jatuh

14

6 Mengurangi

Risiko Infeksi

Akibat

Perawatan

Kesehatan

Persentase kepatuhan

petugas kesehatan

dalam melakukan

kebersihan tangan

dengan lima momen

>80% >80% 273 430 63.5% 359 497 72% 373 463 80% Capaian indikator tidak sesuai target

dimana kepatuhan cuci tangan

petugas dibawah taget, namun

terdapat peningkatan kepatuhan cuci

tangan selama bulan Juli-September

a. Perlu sosialisasi Hand

Hygiene kepada seluruh

karyawan

b. Pemberian punishmen

kepada petugas jika tidak

melakukan cuci tangan

c. Menempatkan poster dan

banner 5 moment cuci

tangan di unit pelayanan

d. Lomba 5 moment cuci

tangan antar unit

15

d. Indikator Mutu Spesifik Lain

1) Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium

Pelaksanaan PMI dan PME Tahun 2017 sudah dilakukan dimana PMI sudah dilakukan

Quality control setiap bulan oleh Instalasi Laboratorium, sedangkan PME dilakukan

dengan bekerjasama PKEL PDS PATKLIN Pusat Jakarta (hasil dalam proses)

2) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

Sistem pengembangan Manajemen Klinik sudah diterapkan di RSUD.dr.R.Soedarsono

Kota Pasuruan khususnya bagi perawat dan bidan melalui program pelatihan klinis

ataupun manajerial keperawatan, merumuskan standar pelayanan keperawatan,

merumuskan uraian tugas dan indikator kinerja perawat dan bidan serta mengembangkan

kemampuan klinis melalui beberapa kegiatan refleksi diskusi kasus (RDK), desiminasi

dan audit keperawatan.

3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan

a. Kebijakan MPKP di RSUD dr.R.Soedarsono sudah disahkan oleh Direktur.

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan.

c. Monitoring kinerja sudah dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP

dan PA di masing-masing ruang rawat

4) Audit Medik di Komite Medik

Pedoman dan SPO Audit medik sudah disusun namun hasil Audit medik dalam proses

penyusunan.

5) Audit Keperawatan/Kebidanan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali.

6) Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

Sudah dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala dalam pelaksanaan kerjasama dan

perjanjian lainnya.

7) Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan

a. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,

Direksi, dan rumah sakit.

b. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2017 sudah berjalan.

c. Penilaian kinerja didasarkan pada masing-masing jenis kepegawaian (PNS, tenaga

BLUD) dan terdapat 2 jenis penilaian untuk medis menggunakan OPPE dan untuk

perawat menggunakan penilaian berdasarkan jenjang karir perawat.

16

e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit

1. IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)

NO JENIS

PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

NUMERATOR /

DENOMERATOR PENGHITUNGAN

CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

1 Gawat

Darurat

1. Kemampuan menangani

life saving anak dan

dewasa

100%

Jumlah kumulatif pasien yang

mendapat pertolongan life saving di

Gawat Darurat 91/91 x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pasien yang

membutuhkan penanganan life

saving di Unit Gawat Darurat

2. Jam Buka Pelayanan

Gawat Darurat 24 jam

Jumlah kumulatif jam buka gawat

darurat dalam satu bulan 24𝑥30/30 = 24 jam 24 jam Tercapai

Jumlah hari dalam satu bulan

3. Pemberi pelayanan

gawat darurat yang

bersertifikat yang masih

berlaku

BLS/PPGD/GELS/ALS

100%

Jumlah tenaga yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS 32/32 x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah tenaga yang memberikan

pelayanan kegawat-daruratan

4. Ketersediaan tim

penanggulangan bencana Satu tim

Jumlah Tim penanggulangan

bencana yang ada di rumah sakit

Ada SK

Penanggulangan

Bencana

Ada Tercapai

5. Waktu tanggap

pelayanan Dokter di Gawat

Darurat

≤ 5 menit

terlayani

setelah

pasien

datang

Jumlah kumulatif waktu yang

diperlukan sejakkedatanagan semua

pasien yang di sampling secara

acak sampai dilayani dokter

(4 𝑥 50)/50 = 4

menit 4 menit Tercapai

Jumlah seluruh pasien yang di

sampling (minimal n = 50)

6. Kepuasan pelanggan

(pasien) pada gawat darurat ≥ 70%

Jumlah kumulatif rerata penilaian

kepuasan pasien Gawat Darurat

yang di survey

38,61/50 x 100% =

77,22 % 77,22 % Tercapai

17

Jumlah seluruh pasien Gawat

Darurat yang di survey (minimal n

= 50)

7. Kematian Pasien < 24

jam di gawat darurat ≤ 2/1000

Jumlah pasien yang meninggal

dalam periode ≤ 24 jam sejak

pasien datang 0/50 = 0 0 Tercapai


ditangani di Gawat Darurat

8. Pasien jiwa yang dapat

ditenangkan dalam waktu

<= 48 jam (khusus untuk

rumah sakit dengan

pelayanan jiwa)

100%

Jumlah pasien gangguan jiwa yang

dapat ditenangkan

7/7 x 100% = 100 % 100% Tercapai Jumlah seluruh pasien gangguan

jiwa yang menunjukkan gejala dan

tanda agresif yang ditangani di

Gawat Darurat

9. Tidak adanya keharusan

untuk membayar uang

muka

100%

Jumlah pasien gawat darurat yang

tidak membayar uang muka 50/50 x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pasien yang datang

di Gawat Darurat

2. RAWAT JALAN

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

2. Rawat Jalan

1.Dokter pemberi

pelayanan di

klinik spesialis

100%

Jumlah hari buka klinik

spesialis yang ditangani oleh

dokter spesialis dalam waktu

satu bulan (6 x 4/ 6 x 4 )x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah seluruh hari buka

klinik spesialis dalam waktu

satu bulan

18

2. Ketersediaan

Pelayanan rawat

jalan

Minimal

kesehatan

anak, penyakit

dalam,

kebidanan dan

bedah

terpenuhi

Jenis – jenis pelayanan rawat

jalan spesialistik yang ada

(kualitatif)

Tersedia klinik anak, klinik

kebidanan dan kandungan,

klinik penyakit dalam, klinik

bedah, klinik paru, klinik

akupuntur, klinik penyakit

kulit dan kelamin, klinik

fisioterapi, klinik syaraf,

klinik jantung, klinik gigi,

klinik mata, klinik THT,

klinik VCT /HIV, dan klinik

andrologi

Lebih dari

4 jenis

pelayanan

rawat

jalan

Tercapai

3.Buka pelayanan

sesuai ketentuan

08.00 s/d

13.00 (tiap

hari kerja)

Jum’at 08.00-

11.00

Jumlah pelayanan rawat jalan

spesialistik yang buka sesuai

ketentuan dalam satu bulan

12 x 26/26 = 12

Pelayanan

rawat jalan

buka sesuai

dengan

ketentuan

yang

berlaku

Tercapai Jumlah seluruh hari pelayanan

rawat jalan spesialistik dalam

satu bulan

4.Waktu tunggu

di rawat jalan <= 60 menit

Jumlah kumulatif waktu

tunggu pasien rawat jalan yang

disurvey 60 x 90/90 = 60 60 menit Tercapai

Jumlah seluruh pasien rawat

jalan yang disurvey

5. Kepuasan

pelanggan

(pasien) pada

rawat jalan

=> 90%

Jumlah kumulatif rerata

penilaian kepuasan pasien

rawat jalan yang disurvey 69,5/90 x 100% = 77,22% 77.22% Tidak Tercapai


jalan yang disurvey (minimal n

= 50)

6. Pasien rawat

jalan tuberkulosis 100%

Jumlah semua pasien rawat

jalan tuberculosis yang 64/64 x 100% = 100 % 100% Tercapai

19

yang ditangani

dengan strategi

DOTS

ditangani dengan strategi

DOTS


jalan tuberculosis yang

ditangani di rumah sakit dalam

waktu tiga bulan

7. Penegakan

diagnosis TB

melalui

pemeriksaan

mikroskopis

60%

Jumlah penegakan diagnosis

TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB di RS dalam

3bulan 64/64 x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah penegakan diagnosis

TB di RS dalam 3 bulan

8. Terlaksananya

kegiatan

pencatatan dan

pelaporan (TB) di

rumah sakit

60%

Jumlah seluruh pasien TB

rawat jalan yang dicatat dan

dilaporkan 64/64 x 100% = 100 % 100% Tercapai

Seluruh kasus TB rawat jalan

di RS

3. RAWAT INAP

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

3 Rawat Inap

1. Pemberi

pelayanan rawat

inap

a. Dr.

Spesialis

Jumlah tenaga dokter dan

perawat yang memberi

pelayanan diruang rawat

inap yang sesuai dengan

ketentuan

216/216 x 100% =

100 % 100% Tercapai

b. Perawat

(D3)

Jumlah seluruh tenaga

dokter dan perawat yang

bertugas di rawat inap

100% Jumlah pasien dalam satu

bulan yang mempunyai

4800/4800 x 100% =

100 % 100% Tercapai

20

2. Dokter

penanggungja

wab pasien

rawat inap

dokter sebagai penanggung

jawab

Jumlah seluruh pasien

rawat inap dalam satu bulan

3. Ketersediaan

pelayanan rawat

inap

Minimal 4

layanan

terpenuhi.

Jenis – jenis pelayanan

rawat inap spesialistik yang

ada (kualitatif)

1. Spesialis

Orthopedi

2. Spesialis Penyakit

Dalam

3. Spesialis Bedah

4. Spesialis paru

5. Spesialis Obgyn

4 layanan

terpenuhi Tercapai

4. Jam Visit

Dokter Spesialis

08.00 s/d

14.00 (100%)

Jumlah visite dokter

spesialis antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang

disurvey (6 𝑥 5 𝑥 30)/(6 𝑥 5 𝑥

30) x 100% = 100 % 100% Tercapai

Jumlah pelaksanaan visite

dokter spesialis yang

disurvey

5. Kejadian Infeksi

pasca operasi ≤ 1,5%

Jumlah pasien yang

mengalami infeksi pasca

operasi dalam satu bulan 2/39 x 100% = 0,05

% 0% Tercapai


dalam satu bulan

6. Kejadian infeksi

Nosokomial ≤ 1,5%

Jumlah pasien rawat inap

yang terkena infeksi

nosokomial dalam satu

bulan 0/117 x 100% = 0 % 0% Tercapai

Jumlah pasien rawat inap

dalam satu bulan

7. Tidak adanya

kejadian pasien 100%

Jumlah pasien dirawat

dalam bulan tersebut

(50 −0 )/50 x 100% =

100 % 100% Tercapai

21

jatuh yang

berakibat

kecacatan/kematian

dikurangi jumlah pasien

yang jatuh dan berakibat

kecacatan atau kematian

Jumlah pasien dirawat


8. Kematian pasien

> 48 jam ≤ 0,24

Jumlah kejadian kematian

pasien rawat inap > 48 jam

dalam satu bulan 35/1642 x 100% =

0,02 % 0.02% Tercapai


rawat inap dalam satu bulan

9. Kejadian pulang

paksa ≤ 5%

Jumlah pasien pulang paksa

dalam satu bulan 3/50 x 100% = 0,06

% 0.06% Tercapai


dirawat dalam satu bulan

10. Kepuasan

pelanggan (pasien)

pada rawat inap

≥ 90%

Jumlah kumulatif rerata

penilaian kepuasan pasien

rawat inap yang disurvey 69,5/90 x 100% =

77,22 % 77,22% Tidak Tercapai


rawat inap yang disurvey

(minimal n = 50)

11. Penegakan

diagnosis TB

melalui

pemeriksaan

mikroskopis (rawat

inap)

60%

Jumlah penegakan

diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis

TB di RS dalam 3bulan 41/57x 100% =

71,92% 46.80% Tercapai

Jumlah penegakan

diagnosis TB di RS dalam 3

bulan

12. Terlaksananya

kegiatan pencatatan

dan pelaporan (TB)

60%

Jumlah seluruh pasien TB

rawat inap yang dicatat dan

dilaporkan

41/41x 100% =

100% 100% Tercapai

22

di rumah sakit

(rawat inap)

Seluruh kasus TB rawat

inap di RS

4. BEDAH

NO JENIS

PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN

CAPAIAN

(%)

KESIMPULA

N

4 Bedah Sentral

(Bedah Saja)

1. Waktu tunggu

operasi elektif ≤ 2 hari

Jumlah kumulatif waktu tunggu

operasi yang terencana dari seluruh

pasien yang dioperasi dalam satu bulan (1 𝑥 150)/150 = 1 1 hari Tercapai

Jumlah pasien yang dioperasi dalam

satu bulan

2. Kejadian kematian

di meja operasi ≤ 1%

Jumlah pasien yang meninggal dimeja

operasi dalam satu bulan 0/150 x 100% = 0% 0% Tercapai

Jumlah pasien yang dilakukan

tindakan pembedahan dalam satu bulan

3. Tidak adanya

kejadian operasi salah

sisi

100%


waktu satu bulan dikurangi jumlah

pasien yang dioperasi salah sisi dalam

waktu satu bulan

(150 −0)/150 x 100%

= 100 % 100% Tercapai


waktu satu bulan

4. Tidak adanya

kejadian operasi salah

orang

100%



operasi salah orang dalam waktu satu

bulan

(150 −0)/150 x 100%

= 100 % 100% Tercapai


waktu satu bulan

5. Tidak adanya

kejadian salah

tindakan pada operasi

100%



pasien yang mengalami salah tindakan

operasi dalam waktu satu bulan

(150 −0)/150 x 100%

= 100 % 100% Tercapai

23


waktu satu bulan

6. Tidak adanya

kejadian tertinggalnya

benda asing/lain pada

tubuh pasien setelah

operasi

100%



pasien yang mengalami tertinggalnya

benda asing dalam tubuh akibat

operasi dalam satu bulan

(150 −0)/150 x 100%

= 100 % 100% Tercapai


satu bulan

7. Komplikasi anastesi

karena over dosis,

reaksi anastesi dan

salah penempatan

endotracheal tube

≤ 6%

Jumlah pasien yang mengalami

komplikasi anastesi dalam satu bulan

0/150 x 100% = 0 % 0% Tercapai Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan

5. VK/ BERSALIN

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

5

Persalinandan

perinatologi

(kecuali rumah

sakit khusus di

luar rumah sakit

ibu dan anak)

1. Kejadian

kematian ibu

karena persalinan

Perdarahan ≤

1%, Pre-

eklampsia ≤

30%, Sepsis ≤

0,2 %

Jumlah kematian pasien persalinan

karena pendarahan, pre-

eklampsia/eklampsia dan sepsis

1/63 x 100% = 0,02

%

60/63 x 100% = 0,95

%

2/63 x 100% = 0,03

%

100% Tercapai

Jumlah pasien-pasien persalinan

dengan pendarahan, pre-

eklampsia/eklampsia dan sepsis

24

2. Pemberi

pelayanan

persalinan normal

Minimal

tersedia pemberi

layanan

persalinan

normal

Jumlah tenaga dokter Sp.OG,

dokter umum terlatih (asuhan

persalinan normal) dan bidan yang

memberikan pertolongan persalinan

normal

40/40 x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah seluruh tenaga yang

memberi pertolongan persalinan

normal

3.Pemberi

pelayanan

persalinan dengan

penyulit

Tim PONEK

yang terlatih

Tersedianya tim dokter Sp.OG,

dokter umum, bidan dan perawat

terlatih

Tersedia dokter

Sp.OG, dokter

umum, bidan dan

perawat terlatih

sesuai dengan SK

direktur

100% Tercapai

4. Pemberi

pelayanan

persalinan dengan

tindakan operasi

Minimal

tersedia 3 jenis

dokter spesialis

Jumlah tenaga dokter Sp.OG,

dokter spesialis anak, dokter

spesialis anastesi yang memberikan

pertolongan persalinan dengan

tindakan operasi

17/17 x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah seluruh tenaga yang

melayani persalinan dengan

tindakan operasi

5. Kemampuan

menangani BBLR

1500 gr-2500 gr

100%

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr

yang berhasil ditangani 194/194 x 100% =

100 % 100% Tercapai

Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-

2500 gr yang ditangani

6. Pertolongan

persalinan melalui

seksio cesaria

≤ 20%

Jumlah persalinan dengan seksio

cesaria dalam 1 bulan 13/ 29 x 100% =

44,82 % 44,82% Tidak Tercapai

Jumlah seluruh persalinan dalam 1

bulan

25

7. Keluarga

Berencana

a. Pesentase KB

yang dilakukan

oleh tenaga

kompeten

dr.sp,dr,Sp.B,dr.Sp

.U dan dr umum

terlatih

100%

Jenis pelayanan KB mantap

258/258 x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah peserta KB

b. Konseling KB

Mantap dengan

bidan terlatih

100%

Jumlah konseling layanan KB

mantap 258/258 x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah peserta KB mantap

8. Kepuasan

Pelanggan ≥ 80%

Jumlah kumulatif hasil penilaian

kepuasan dari pasien yang disurvei

(dalam prosen) 50/50 x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah total pasien yang disurvei (n

minial 50)

6. ICU

NO JENIS


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

6 Intensif Care

Unit (ICU)

1. Rata-rata pasien yang

kembali ke perawatan

intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam

≤ 3%

Jumlah pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus yang

sama < 72 jam dalam 1 bulan 0/45 x 100% = 0 % 0% Tercapai

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di

ruang intensif dalam 1 bulan

2. Pemberi pelayanan unit

intensif 100%

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan

spesialis yang sesuai dengan kasus

yang ditangani, perawat D3 dengan

sertifikat perawat mahir ICU/setara

27/27 x 100% = 85

% 100% Tercapai

26

yang melayani pelayanan perawatan

intensif

Jumlah seluruh tenaga dokter dan

perawat yang melayani perawatan

intensif

7. RADIOLOGI

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

7 Radiologi

1. Waktu tunggu hasil

pelayanan thorax foto ≤ 3 jam


tunggu hasil pelayanan thorax

foto dalam satu bulan (30 𝑥 30)/399 = 2,25 jam 2,25 jam Tercapai

Jumlah pasien yang difoto

thorax dalam bulan tersebut

2. Pelaksana ekspertisi

hasil pemeriksaan 100%

Jumlah foto rontgen yang

dibaca dan diverifikasi oleh

dokter spesialis radiologi

dalam 1 bulan

1159/1159 x 100% = 100

% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pemeriksaan

foto rontgen dalam 1 bulan

3. Kejadian kegagalan

pelayanan rontgen

Kerusakan

foto ≤ 2%

Jumlah foto rusak yang tidak

dapat dibaca dalam 1 bulan 100/1159 x 100% = 0,08

% 0.08% Tercapai


foto dalam 1 bulan

4. Kepuasan

pelanggan ≥ 80%

Jumlah pasien yang disurvei

yang menyatakan puas 50/50 x 100% = 100 % 100% Tercapai

Jumlah total pasien yang

disurvei (n minial 50)

8. LABORATORIUM

27

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

8

Laboratorium

Patologi

Klinik

1. Waktu tunggu hasil

pelayanan

laboratorium

≤ 140 menit

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium pasien yang

disurvey dalam satu bulan (130 𝑥 50)/50 = 130

menit 100% Tercapai

Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium yang disurvey dalam

bulan tersebut

2. Pelaksana ekspertisi

hasil pemeriksaan

laboratorium

100%

Jumlah hasil lab. yang diverifikasi

hasilnya oleh dokter spesialis

patologi klinik dalam satu bulan ( 50)/50 x 100% = 100% 100% Tercapai


laboratorium dalam satu bulan

3. Tidak adanya

kesalahan penyerahan

hasil pemeriksaan

laboratorium

100%

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa

laboratorium dalam satu bulan

dikurangi jumlah penyerahan hasil

laboratorium salah orang dalam satu

bulan

(3.333)/3.333 x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium dalam bulan tersebut

4. Kepuasan

pelanggan ≥ 80%



(dalam prosen) (45)/50 x 100% = 90% 90% Tercapai


minial 50)

9. FISIOTERAPI

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

28

9

Rehabilitasi

Medik/

Fisiotherapy

1. Kejadian drop out

pasien terhadap

pelayanan rehabilitasi

/ fisiotherapy yang

direncanakan

≤ 50%

Jumlah seluruh pasien yang drop

out dalam 3 bulan 282/563 x 100%=

0,50% 0.50% Tercapai Jumlah seluruh pasien yang di

program rehabilitasi medik dalam 3

bulan

2. Tidak adanya

kejadian kesalahan

tindakan rehabilitasi

medic

100%


deprogram rehabilitasi medik dalam

1 bulan dikurangi jumlah pasien

yang mengalami kesalahan

tindakan rehabilitasi medik dalam 1

bulan

(897 −0)/897 x

100% = 100% 100% Tercapai


deprogram rehabilitasi medik dalam

1 bulan

3. Kepuasan

pelanggan ≥ 80%



(dalam prosen) 50/50 x 100% =

100% 100% Tercapai


minial 50)

10. FARMASI

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

10 Farmasi

1. Waktu tunggu

pelayanan obat jadi

a. Obat jadi ≤ 30 menit


pelayanan obat jadi pasien yang

disurvey dalam satu bulan 1051/50= 21,02

menit 21,02 menit Tercapai

Jumlah pasien yang disurvey


29

b. Obat racikan ≤ 60 menit


pelayanan obat racikan pasien

yang disurvey dalam satu bulan 2045/50= 40,90

menit 40,90 menit Tercapai

Jumlah pasien yang disurvey


2. Tidak adanya kejadian

kesalahan pemberian obat 100%

Jumlah seluruh pasien instalasi

farmasi yang disurvey dikurangi

jumlah pasien yang mengalami

kesalahan pemberian obat 50/50x 100%= 100% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pasien instalasi

farmasi yang disurvey

3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%


kepuasan dari pasien yang

disurvei (dalam prosen) 4256/50x 100%=

85,12% 85.12% Tercapai

Jumlah total pasien yang disurvei

(n minimal 50)

4. Penulisan resep sesuai

formularium 100%

Jumlah resep yang diambil

sebagai sample yang sesuai

formularium dalam satu bulan 50/50x 100%= 100% 100% Tercapai

Jumlah seluruh resep yang

diambil sebagai sampel dalam

satu bulan (n minimal 50)

11. GIZI

NO JENIS


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

11 Gizi

1. Ketepatan waktu

pemberian makanan

kepada pasien

≥ 90%

Jumlah pasien rawat inap yang

disurvei yang mendapat makanan tepat

waktu dalam satu bulan 50/50x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang

disurvei

30

2. Sisa makanan yang

tidak termakan oleh

pasien

≤ 20 %

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan

dari pasien yang disurvey 10/50x 100% = 20% 20% Tercapai

Jumlah pasien yang disurvey dalam

satu bulan

3. Tidak adanya

kesalahan dalam

pemberian diet

100%

Jumlah pemberian makanan yang

disurvey dikurangi jumlah pemberian

makanan yang salah diet (50 −0 )/50x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah pasien yang disurvey dalam

satu bulan

12. TRANSFUSI DARAH

NO JENIS


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

12 Transfusi

Darah

1. Pemenuhan kebutuhan

darah bagi setiap

pelayanan transfusi

100%

terpenuhi

Jumlah permintaan kebutuhan darah

yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan 50/50x 100% =

100% 100% terpenuhi Tercapai

Jumlah seluruh permintaan darah

dalam 1 bulan (n minial 50)

2. Kejadian reaksi

transfuse ≤ 0,01%

Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam

satu bulan

0/50x 100% = 0% 0% Tercapai Jumlah seluruh pasien yang mendapat

transfusi dalam satu bulan (n minial

50)

13. PELAYANAN GAKIN

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

31

13 Pelayanan

Gakin

1. Pelayanan terhadap pasien

GAKIN yang datang ke RS

pada setiap unit pelayanan

100%

terpenuhi

Jumlah pasien GAKIN

yang dilayani rumah

sakit dalam satu bulan 439/439x 100% =

100%

100%

terpenuhi Tercapai Jumlah seluruh pasien

GAKIN yang datang ke

rumah sakit dalam satu

bulan

14. REKAM MEDIK

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

14 Rekam Medik

1. Kelengkapan pengisian

rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan

100%

Jumlah rekam medik yang disurvey

dalam 1 bulan yang diisi lengkap 50/50x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah rekam medik yang disurvey

dalam 1 bulan

2. Kelengkapan informed

concent setelah

mendapatkan informasi yang

jelas

100%

Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey yang

mendapat informasi lengkap

sebelum memberikan persetujuan

tindakan medik dalam satu bulan

50/50x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey

dalam satu bulan

3. Waktu penyediaan

dokumen rekam medik

pelayanan rawat jalan

≤ 10 menit


penyediaan rekam medis sampel

rawat jalan yang diamati 9 x 100 /100 = 9


Total sampel penyediaan rekam

medis yang diamati (N tidak kurang

dari 100)

32

4. Waktu penyediaan

dokumen rekam medik

pelayanan rawat inap

≤ 15 menit


penyediaan rekam medis sampel

rawat inap yang diamati 12 x 50/50 = 12


Total sampel penyediaan rekam

medis rawat inap yang diamati

15. PENGELOLAAN LIMBAH

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

15 Pengolahan

Limbah

1. Baku mutu limbah

cair

a. BOD (Biological

Oxygen Demand) : 30

mg/liter

100%

Hasil laboratorium pemeriksaan

limbah cair rumah sakit yang

sesuai dengan baku mutu 30/30x 100% =

100% 100% Tercapai


limbah cair

b. COD (Chemical

Oxygen Demand) : 80

mg/liter

100%




100% 100% Tercapai


limbah cair

c. TSS (Total

Suspended Solid) 30

mg/liter

100%




100% 100% Tercapai


limbah cair

d. PH : 6-9 100%



sesuai dengan baku mutu PH 8,19 100% Tercapai


limbah cair

33

2. Pengolahan limbah

padat berbahaya sesuai

dengan aturan

100%

Jumlah limbah padat yang

dikelola sesuai dengan standar

prosedur operasional yang diamati 138/138x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah total proses pengolahan

limbah padat yang diamati

16. MANAJEMEN

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

16

Administrasi

dan

Manajemen

1. Tindak lanjut

penyelesaian hasil

pertemuan tingkat

direksi

100%

Hasil keputusan pertemuan direksi

yang ditindaklanjuti dalam satu bulan 13/13x 100% = 100% 100% Tercapai

Total hasil keputusan yang harus

ditindaklanjuti dalam satu bulan

2. Kelengkapan laporan

akuntabilitas kinerja 100%

Laporan akuntabilitas kinerja yang

lengkap dan dilakukan minimal 3

bulan dalam satu tahun 4 x 3/12x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah laporan akuntabilitas yang

seharusnya disusun dalam satu tahun

3. Ketepatan waktu

pengusulan kenaikan

pangkat

100%

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat

waktu sesuai periode kenaikan

pangkat dalam satu tahun 21/21x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pegawai yang

seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahun

34

4. Ketepatan waktu

pengurusan kenaikan

gaji berkala

100%

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat

waktu sesuai periode kenaikan

pangkat dalam satu tahun 21/21x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah seluruh pegawai yang

seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahun

5. Karyawan yang

mendapat pelatihan

minimal 20 jam

pertahun

≥ 60%

Jumlah karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam per tahun 325/627x 100% =

51,83% 51.83% Tidak Tercapai

Jumlah seluruh karyawan di rumah

sakit

6. Cost Recovery Rate ≥ 40%

Jumlah pendapatan operasional

dalam satu bulan (105.972.146.128,57/

84.617.894.191,44) x

100% = 125,24%

125.24% Tercapai Jumlah pembelanjaan operasional

dalam satu bulan

7. Ketepatan waktu

penyusunan laporan

keuangan

100%

Jumlah laporan keuangan yang

diselesaikan sebelum tanggal setiap

bulan berikutnya dalam tiga bulan 3/3x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah laporan keuangan yang harus

diselesaikan dalam tiga bulan

8. Kecepatan waktu

pemberian informasi

tentang tagihan pasien

rawat inap

≤ 2 jam

Jumlah kumulatif waktu pemberian

informasi tagihan pasien rawat inap

yang diamati dalam satu bulan 1 x 50/50 = 1 1 jam Tercapai

Jumlah total pasien rawat inap yang

diamati dalam satu bulan

9. Ketepatan waktu

pemberian imbalan

(insentif) sesuai

kesepakatan waktu

100%

Jumlah bulan dengan kelambatan

pemberian insentif 6/6 x 100% = 100 % 100 % Tercapai

6

17. AMBULANCEJENAZAH

35

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

17

Ambulance/

Kereta

Jenazah

1. Waktu pelayanan

ambulance/kereta

jenazah

24 jam

Total waktu buka (dalam jam)

pelayanan ambulance dalam satu

bulan 744/31 = 24 jam 24 jam Tercapai

Jumlah hari dalam bulan tersebut

2. Kecepatan

memberikan pelayanan

ambulance/kereta

jenazah di rumah sakit

≤ 230 menit /

sesuai

persetujuan

Jumlah penyediaan ambulance/kereta

jenazah yang tepat waktu dalam satu

bulan 75/75 = 1

≤ 230

menit Tercapai

Jumlah seluruh permintaan

ambulance/kereta jenazah dalam satu

bulan

3. Response time

pelayanan ambulance

oleh masyarakat yang

membutuhkan

< 2 jam

Jumlah penyediaan ambulance yang

tepat waktu dalam satu bulan 41/41 = 1 < 2 jam Tercapai

Jumlah seluruh permintaan

ambulance dalam satu bulan

18. PEMULASARAN JENAZAH

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

18 Pemulasaran

Jenazah

1. Waktu tanggap

pelayanan pemulasaraan

jenazah

≤ 2 jam

Total kumulatif waktu pelayanan

pemulasaraan jenazah pasien yang

diamati dalam satu bulan 113/74 = 1,52 1 jam 52

menit Tercapai

Total pasien yang diamati dalam

satu bulan

19. INSTALASI PRASARANA SARANA

NO JENIS

PELAYANAN INDIKATOR

STANDA

R

NUMERATOR /

DENOMERATOR

PENGHITUNGA

N

CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

36

19

Pelayanan

pemeliharaan

sarana rumah

sakit

1. Kecepatan waktu

menanggapi kerusakan

alat

≤ 80%

Jumlah laporan kerusakan alat

yang ditanggapi kurang atau sama

dengan 15 menit dalam satu bulan 25/32 x 100% =

78,125% 78.13% Tercapai

Jumlah seluruh laporan kerusakan

alat dalam satu bulan

2. Ketepatan waktu

pemeliharaan alat 100%

Jumlah alat yang dilakukan

pemeliharaan (service) tepat

waktu dalam satu bulan 71/85 x 100% =

83,52% 83,52% Tidak Tercapai

Jumlah seluruh alat yang

seharusnya dilakukan

pemeliharaan dalam satu bulan

3. Peralatan Laboratorium

(dan alat ukur yang lain)

yang terkalibrasi tepat

waktu sesuai dengan

ketentuan kalibrasi

100%

Jumlah seluruh alat laboratorium

yang dikalibrasi tepat waktu

dalam satu tahun 59/72 x 100% =

81,94% 81,94% Tidak Tercapai

Jumlah alat laboratorium yang

perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

20. LOUNDRY

NO JENIS


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

20 Pelayanan

Laundry

1. Tidak adanya

kejadian linen yang

hilang

100%

Jumlah linen yang dihitung dalam 4

hari sampling dalam satu tahun 308/308x 100% =

100% 100% Tercapai

Jumlah linen yang seharusnya ada pada

hari sampling tersebut

2. Ketepatan waktu

penyediaan linen

untuk ruang rawat

inap

100%

Jumlah hari dalam satu bulan dengan

penyediaan linen tepat waktu 30/30x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah hari dalam satu bulan

21. PPI

37

NO JENIS


NUMERATOR /


CAPAIAN

(%) KESIMPULAN

21

Pencegahan

dan

Pengendalian

Infeksi (PPI)

1. Tersedianya

anggota Tim PPI yang

terlatih

75%

Jumlah anggota tim PPI yang sudah

terlatih 11/11x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah anggota Tim

2. Tersedianya APD

(Alat Pelindung Diri) 60%

Jumlah instalasi yang menyediakan

APD 5/8x 100% = 62,5% 62.50% Tercapai

Jumlah instalasi di rumah sakit

3. Kegiatan

pencatatan dan

pelaporan infeksi

nosokomial di rumah

sakit

75%

Jumlah instalasi yang melakukan

pencatatan dan pelaporan

8/8 x 100% = 100% 100% Tercapai

Jumlah instalasi yang tersedia

38

2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sudah sesuai dengan format yang

diberlakukan di rumah sakit dimana setiap orang yang melihat atau mengalami kejadian

/insiden harus segera melapor maksimal 2x24 jam ke atasan langsung di unit masing-masing.

Adapun proses selanjutnya yaitu melakukan grading dan validasi laporan dilakukan oleh kepala

unit masing-masing kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dimaksud meliputi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan),

KPC (Kondisi Potensial Cidera), KNC (Kejadian Nyaris Cidera), KTC (Kejadian Tidak Cidera)

dan Sentinel sudah terlaporkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan diklasifikasikan

setiap bulan, beberapa dari insiden sesuai dengan grading sudah ditindak lanjuti oleh unit

masing-masing kecuali inisden kategori sentinel tindak lanjutnya dilakukan oleh Komite Mutu

bekerja sama dengan bidang dan unit terkait. Berikut ini merupakan daftar Insiden Keselamatan

Pasien (IKP) periode Juli-September 2017:

NO

TANGGAL

URAIAN INSIDEN

JENIS INSIDEN

ANALISA GRADING

TINDAK LANJUT KPC KTC KNC KTD SENTINEL BIR

U HIJAU KUNI

NG MERAH

1 10/8/2017

Alergi tranfusi darah paerawat tdak tahu

√ √ Lapor dokter dan diberi inj dexa.di taruh tempat dekat dengan petugas

2 18/7/2017

Menerima

resep tanpa

no RM dan

tanggal lahir

√ √ Klarifikasi ke ruangan

3 21/7/2017

Kesalahan

penulisan cara

pemberian

obat di etiket

√ √ Klarifikasi ke igd

4 1/8/2017

Kesalahan

penulisan

nama pasien

√ √ Klarifikasi ke igd

5

11/8/

2017

Menerima

resep tanpa

no RM dan

tanggal lahir

√ √ Klarifikasi ke loket dan igd

39

6 16/8/2017

Resep yang

tidak terbaca

dengan jelas

√ √ Klarifikasi ke dokter yang menuliskan reesep

7 2/7/2017

Tabung oksigen tidak ada pengaman

√ √ PERBAIKI SENDIRI

8 7/8/2017

AC Bocor √ √ TERPASANG PENGAMAN

9 8/8/2017

Ekg schillon tidak bisa di print

√ √ PERBAIKI SENDIRI

10 11/8/2017

Airphone rusak

√ √ TUKAR BARANG

11 5/8/2017

RESIKO JATUH √ √ Belum ada penyediaan tempat scr privasi

12 8/8/2017

Pengait vacum hilang

√ √ Masih bon

13 22/8/2017

Bahan berbahaya dimasukkan botol mineral

√ √ Sudah di beri tempat sesuai standart

14 22/8/2017

Lantai rusak √ √ Lapor-blm ada tindak lanjut

15 22/8/2017

Benang jahit masih bentuk rol

√ Belum ada tindak lanjut

16 25/8/2017

Resiko jatuh

karena tidak

kooperatif

√ √ Belum ada penyediaan tempat scr privasi

17 30/8/2017

Ketidaksaan

identitas

antara di

gelang dan di

list

√ √ Klarifikasi antar bagian dan dibetulkan /revisi saat itu juga

18 3/9/2017

Memindah px

post anastesi

SAB px di

suruh duduk

sebelum 24

jam

√ Di lakukan rapat pada pagi hari untuk memberikan pengetahuan tentang tata cara pemindahan pasien

19 12/9/2017

px peb lupa

ecg

√ Melalukan ecg langsung ke igd sesuai a/p dr jantung

40

20 19/7/2017

Kabel ECG tidak ada pada tempatnya

√ √ Melaporkan dan mencari

21 19/7/2017

Injeksi diazepan yang tidak tersedia

Meminta ke apotik

22 20/7/2017

Kaca pntu hampir copot

√ √ Minta ke ips untuk perbaikan

23 03/8/2017

Alat ecg yang kurang lengkap

√ √ Meminta ke management

24 1/7/2

017

Salah identitas

√ √ Klarifikasi ke rm dan keluarga

25 12/7/

2017

Salah identitas

√ √ Klarifikasi ke rm

26 10/8/

2017

Manometer

o2 terlepas

saat

pemasangan

o2 berpotensi

melukai

pasien dan

petugas

√ √ Mengamankan pasien Petugas memasang manometer dengan benar Memanggil petugas ips bagian oksigen

27

24/8/

2017

Listrik konslet

dan mati 3,5

jam sehingga

bayi dgn bblr

tidak dapat

menggunakan

inkubator

√ √ Laporan langsung ke bagian listrik

28 8/8/2017

Lantai keramik di jalan yang menuju poli tht banyak yang rusak

√ √ Lapor ke IPS

29 9/7/2017

Takut salah obat karena nama sama

√ √ Diberi tempat berbeda

30 13/7/2017

Takut salah injeksi obat karena obat hampi sama dalam nama maupun bentuk

√ Diberi tempat berbeda

31 13/8/2017



32 21/8/2017



41

3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

Pada program manajemen resiko Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sudah melakukan

identifikasi resiko yang berasal dari unit pelayanan di rumah sakit meliputi resiko di pelayanan,

aset/properti, medis, berkaitan dengan karyawan, keuangan dan resiko lain termasuk komplain dan

sudah dibuat dalam bentuk risk register rumah sakit. Pelaporan resiko di beberapa aspek diatas

secara rutin oleh unit setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Hasil monitoring

evaluasi manajemen resiko, antara lain:

a. Pelayanan, aset/properti, berkaitan dengan karyawan, keuangan pada tribulan III sebagian besar

sudah ada tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan bidang dan komite yang terkait meliputi

bidang pelayanan, bidang keperawatan, Komite PPI, Komite Farmasi dan Instalasi Sarana dan

Prasarana di rumah sakit.

b. Sudah berkoordinasi dengan Komite Medis terkait penilaian kinerja tenaga medis (OPPE) dan

kredensialing tenaga medis serta pelaksanaan audit medis, penyusunan Clinical Pathways dan

PPK dalam rangka peningkatan mutu di pelayanan kedokteran.

c. Khusus komplain dari masyarakat sebagai customer rumah sakit sudah ditangani oleh Bidang

Pengembangan dan merupakan satu tugas dan fungsi dari Kasie Pengaduan secara rutin sudah

menindaklanjuti komplain masyarakat sebagai customer rumah sakit.

33 5/9/2017

Nama sama dengan pasien lain


34 8/9/2017

Nama sama dengan pasien lain


42

BAB IV

SIKLUS PDCA (PLAN, DO,CHECK,ACT)

1. INDIKATOR AREA KLINIK

a. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan

rehabilitasi

Plan (P) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk

mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Do (D) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic mendapatkan pelayanan

rehabilitasi

Check (C) Analisa hasil Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah

dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi, yatu:

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100 %

c. September : 100%

Act (A) Rencana Tindak Lanjut :

Mempertahankan capaian target untuk bulan selanjutnya (Pasien stroke

ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan

rehabilitasi medik hendaknya tetap diberikan pelayanan rehabilitasi

medik)

b. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik pemeriksaan darah lengkap

dan kimia klinik

Plan (P) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

Do (D) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik <140 mnt

Check (C) Analisa hasil Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi

Klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik, yatu:

a. Juli : 97%

b. Agustus : 93%

c. September : 92%

Capaian indikator sesuai target namun selama bulan Juli—September

mengalami penurunan


a. Kepatuhan pelayanan Laboratorium sesuai SPO

b. Perlu peningkatan kedisiplinan petugas dalam entry data

pemeriksaan laboratorium ke SIM RS (Billing system)

c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Plan (P) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Do (D) Kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Check (C) Analisa hasil Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto),

yatu:

a. Juli : 0%

b. Agustus : 0.2%

c. September : 0.4%

Capaian indikator sesuai dengan target namun selama bulan Juli-

September terjadi peningkatan kerusakan foto


a. Tetap mempertahankan capaian indikator

b. Perlu monitoring alat medis untuk mengurangi kerusakan foto

43

d. Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Plan (P) Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal

tunggal hidup

Do (D) Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Check (C) Analisa hasil Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan

pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi

normal tunggal hidup, yatu:

a. Juli : 0%

b. Agustus : 0%

c. September : 0%


Tetap melakukan pemilahan secara selektif dalam diagnosa pasien dan

melakukan edukasi kepada pasien terkait SC oleh Tim PONEK

e. Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat

pulang/keluar Rumah Sakit

Plan (P) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial

Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit

Do (D) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial

Infarction (AMI)

Check (C) Analisa hasil Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute

Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit, yatu:

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100%

c. September : 100%

Pada bulan Juli- September hasil data yang didapatkan konsisten 100%

sesuai dengan standar rumah sakit


Tetap mempertahan capaian sesuai dengan PPK dan Clinical Pathways

AMI di,mana pasien pulang/keluar rumah sakit harus diresepkan

aspirin

f. Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)

Plan (P) Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)

Do (D) Penulisan resep (Prescription Errors) tidak lengkap

Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors),

yatu:

a. Juli : 16%

b. Agustus : 14%

c. September : 21%

Capaian indikator tidak sesuai target meskipun terjadi penurunan pada

bulan Juli-Agustus, namun pada bulan September terjadi peningkatan

ketidaklengkapan penulisan resep


a. Sosialisasi penulisan resep oleh Komite Farmasi kepada dokter

b. Pengadaan barcode identitas pasien

g. Pengkajian pre-anesthesi dilaksnakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi

umum

44

Plan (P) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif

dengan anestesi umum

Do (D) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif


Check (C) Analisa hasil Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-

operasi elektif dengan anestesi umum, yatu:

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100%

c. September : 100%

Pada bulan Juli-September data yang didapatkan konsisten 100%


Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan

Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif


h. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

Plan (P) Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

Do (D) produk darah yang sudah di order tidak terpakai

Check (C) Analisa hasil Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di

order, yatu:

a. Juli : 12%

b. Agustus : 3%

c. September : 5%

Capaian indikator tidak sesuai target pada bulan Juli, namun terjadi

penurunan produk darah yang sudah di order tidak terpakai pada bulan

Agustus-September dan sesuai target


a. Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan UTD (Unit Tranfusi

Darah) terkait penyimpanan darah sisa yang sudah diorder

b. Perlu didirikan Bank Darah

i. Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat

Inap

Plan (P) Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai

pelayanan Rawat Inap

Do (D) Pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat

Inap tidak lengkap

Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak

setelah selesai pelayanan Rawat Inap, yaitu:

a. Juli : 35%

b. Agustus : 25%

c. September : 20%

Capaian indikator tidak sesuai target namun terjadi penurunan rekam

medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat Inap yang diisi

tidak lengkap


a. Perlu sosialisasi pengisian rekam medis

b. Pembagian tugas dalam pengisian rekam medis

c. Kembalikan Rekam medis ke unit terkait untuk melengkapi

j. Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit

Plan (P) Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit

Do (D) Kejadian Plebitis di Rumah Sakit

45

Check (C) Analisa hasil Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit

, yaitu:

a. Juli : 2%

b. Agustus : 1%

c. September : 1%

Capaian indikator terjadi penurunan pada bulan agustus-september dan

memenuhi sesuai target


a. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas

b. Edukasi pasien

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

a. Kejadian kekosongan stok obat esensial

Plan (P) Kejadian kekosongan stok obat esensial

Do (D) Stok obat esensial yang kosong

Check (C) Analisa hasil Kejadian kekosongan stok obat esensial, yaitu:

a. Juli : 20%

b. Agustus : 15%

c. September : 10%

Capaian indikator tidak sesuai dengan target dimana kekosongan obat

harus 0% adapun standar yang dipakai untuk mengidentifikasi obat

adalah DOEN (Daftar Obat Esensial) dimana beberapa jenis obat tidak

dibutuhkan di rumah sakit tipe C terjadi penurunan


a. Pemantauan jumlah stok esensial berkala

b. Evaluasi sistem pengadaan obat e-katalog

c. Menambah gudang farmasi sebagai upaya buffering untuk

menambah stok obat kosong

d. Pengusulan apoteker yang pernah mengikuti pelatihan pengadaan

obat

e. Penambahan SDM farmasi

b. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan

dan Aset

Plan (P) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan

Pengelolaan Keuangan dan Aset

Do (D) Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan

dan Aset yang tepat waktu

Check (C) Analisa hasil Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke

Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset, yaitu:

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100%

c. September : 100%

Capaian indikator sesuai target dari bulan Juli-September


Tetap mempertahankan capaian inikator dengan mengirim laporan

keuangan secara tepat waktu

c. Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

Plan (P) Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

Do (D) Kejadian tertusuk jarum dilakukan penanganan sesuai SOP

Check (C) Analisa hasil Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum, yaitu:

46

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100%

c. September : 100%

Capaian indikator sesuai dengan target


Tetap mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaporkan

kejadian tertususk jarum agar mendapat penanganan sesuai SOP

d. Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto

yang disebabkan karena human error

Plan (P) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam

satu permintaan foto yang disebabkan karena human error

Do (D) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam

satu permintaan foto yang disebabkan karena human error

Check (C) Analisa hasil Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto

ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error,

yaitu:

a. Juli : 1.4%

b. Agustus : 1%

c. September : 0.8%

Capaian indikator sesuai dengan target rumah sakit dan SPM dan

terjadi penurunan selama bulan Juli-September


a. Tetap melaksanakan Pengambilan foto sesuai SOP agar tidak

terjadi pengulangan karena human eror.

b. Pelatihan bagi radiografer untuk merefresh ilmu radiologi

e. Kepuasan Pelanggan

Plan (P) Kepuasan Pelanggan

Do (D) Kepuasan Pelanggan > 90%

Check (C) Kepuasan Pelanggan dilakukan setiap trisemester (6 bulan) dan pada

tribulan III belum dilakukan survey dan analisa data


Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara

maksimal

f. Kepuasan Karyawan

Plan (P) Kepuasan karyawan

Do (D) Kepuasan karyawan > 90%

Check (C) Kepuasan karyawan didapatkan hasil 72%

Capain indikator tidak sesuai target


a. Mengembangkan komunikasi dua arah antara pihak manajemen

dan staf melalui rapat bulanan dan 3 bulanan berkaitan dengan

pemberian reward material dan non material

b. Memfasilitasi dalam pengembangan kapabiltas staf melalui

program pelatihan, study dll

g. 10 Penyakit Terbanyak

1) Gastro Enteritis (A09)

2) Gastritis (K29)

3) Demam Typhoid (A01)

4) ISPA (J06)

47

5) Diabetes Melitus (E14)

6) DBD (Demam Berdarah Dengue) (A91)

7) Cedera Intra cranial Ringan (S06)

8) Infeksi masa Perinatal (P38-P39)

9) TBC Paru (15.1-A16.2)

10) Demam (R50)

h. Angka Cost Recovery Rate

Plan (P) Angka Cost Recovery Rate

Do (D) Angka Cost Recovery Rate > 40%

Check (C) Analisa hasil Angka Cost Recovery Rate, yaitu:

a. Juli : 121%

b. Agustus : 96%

c. September : 99%


Tetap mempertahankan capaian indikator

i. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

Plan (P) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai

BPFK

Do (D) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai

BPFK

Check (C) Analisa hasil Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan

kalibrasi sesuai BPFK : 70%

Tidak sesuai target rumah sakit


a. Mengatur proses pendaftaran ke BPFK untuk beberapa alat ukur

medis yang belum terkalibrasi segera sebelum jadwal kalibrasi alat

medis sesuai Permenkes RI nomor 54 Tahun 2015 tentang

Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan

b. Perlu membentuk lembaga swasta untuk kalibrasi alat medis

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat

Plan (P) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum

pemberian obat

Do (D) Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat dilaksanakan

Check (C) Analisa hasil Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien

sebelum pemberian obat, yaitu :

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100%

c. September : 100%

Capaian indikator sesuai target


Tetap melaksanakan pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum

pemberian obat sesuai SOP

b. Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

Plan (P) Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

Do (D) Komunikasi SBAR dilaksanakan 100%

Check (C) Analisa hasil Penatalaksanaan Komunikasi SBAR, yaitu :

a. Juli : 96%

48

b. Agustus : 98%

c. September : 99%

Capaian indikator belum sesuai target pada bulan Juli- Mret hal ini

dikarenakan belum adanya form SBAR di rekam medis, namun pada

bulan September Form SBAR sudah di rekam medis dan terjadi

peningkatan capaian dan sesuai target


Sosialisasi terkait Teknik pengisian Form SBAR yang tercantum di

rekam medik pasien

c. Insiden kesalahan pemberian obat high alert

Plan (P) Insiden kesalahan pemberian obat high alert

Do (D) Insiden kesalahan pemberian obat high alert 0 kejadian

Check (C) Analisa hasil Insiden kesalahan pemberian obat high alert, yaitu :

a. Juli : -

b. Agustus : -

c. September : -

Selama bulan Juli-September tidak terjadi insiden kesalahan pemberian

obat high alert


Melakukan pemberian obat high alert sesuai SOP

d. Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time

Out)

Plan (P) Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi

(Pelaksanaan Time Out)

Do (D) Format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time Out)

terisi lengkap

Check (C) Analisa hasil Kelengkapan pengisian format check list keselamatan

pasien operasi (Pelaksanaan Time Out), yaitu :

a. Juli : 100%

b. Agustus : 100%

c. September : 100%

Capaian indikator sesuai dengan target


Tetap mempertahankan capaian indikator dalam melakukan pengisian

Form Checklist Keselamatan Pasien Operasi

e. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Plan (P) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

Do (D) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 0

kejadian

Check (C) Analisa hasil Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit, yaitu :

a. Juli : 1

b. Agustus : 2

c. September : 0


Lebih selektif dalam melakukan identifikasi pasien resiko jatuh,

pemasangan identitas/label pasien resiko jatuh dan edukasi kepada

keluarga dengan pasien resiko jatuh

49

f. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan lima

momen

Plan (P) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan lima momen

Do (D) Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan lima momen

Check (C) Analisa hasil Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan lima momen, yaitu :

a. Juli : 63.5%

b. Agustus : 72%

c. September : 80%

Capaian indikator tidak sesuai target dimana kepatuhan cuci tangan

petugas dibawah taget, namun terdapat peningkatan kepatuhan cuci

tangan selama bulan Juli-September


a. Perlu sosialisasi Hand Hygiene kepada seluruh karyawan

b. Pemberian punishmen kepada petugas jika tidak melakukan cuci

tangan

c. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit

pelayanan

d. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit

50

BAB V

BENCHMARKING DATA

Benchmarking data indicator mutu dan keselamatan pasien Tribulan III dilakukan dengan RSI

Siti Hajar Sidoarjo dan RSUD.Waluyo Jati Kraksaan Probolinggo Periode Juli-September Tahun

2017 (tanggapan masih dalam proses).

NO

BULAN

DATA SURVEILANS PLEBITIS RSI

SITI HAJAR SIDOARJO

DATA SURVEILANS PLEBITIS

RSUD.dr.R.SOEDARSONO

PASURUAN

1 JULI

2 AGUSTUS

3 SEPTEMBER

Analisa: Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan berbeda dengan hasil kejadian

plebitis di RSI Siti Hajar Sidoarjo dimana kejadian plebitis lebih besar di RSUD.dr.R.Soedarsono

Pasuruan. Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan tinggi kemungkinan terjadi karena:

1. Mekanisme disebabkan oleh adanya kemungkinan osmolaritas cairan obat terlalu pekat/tinggi

dan terlalu banyak yang dimasukkan.

2. Personal:

a. Ketidakpatuhan cuci tangan

b. Teknik disinfeksi yang tidak benar

c. Perawatan IV Cateter > 3 hari

d. Pemasangan infus banyak di area perifer

51

BAB VI

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan saat ini sudah

mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga

memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata

kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus

ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diperbarharui dan

dilaksanakan.

2. SARAN

a. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya

sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupunpenanggung

jawab Mutu unit.

b. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien dan penanggung jawab Mutu unit.

c. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis

sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan

mutu di Rumah Sakit masing-masing.

d. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh staf

RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan.

Pasuruan, 2 Oktober 2017

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan

dr. STIAEDES NIP. 19701105 201001 2 001

Mengetahui,

laporan indikator mutu dan keselamtan pasien …rsudpas.com/rssp/data/lap3pmkp.pdftujuan dari...

Documents