laporan indikator mutu dan keselamtan pasien …rsudpas.com/rssp/data/lap2pmkp.pdfkegiatan...
TRANSCRIPT
1
LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
TRIBULAN II
RSUD.dr.R.SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017
2
3
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1. Latar Belakang .............................................................................................. 1
2. Tujuan ........................................................................................................... 1
BAB II. KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI.................................... 2
1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 2
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 3
3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 3
BAB III. HASIL MONITORING DAN EVALUASI .......................................... 4
1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 4
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit .................................................................. 36
3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 36
BAB IV. SIKLUS PDCA (PLAN, DO, CHECK, ACT) ...................................... 38
1. Indikator Area Klinik .................................................................................... 38
2. Indikator Area Manajemen ........................................................................... 41
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien ................................................. 43
BAB V. BENCHMARKING DATA ...................................................................... 46
BAB VI. PENUTUP ................................................................................................ 47
1. Kesimpulan ................................................................................................... 47
2. Saran ............................................................................................................. 47
4
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan Indikator Mutu
dan Keselamtan Pasien Tribulan II Tahun 2017.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai
pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan. Laporan
ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi standar
akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan
metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun
pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga
pelayanan kesehatan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam
penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap
segalaamal perbuatan yang kita lakukan.
5
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Sesuai dengan misi RSUDdr.R.Soedarsono Kota Pasuruan untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD.dr.R.Soedarsono
Kota Pasuruan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait
untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
pada tahun 2017 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area
Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Lima indikator klinik merupakan indikator
yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 10
Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain itu pula,
laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi
standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Laporan Triwulan II tahun 2017 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan April sampai bulan
Juli 2017. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008).
2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
2. Tujuan Khusus
1) Monitoring dan evaluasi mutu di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
2) Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota
Pasuruan.
3) Monitoring dan evaluasi manajemen resiko di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
6
BAB II
KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI
1. MUTU RUMAH SAKIT
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan II tahun 2017
yang dilapokan adalah periode bulan April sampai Juni 2017. Analisa data indikator dilakukan
dengan standar kemenkes (SPM) rumah sakit. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut :
a. Indikator Area Klinis (IAK)
1) IAK 1 Asesmen terhadap area
klinik
: Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
2) IAK 2 Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik
3) IAK 3
Pelayanan Radiologi dan
Diagnostic Imaging
: Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan
Foto)
4) IAK 4
Prosedur Bedah
: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
5) IAK 5
Penggunaan Antibiotika dan obat
lainnya
: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah
sakit
6) IAK 6
Kesalahan Medis (Medication
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
: Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription
Errors)
7) IAK 7
Anestesi dan penggunaan sedasi
: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
8) IAK 8 Penggunaan darah dan
produk darah
: Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah
di order
9) IAK 9 Ketersediaan, isi dan
penggunaan catatan medik
: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam
Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
10) IAK 10 Pencegahan dan kontrol
infeksi, surveilans dan pelaporan
: Angka kejadian Plebitis di rumah sakit
b. Indikator Area Manajemen (IAM)
1) IAM 1 Pengadaan Rutin peralatan
kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
: Kejadian kekosongan stok obat esensial
2) IAM 2 Pelaporan yang
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan
ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
3) IAM 3 Manajemen Resiko : Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
4) IAM 4 Manejemen Penggunaan
Sumber Daya
: Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena
human error
5) IAM 5Harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga
: Kepuasan Pelanggan
7
6) IAM 6 Harapan dan Kepuasan
Staf
: Kepuasan Karyawan
7) IAM 7 Demografi dan diagnosa
klinis
: 10 Penyakit terbanyak
8) IAM 8 Manajemen Keuangan : Angka Cost Recovery Rate
9) IAM 9 Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
1) SKP.1 Mengidentifikasi Pasien
Dengan Benar
: Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi
pasien sebelum pemberian obat.
2) SKP.2 Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
: Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
3) SKP.3 Meningkatkan Keamanan
Obat-Obatan yang harus Diwaspadai
: Insiden kesalahan pemberian obat high alert
4) SKP 4 Memastikan Lokasi
Pembedahan Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pembedahan pada Pasien
yang Benar
: Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time
Out)
5) SKP 5 Mengurangi Risiko Cedera
Pasien Akibat Terjatuh
: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit
6) SKP 6 Mengurangi Risiko Infeksi
Akibat Perawatan Kesehatan
: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan lima
momen
d. Indikator Mutu Spesifik Lain
Indikator mutu spesifik lain yang di monitoring evaluasi antara lain:
1) Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium.
2) Pengembangan Manajemen Klinik di bidang Keperawatan.
3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di bidang Keperawatan.
4) Audit Medik Oleh Komite Medik.
5) Audit Keperawatan/Kebidanan oleh Komite Keperawatan.
6) Sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf.
7) Kontrak dan perjanjian lainnya
e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit kerja di rumah sakit.
2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Indikator keselamatan pasien di rumah sakit dengan monitoring dan evaluasi pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan analisisnya serta rekapitulasi hasil pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
Dalam manajemen resiko yang di monitoring evaluasi adalah hasil risk register rumah sakit
yang sudah diidentifikasi oleh unit kerja, dilakukan grading dan dilakukan perbaikan.
8
BAB III
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
1. MUTU RUMAH SAKIT
a. Indikator Area klinik
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL IV V VI
N D F N D F N D F
1 Asessment
terhadap
area klinik
Pasien Stroke
Ischemic dan
Hemorrhagic yang
telah dikaji untuk
mendapatkan
pelayanan
rehabilitasi.
100% - 19 19 100% 19 19 100% 15 15 100% Capaian indikator sesuai
dengan target yang diharapkan
dimana Pasien stroke ischemic
dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi medik
Mempertahankan
capaian target untuk
bulan selanjutnya (Pasien
stroke ischemic dan
hemorrhagic yang telah
dikaji untuk
mendapatkan rehabilitasi
medik hendaknya tetap
diberikan pelayanan
rehabilitasi medik)
2 Pelayanan
Laboratoriu
m
Waktu tunggu hasil
pelayanan
Laboratorium
Patologi Klinik
pemeriksaan darah
lengkap dan kimia
klinik.
> 90% <140 mnt 268 320 84% 312 325 96% 292 308 95% Capaian indikator memenuhi
target dimana waktu tunggu
pelayana laboratorium <140
mnt
a. Mempertahankan
kepatuhan dalam
melakukan pelayanan
sesuai SPO
b. Mempertahankan
kedisiplinan petugas
entry dan petugas
laboratorium
3 Pelayanan
Radiologi
dan
Diagnostic
Imaging
Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
(kerusakan foto).
<2% ≤ 2% 1 115
4
0.1% 3 111
4
0.3% 1 901 0.1% Capaian indikator sudah sesuai
target rumah sakit dan SPM
a. Tetap
mempertahankan
capaian indikator
b. Perlu monitoring alat
medis untuk
mengurangi
kerusakan foto
9
4 Prosedur
Bedah
Prosentase tindakan
Sectio Caesarea
(SC) yang
dilakukan pada
primigravida usia
kehamilan 37-42
minggu dengan
bayi posisi normal
tunggal hidup.
< 10% - 0 10 0% 0 10 0% 0 10 0% Capaian indikator mencapai
target rumah sakit
Tetap mempertahankan
capaian indikator
5 Penggunaan
Antibiotik
dan Obat
Lainnya
Aspirin diresepkan
untuk pasien pulang
dengan Acute
Myocardial
Infarction (AMI)
saat pulang/keluar
Rumah Sakit.
100% - 15 15 100% 6 6 100% 16 16 100% Capaian indikator sesuai
dengan target dan sesuai dengan
PPK AMI dimana pasien AMI
harus diresepkan aspirin untuk
pulang
Tetap mempertahan
capaian sesuai dengan
PPK AMI harus
diresepkan aspirin
6 Kesalahan
Medis dan
Kejadian
Nyaris
Cedera
Ketidaklengkapan
penulisan resep
(Prescription
Errors)
0% 0% 207 687 30% 226 687 33% 528 101
2
52% Capaian indikator tidak sesuai
dengan taget dan terjadi
peningkatan ketidaklengkapan
penulisan resep pada bulan
April-Juni
a. Sosialisasi
penulisan resep oleh
Komite Farmasi
b. Pengadaan barcode
identitas pasien
c. Penerapan sistem
punishmen dan
reward
7 Anestesi dan
Penggunaan
Sedasi
Pengkajian pre-
anesthesi
dilaksnakan untuk
pasien pra-operasi
elektif dengan
anestesi umum.
100% - 61 61 100% 70 70 100% 50 50 100% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan
capaian
8 Penggunaan
Darah dan
Produk
Darah
Monitoring tidak
terpakainya produk
darah yang sudah di
order.
< 10% - 8 245 2% 5 174 3% 9 184 5% Capaian indikator sesuai target a. Koordinasi dengan
Bidang Pelayanan
dan UTD (Unit
Tranfusi Darah)
terkait penyimpanan
10
darah sisa yang
sudah diorder
b. Perlu didirikan
Bank Darah
9 Ketersediaan
, Isi, dan
Penggunaan
Catatan
Medik
Ketidaklengkapan
pengisian rekam
medik 24 jam sejak
setelah selesai
pelayanan Rawat
Inap.
0% ≤ 5% 178 306 58% 168 306 55% 159 306 52% Terjai penurunan
ketidaklengkapan pengisian
rekam medis namun Capaian
indikator masih tidak sesuai
dengan standar SPM dimana
kelengkapan rekam medis
banyak yang tidak lengkap dan
tidak sesuai dengan target
rumah sakit
a. Perlu sosialisasi
pengisian rekam
medis lebih intensif
oleh Tim Rekam
Medis
b. Pembagian tugas
dalam pengisian
rekam medis
c. Kembalikan
Rekam medis ke
unit terkait untuk
melengkapi
10 Pencegahan
dan Kontrol
Infeksi,
Surveilens
dan
Pelaporan
Angka kejadian
Plebitis di Rumah
Sakit.
≤ 1.5% ≤ 1.5% 67 399
7
2% 64 402
8
2% 55 328
0
2% Capaian target tidak sesuai
dengan standar SPM dimana
angka plebitis lebih dari 1.5%
a. Sosialisasi petugas
tentang plebitis
b. Kepatuhan cuci
tangan petugas
c. Edukasi pasien
11
b. Indikator Area Manajemen
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL IV V VI
N D F N D F N D F
1 Pengadaan
Rutin
peralatan
kesehatan dan
obat untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
Kejadian kekosongan
stok obat esensial
0% - 108 490 22% 103 490 21% 98 49
0
20% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target dimana kekosongan
obat harus 0% adapun standar
yang dipakai untk
mengidentifikasi obat adalah
DOEN (Daftar Obat Esensial)
dimana beberapa jenis obat tidak
dibutuhkan di rumah sakit tipe C
namun terjadi penurunan capaian
a. Pemantauan jumlah
stok esensial berkala
b. Evaluasi sistem
pengadaan obat e-
katalog
c. Menambah gudang
farmasi sebagai upaya
buffering untuk
menambah stok obat
kosong
d. Pengusulan apoteker
yang pernah mengikuti
pelatihan pengadaan
obat
e. Penambahan SDM
farmasi
2 Pelaporan
yang
diwajibkan
oleh
peraturan
perundang-
undangan
Ketepatan Waktu
Pengiriman Laporan
Bulanan/Tahunan ke
Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset
100% - 10 10 100% 10 10 100% 10 10 100% Capaian indikator sesuai dengan
standar dimana pengiriman
laporan sudah sesuai jadwal
Tetap mempertahankan
capaian inikator dengan
mengirim laporan secara
tepat waktu
3 Manajemen
Resiko
Pelaksanaan Target
Penanganan Tertusuk
Jarum
100% 100% - - - 1 1 100% - - - Capaian indikator sesuai denga
target dan bulan ke 4 dan 6 tidak
terjadi kejadian tertusuk jarum
Selalu melaporkan jika
terjadi insiden tertusuk
jarum agar mendapat
penanganan sesuai SOP.
12
4 Manejemen
Penggunaan
Sumber Daya
Pengulangan
penggunaan alat
radiologi
(pengambilan foto
ulang) dalam satu
permintaan foto yang
disebabkan karena
human error
< 2% < 2% 36 115
4
3% 44 111
4
3.9% 16 90
1
1.8% Capaian indikator tidak sesuai
target rumah sakit dan SPM dan
terjadi peningkatan pengulangan
foto karena human eror pada
bulan Mei, namun terjadi
penurunan pada bulan Juni
a. Melaksanakan
Pengambilan foto
sesuai SOP agar tidak
terjadi pengulangan
karena human eror
b. Pelatihan bagi
radiografer untuk
merefresh ilmu
radiologi 5 Harapan dan
kepuasan
pasien dan
keluarga
Kepuasan Pelanggan >90% >90% 77% Capaian indikator tidak sesuai
dengan taget
Masing-masing unit
pelayanan siap memberikan
pelayanan secara maksimal
6 Harapan dan
Kepuasan
Staf
Kepuasan Karyawan >90% >90%
-
Kepuasan karyawan dilakukan satu
kali setahun dan pada tribulan II
belum dilakukan survey dan analisa
data
a. Mengembangkan
komunikasi dua arah
antara pihak manajemen
dan staf melalui rapat
bulanan dan 3 bulanan
berkaitan dengan
pemberian reward
material dan non
material
b. Memfasilitasi dalam
pengembangan
kapabiltas staf melalui
program pelatihan,
study dll
7 Demografi
dan diagnosa
klinis
10 Penyakit
terbanyak
- - 1. Gastro Enteritis (A09)
2. Gastritis (K29)
3. Demam Typhoid (A01)
4. ISPA (J06)
5. Diabetes Melitus (E14)
6. DBDengue (A91)
- -
13
7. Cedera Intra cranial Ringan (S06)
8. Infeksi masa Perinatal (P38-P39)
9. TBC Paru (15.1-A16.2)
10. Demam (R50)
8 Manajemen
Keuangan
Angka Cost
Recovery Rate
>40% >40% 6.043
.273.
160
9.39
5.82
9.75
7
64% 9.703
.083.
203
5.14
2.60
9.17
3
189% 9.0
85.
505
.94
0
8.
59
8.
31
7.
94
8
106% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan
capaian indikator
9 Pencegahan
dan
pengendalian
peristiwa
yang
membahayak
an
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf.
Peralatan ukur medis
yang terkalibrasi
dengan ketentuan
kalibrasi sesuai
BPFK
>80%
-
70% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target rumah sakit.
a. Mengatur proses
pendaftaran ke BPFK
untuk beberapa alat
ukur medis yang
belum terkalibrasi
segera sebelum jadwal
kalibrasi alat medis
sesuai Permenkes RI
nomor 54 Tahun 2015
tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat
Kesehatan
b. Perlu membentuk
lembaga swasta untuk
kalibrasi alat medis
14
c. Indikator Area Sasaran keselamatan Pasien
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL IV V VI
N D F N D F N D F
1 Mengidentifika
si Pasien
Dengan Benar
Persentase
pelaksanaan prosedur
identifikasi pasien
sebelum pemberian
obat.
100% - 1328 1328 100% 1323 1323 100% 1367 1367 100% Capaian indikator sesuai target rumah
sakit
Tetap mempertahankan capaian
indikatordengan selalu
melakukan identifikasi sebelum
memberikan obat kepada pasien
2 Peningkatan
Komunikasi
yang Efektif
Penatalaksanaan
Komunikasi SBAR
100% - 969 1002 97% 1009 1036 97% 943 951 99% Capaian indikator tidak sesuai target
dimana penatalaksanaan komunikasi
SBAR harus 100%, akan tetapi terjadi
peningkatan selama bulan April-Juni
Lebih intensif dalam melakukan
sosialisasi terkait Teknik
pengisian Form SBAR yang
tercantum di rekam medik
pasien
3 Meningkatkan
Keamanan
Obat-Obatan
yang harus
Diwaspadai
Insiden kesalahan
pemberian obat high
alert
0
kejadian
- - - - Capaian indikator sesuai dengan
target rumah sakit dimana tidak terjadi
iniseden kesalahan pemberian obat
high alert
Tetap mempertahankan capaian
target dengan selalu
melaksanakan memberikan
Obat High Alert sesuai SOP
4 Memastikan
Lokasi
Pembedahan
Yang Benar,
Prosedur Yang
Benar,
Pembedahan
pada Pasien
yang Benar
Kelengkapan
pengisian format
check list keselamatan
pasien operasi
(Pelaksanaan Time
Out)
100% - 56 136 41% 105 136 77% 66 94 70% Capaian indikator tidak sesuai dengan
target dimana format check list
keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out) tidak diisi
lengkap (karena format checklist
belum ada) tetapi terdapat peingkatan
pada bulan Juni
Lebih intensif melakukan
sosialisasi tentang pengisian
Form Checklist Keselamatan
Pasien Operasi
5 Mengurangi
Risiko Cedera
Pasien Akibat
Terjatuh
Insiden pasien jatuh
selama perawatan
rawat inap di rumah
sakit
0 0 - - - Tidak ada insiden pasien jatuh selama
perawatan rawat inap di rumah sakit
pada bulan April-Juni
Tetap melakukan identifikasi
pasien resiko jatuh, pemasangan
identitas/label pasien resiko
jatuh dan edukasi kepada
keluarga dengan pasien resiko
jatuh
15
6 Mengurangi
Risiko Infeksi
Akibat
Perawatan
Kesehatan
Persentase kepatuhan
petugas kesehatan
dalam melakukan
kebersihan tangan
dengan lima momen
>80% >80% 256 478 54% 322 524 61% 288 464 62% Capaian indikator tidak sesuai target
dimana kepatuhan cuci tangan
petugas dibawah taget, namun
terdapat peningkatan kepatuhan cuci
tangan
a. Perlu sosialisasi Hand
Hygiene kepada seluruh
karyawan
b. Pemberian punishmen
kepada petugas jika tidak
melakukan cuci tangan
c. Menempatkan poster dan
banner 5 moment cuci
tangan di unit pelayanan
d. Lomba 5 moment cuci
tangan antar unit
16
d. Indikator Mutu Spesifik Lain
1) Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
Pelaksanaan PMI dan PME Tahun 2017 sudah dilakukan dimana PMI sudah dilakukan
Quality control setiap bulan oleh Instalasi Laboratorium, sedangkan PME dilakukan
dengan bekerjasama PKEL PDS PATKLIN Pusat Jakarta dengan hasil berupa sertifikat.
2) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
Sistem pengembangan Manajemen Klinik sudah diterapkan di RSUD.dr.R.Soedarsono
Kota Pasuruan khususnya bagi perawat dan bidan melalui program pelatihan klinis
ataupun manajerial keperawatan, merumuskan standar pelayanan keperawatan,
merumuskan uraian tugas dan indikator kinerja perawat dan bidan serta mengembangkan
kemampuan klinis melalui beberapa kegiatan refleksi diskusi kasus (RDK), desiminasi
dan audit keperawatan.
3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
a. Kebijakan MPKP di RSUD dr.R.Soedarsono sudah disahkan oleh Direktur.
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilakukan secara internal oleh bidang
keperaawatn dan unit terkait serta komite keperawatan
c. Monitoring kinerja sudah dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP
dan PA di masing-masing ruang rawat inap dan rawat jalan.
4) Audit Medik di Komite Medik
Pedoman dan SPO Audit medik sudah disusun namun hasil Audit medik dalam proses
penyusunan.
5) Audit Keperawatan/Kebidanan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali.
6) Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
Sudah dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala dalam pelaksanaan kerjasama dan
perjanjian lainnya.
7) Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan
a. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit.
b. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2017 sudah berjalan.
c. Penilaian kinerja didasarkan pada masing-masing jenis kepegawaian (PNS, tenaga
BLUD) dan terdapat 2 jenis penilaian untuk medis menggunakan OPPE dan untuk
perawat menggunakan penilaian berdasarkan jenjang karir perawat.
17
e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
1. IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
1 Gawat
Darurat
1. Kemampuan menangani
life saving anak dan
dewasa
100%
Jumlah kumulatif pasien yang
mendapat pertolongan life saving di
Gawat Darurat 91/91 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
2. Jam Buka Pelayanan
Gawat Darurat 24 jam
Jumlah kumulatif jam buka gawat
darurat dalam satu bulan 24𝑥30/30 = 24 jam 24 jam Tercapai
Jumlah hari dalam satu bulan
3. Pemberi pelayanan
gawat darurat yang
bersertifikat yang masih
berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
100%
Jumlah tenaga yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS 32/32 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan kegawat-daruratan
4. Ketersediaan tim
penanggulangan bencana Satu tim
Jumlah Tim penanggulangan
bencana yang ada di rumah sakit
Ada SK
Penanggulangan
Bencana
Ada Tercapai
5. Waktu tanggap
pelayanan Dokter di Gawat
Darurat
≤ 5 menit
terlayani
setelah
pasien
datang
Jumlah kumulatif waktu yang
diperlukan sejakkedatanagan semua
pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
(4 𝑥 50)/50 = 4
menit 4 menit Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang di
sampling (minimal n = 50)
18
6. Kepuasan pelanggan
(pasien) pada gawat darurat ≥ 70%
Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien Gawat Darurat
yang di survey 38,61/50 x 100% =
77,22 % 77,22 % Tercapai
Jumlah seluruh pasien Gawat
Darurat yang di survey (minimal n
= 50)
7. Kematian Pasien < 24
jam di gawat darurat ≤ 2/1000
Jumlah pasien yang meninggal
dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien datang 0/50 = 0 0 Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
ditangani di Gawat Darurat
8. Pasien jiwa yang dapat
ditenangkan dalam waktu
<= 48 jam (khusus untuk
rumah sakit dengan
pelayanan jiwa)
100%
Jumlah pasien gangguan jiwa yang
dapat ditenangkan
7/7 x 100% = 100 % 100% Tercapai Jumlah seluruh pasien gangguan
jiwa yang menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang ditangani di
Gawat Darurat
9. Tidak adanya keharusan
untuk membayar uang
muka
100%
Jumlah pasien gawat darurat yang
tidak membayar uang muka 50/50 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang datang
di Gawat Darurat
2. RAWAT JALAN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
2. Rawat Jalan
1.Dokter pemberi
pelayanan di
klinik spesialis
100%
Jumlah hari buka klinik
spesialis yang ditangani oleh
dokter spesialis dalam waktu
satu bulan
(6 x 4/ 6 x 4 )x 100% = 100
% 100% Tercapai
19
Jumlah seluruh hari buka
klinik spesialis dalam waktu
satu bulan
2. Ketersediaan
Pelayanan rawat
jalan
Minimal
kesehatan
anak, penyakit
dalam,
kebidanan dan
bedah
terpenuhi
Jenis – jenis pelayanan rawat
jalan spesialistik yang ada
(kualitatif)
Tersedia klinik anak, klinik
kebidanan dan kandungan,
klinik penyakit dalam, klinik
bedah, klinik paru, klinik
akupuntur, klinik penyakit
kulit dan kelamin, klinik
fisioterapi, klinik syaraf,
klinik jantung, klinik gigi,
klinik mata, klinik THT,
klinik VCT /HIV, dan klinik
andrologi
Lebih dari
4 jenis
pelayanan
rawat
jalan
Tercapai
3.Buka pelayanan
sesuai ketentuan
08.00 s/d
13.00 (tiap
hari kerja)
Jum’at 08.00-
11.00
Jumlah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
12 x 26/26 = 12
Pelayanan
rawat jalan
buka sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku
Tercapai Jumlah seluruh hari pelayanan
rawat jalan spesialistik dalam
satu bulan
4.Waktu tunggu
di rawat jalan <= 60 menit
Jumlah kumulatif waktu
tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey 60 x 90/90 = 60 60 menit Tercapai
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang disurvey
5. Kepuasan
pelanggan => 90%
Jumlah kumulatif rerata
penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvey
69,5/90 x 100% = 77,22% 77.22% Tidak Tercapai
20
(pasien) pada
rawat jalan
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang disurvey (minimal n
= 50)
6. Pasien rawat
jalan tuberkulosis
yang ditangani
dengan strategi
DOTS
100%
Jumlah semua pasien rawat
jalan tuberculosis yang
ditangani dengan strategi
DOTS 64/64 x 100% = 100 % 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam
waktu tiga bulan
7. Penegakan
diagnosis TB
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
60%
Jumlah penegakan diagnosis
TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di RS dalam
3bulan 64/64 x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah penegakan diagnosis
TB di RS dalam 3 bulan
8. Terlaksananya
kegiatan
pencatatan dan
pelaporan (TB) di
rumah sakit
60%
Jumlah seluruh pasien TB
rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan 64/64 x 100% = 100 % 100% Tercapai
Seluruh kasus TB rawat jalan
di RS
3. RAWAT INAP
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
3 Rawat Inap
1. Pemberi
pelayanan rawat
inap
a. Dr.
Spesialis
Jumlah tenaga dokter dan
perawat yang memberi
pelayanan diruang rawat
216/216 x 100% =
100 % 100% Tercapai
21
inap yang sesuai dengan
ketentuan
b. Perawat
(D3)
Jumlah seluruh tenaga
dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
2. Dokter
penanggungja
wab pasien
rawat inap
100%
Jumlah pasien dalam satu
bulan yang mempunyai
dokter sebagai penanggung
jawab
4800/4800 x 100% =
100 % 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien
rawat inap dalam satu bulan
3. Ketersediaan
pelayanan rawat
inap
Minimal 4
layanan
terpenuhi.
Jenis – jenis pelayanan
rawat inap spesialistik yang
ada (kualitatif)
1. Spesialis
Orthopedi
2. Spesialis Penyakit
Dalam
3. Spesialis Bedah
4. Spesialis paru
5. Spesialis Obgyn
4 layanan
terpenuhi Tercapai
4. Jam Visit
Dokter Spesialis
08.00 s/d
14.00 (100%)
Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang
disurvey (6 𝑥 5 𝑥 30)/(6 𝑥 5 𝑥
30) x 100% = 100 % 100% Tercapai
Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang
disurvey
5. Kejadian Infeksi
pasca operasi ≤ 1,5%
Jumlah pasien yang
mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
2/39 x 100% = 0,05
% 0% Tercapai
22
Jumlah seluruh pasien yang
dalam satu bulan
6. Kejadian infeksi
Nosokomial ≤ 1,5%
Jumlah pasien rawat inap
yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu
bulan 0/117 x 100% = 0 % 0% Tercapai
Jumlah pasien rawat inap
dalam satu bulan
7. Tidak adanya
kejadian pasien
jatuh yang
berakibat
kecacatan/kematian
100%
Jumlah pasien dirawat
dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
(50 −0 )/50 x 100% =
100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien dirawat
dalam bulan tersebut
8. Kematian pasien
> 48 jam ≤ 0,24
Jumlah kejadian kematian
pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan 35/1642 x 100% =
0,02 % 0.02% Tercapai
Jumlah seluruh pasien
rawat inap dalam satu bulan
9. Kejadian pulang
paksa ≤ 5%
Jumlah pasien pulang paksa
dalam satu bulan 3/50 x 100% = 0,06
% 0.06% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
dirawat dalam satu bulan
10. Kepuasan
pelanggan (pasien)
pada rawat inap
≥ 90%
Jumlah kumulatif rerata
penilaian kepuasan pasien
rawat inap yang disurvey
69,5/90 x 100% =
77,22 % 77,22% Tidak Tercapai
23
Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang disurvey
(minimal n = 50)
11. Penegakan
diagnosis TB
melalui
pemeriksaan
mikroskopis (rawat
inap)
60%
Jumlah penegakan
diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis
TB di RS dalam 3bulan 41/57x 100% =
71,92% 46.80% Tercapai
Jumlah penegakan
diagnosis TB di RS dalam 3
bulan
12. Terlaksananya
kegiatan pencatatan
dan pelaporan (TB)
di rumah sakit
(rawat inap)
60%
Jumlah seluruh pasien TB
rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan 41/41x 100% =
100% 100% Tercapai
Seluruh kasus TB rawat
inap di RS
4. BEDAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%)
KESIMPULA
N
4 Bedah Sentral
(Bedah Saja)
1. Waktu tunggu
operasi elektif ≤ 2 hari
Jumlah kumulatif waktu tunggu
operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan (1 𝑥 150)/150 = 1 1 hari Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
2. Kejadian kematian
di meja operasi ≤ 1%
Jumlah pasien yang meninggal dimeja
operasi dalam satu bulan 0/150 x 100% = 0% 0% Tercapai
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam satu bulan
24
3. Tidak adanya
kejadian operasi salah
sisi
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
4. Tidak adanya
kejadian operasi salah
orang
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
5. Tidak adanya
kejadian salah
tindakan pada operasi
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
6. Tidak adanya
kejadian tertinggalnya
benda asing/lain pada
tubuh pasien setelah
operasi
100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan
(150 −0)/150 x 100%
= 100 % 100% Tercapai
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
7. Komplikasi anastesi
karena over dosis,
reaksi anastesi dan
salah penempatan
endotracheal tube
≤ 6%
Jumlah pasien yang mengalami
komplikasi anastesi dalam satu bulan
0/150 x 100% = 0 % 0% Tercapai Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
25
5. VK/ BERSALIN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
5
Persalinandan
perinatologi
(kecuali rumah
sakit khusus di
luar rumah sakit
ibu dan anak)
1. Kejadian
kematian ibu
karena persalinan
Perdarahan ≤
1%, Pre-
eklampsia ≤
30%, Sepsis ≤
0,2 %
Jumlah kematian pasien persalinan
karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
1/63 x 100% = 0,02
%
60/63 x 100% = 0,95
%
2/63 x 100% = 0,03
%
100% Tercapai
Jumlah pasien-pasien persalinan
dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
2. Pemberi
pelayanan
persalinan normal
Minimal
tersedia pemberi
layanan
persalinan
normal
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,
dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang
memberikan pertolongan persalinan
normal
40/40 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh tenaga yang
memberi pertolongan persalinan
normal
3.Pemberi
pelayanan
persalinan dengan
penyulit
Tim PONEK
yang terlatih
Tersedianya tim dokter Sp.OG,
dokter umum, bidan dan perawat
terlatih
Tersedia dokter
Sp.OG, dokter
umum, bidan dan
perawat terlatih
100% Tercapai
26
sesuai dengan SK
direktur
4. Pemberi
pelayanan
persalinan dengan
tindakan operasi
Minimal
tersedia 3 jenis
dokter spesialis
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,
dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi yang memberikan
pertolongan persalinan dengan
tindakan operasi
17/17 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh tenaga yang
melayani persalinan dengan
tindakan operasi
5. Kemampuan
menangani BBLR
1500 gr-2500 gr
100%
Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr
yang berhasil ditangani 194/194 x 100% =
100 % 100% Tercapai
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-
2500 gr yang ditangani
6. Pertolongan
persalinan melalui
seksio cesaria
≤ 20%
Jumlah persalinan dengan seksio
cesaria dalam 1 bulan 13/ 29 x 100% =
44,82 % 44,82% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh persalinan dalam 1
bulan
7. Keluarga
Berencana
a. Pesentase KB
yang dilakukan
oleh tenaga
kompeten
dr.sp,dr,Sp.B,dr.Sp
.U dan dr umum
terlatih
100%
Jenis pelayanan KB mantap
258/258 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah peserta KB
27
b. Konseling KB
Mantap dengan
bidan terlatih
100%
Jumlah konseling layanan KB
mantap 258/258 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah peserta KB mantap
8. Kepuasan
Pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) 50/50 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minial 50)
6. ICU
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
6 Intensif Care
Unit (ICU)
1. Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
≤ 3%
Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan 0/45 x 100% = 0 % 0% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
ruang intensif dalam 1 bulan
2. Pemberi pelayanan unit
intensif 100%
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan
spesialis yang sesuai dengan kasus
yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara
yang melayani pelayanan perawatan
intensif
27/27 x 100% = 85
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh tenaga dokter dan
perawat yang melayani perawatan
intensif
7. RADIOLOGI
28
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
7 Radiologi
1. Waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto ≤ 3 jam
Jumlah kumulatif waktu
tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan (30 𝑥 30)/399 = 2,25 jam 2,25 jam Tercapai
Jumlah pasien yang difoto
thorax dalam bulan tersebut
2. Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan 100%
Jumlah foto rontgen yang
dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan
1159/1159 x 100% = 100
% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
foto rontgen dalam 1 bulan
3. Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
Kerusakan
foto ≤ 2%
Jumlah foto rusak yang tidak
dapat dibaca dalam 1 bulan 100/1159 x 100% = 0,08
% 0.08% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
foto dalam 1 bulan
4. Kepuasan
pelanggan ≥ 80%
Jumlah pasien yang disurvei
yang menyatakan puas 50/50 x 100% = 100 % 100% Tercapai
Jumlah total pasien yang
disurvei (n minial 50)
8. LABORATORIUM
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
8
Laboratorium
Patologi
Klinik
1. Waktu tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
≤ 140 menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
(130 𝑥 50)/50 = 130
menit 100% Tercapai
29
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey dalam
bulan tersebut
2. Pelaksana ekspertisi
hasil pemeriksaan
laboratorium
100%
Jumlah hasil lab. yang diverifikasi
hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan ( 50)/50 x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium dalam satu bulan
3. Tidak adanya
kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan
laboratorium
100%
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu
bulan
(3.333)/3.333 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
4. Kepuasan
pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) (45)/50 x 100% = 90% 90% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minial 50)
9. FISIOTERAPI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
9
Rehabilitasi
Medik/
Fisiotherapy
1. Kejadian drop out
pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi
/ fisiotherapy yang
direncanakan
≤ 50%
Jumlah seluruh pasien yang drop
out dalam 3 bulan 282/563 x 100%=
0,50% 0.50% Tercapai Jumlah seluruh pasien yang di
program rehabilitasi medik dalam 3
bulan
30
2. Tidak adanya
kejadian kesalahan
tindakan rehabilitasi
medic
100%
Jumlah seluruh pasien yang
deprogram rehabilitasi medik dalam
1 bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1
bulan
(897 −0)/897 x
100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien yang
deprogram rehabilitasi medik dalam
1 bulan
3. Kepuasan
pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) 50/50 x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minial 50)
10. FARMASI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
10 Farmasi
1. Waktu tunggu
pelayanan obat jadi
a. Obat jadi ≤ 30 menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan 1051/50= 21,02
menit 21,02 menit Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut
b. Obat racikan ≤ 60 menit
Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan
2045/50= 40,90
menit 40,90 menit Tercapai
31
Jumlah pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut
2. Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian obat 100%
Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat 50/50x 100%= 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvey
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen) 4256/50x 100%=
85,12% 85.12% Tercapai
Jumlah total pasien yang disurvei
(n minimal 50)
4. Penulisan resep sesuai
formularium 100%
Jumlah resep yang diambil
sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan 50/50x 100%= 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh resep yang
diambil sebagai sampel dalam
satu bulan (n minimal 50)
11. GIZI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
11 Gizi
1. Ketepatan waktu
pemberian makanan
kepada pasien
≥ 90%
Jumlah pasien rawat inap yang
disurvei yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan 50/50x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
32
2. Sisa makanan yang
tidak termakan oleh
pasien
≤ 20 %
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan
dari pasien yang disurvey 10/50x 100% = 20% 20% Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey dalam
satu bulan
3. Tidak adanya
kesalahan dalam
pemberian diet
100%
Jumlah pemberian makanan yang
disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet (50 −0 )/50x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah pasien yang disurvey dalam
satu bulan
12. TRANSFUSI DARAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
12 Transfusi
Darah
1. Pemenuhan kebutuhan
darah bagi setiap
pelayanan transfusi
100%
terpenuhi
Jumlah permintaan kebutuhan darah
yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan 50/50x 100% =
100% 100% terpenuhi Tercapai
Jumlah seluruh permintaan darah
dalam 1 bulan (n minial 50)
2. Kejadian reaksi
transfuse ≤ 0,01%
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam
satu bulan
0/50x 100% = 0% 0% Tercapai Jumlah seluruh pasien yang mendapat
transfusi dalam satu bulan (n minial
50)
13. PELAYANAN GAKIN
33
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
13 Pelayanan
Gakin
1. Pelayanan terhadap pasien
GAKIN yang datang ke RS
pada setiap unit pelayanan
100%
terpenuhi
Jumlah pasien GAKIN
yang dilayani rumah
sakit dalam satu bulan 439/439x 100% =
100%
100%
terpenuhi Tercapai Jumlah seluruh pasien
GAKIN yang datang ke
rumah sakit dalam satu
bulan
14. REKAM MEDIK
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
14 Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
100%
Jumlah rekam medik yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap 50/50x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah rekam medik yang disurvey
dalam 1 bulan
2. Kelengkapan informed
concent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas
100%
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam satu bulan
50/50x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvey
dalam satu bulan
3. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
≤ 10 menit
Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
9 x 100 /100 = 9
menit 9 menit Tercapai
34
Total sampel penyediaan rekam
medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
4. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
≤ 15 menit
Jumlah kumulatif waktu
penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati 12 x 50/50 = 12
menit 12 menit Tercapai
Total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
15. PENGELOLAAN LIMBAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
15 Pengolahan
Limbah
1. Baku mutu limbah
cair
a. BOD (Biological
Oxygen Demand) : 30
mg/liter
100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu 30/30x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
b. COD (Chemical
Oxygen Demand) : 80
mg/liter
100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu 80/80x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
c. TSS (Total
Suspended Solid) 30
mg/liter
100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu 30/30x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
35
d. PH : 6-9 100%
Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu PH 8,19 100% Tercapai
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
2. Pengolahan limbah
padat berbahaya sesuai
dengan aturan
100%
Jumlah limbah padat yang
dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati 138/138x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat yang diamati
16. MANAJEMEN
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
16
Administrasi
dan
Manajemen
1. Tindak lanjut
penyelesaian hasil
pertemuan tingkat
direksi
100%
Hasil keputusan pertemuan direksi
yang ditindaklanjuti dalam satu bulan 13/13x 100% = 100% 100% Tercapai
Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti dalam satu bulan
2. Kelengkapan laporan
akuntabilitas kinerja 100%
Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap dan dilakukan minimal 3
bulan dalam satu tahun 4 x 3/12x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah laporan akuntabilitas yang
seharusnya disusun dalam satu tahun
36
3. Ketepatan waktu
pengusulan kenaikan
pangkat
100%
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat
waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun 21/21x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
4. Ketepatan waktu
pengurusan kenaikan
gaji berkala
100%
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat
waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun 21/21x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
5. Karyawan yang
mendapat pelatihan
minimal 20 jam
pertahun
≥ 60%
Jumlah karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam per tahun 325/627x 100% =
51,83% 51.83% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh karyawan di rumah
sakit
6. Cost Recovery Rate ≥ 40%
Jumlah pendapatan operasional
dalam satu bulan (105.972.146.128,57/
84.617.894.191,44) x
100% = 125,24%
125.24% Tercapai Jumlah pembelanjaan operasional
dalam satu bulan
7. Ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan
100%
Jumlah laporan keuangan yang
diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan 3/3x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam tiga bulan
8. Kecepatan waktu
pemberian informasi ≤ 2 jam
Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap
yang diamati dalam satu bulan
1 x 50/50 = 1 1 jam Tercapai
37
tentang tagihan pasien
rawat inap
Jumlah total pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan
9. Ketepatan waktu
pemberian imbalan
(insentif) sesuai
kesepakatan waktu
100%
Jumlah bulan dengan kelambatan
pemberian insentif 6/6 x 100% = 100 % 100 % Tercapai
6
17. AMBULANCEJENAZAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
17
Ambulance/
Kereta
Jenazah
1. Waktu pelayanan
ambulance/kereta
jenazah
24 jam
Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan ambulance dalam satu
bulan 744/31 = 24 jam 24 jam Tercapai
Jumlah hari dalam bulan tersebut
2. Kecepatan
memberikan pelayanan
ambulance/kereta
jenazah di rumah sakit
≤ 230 menit /
sesuai
persetujuan
Jumlah penyediaan ambulance/kereta
jenazah yang tepat waktu dalam satu
bulan 75/75 = 1
≤ 230
menit Tercapai
Jumlah seluruh permintaan
ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan
3. Response time
pelayanan ambulance
oleh masyarakat yang
membutuhkan
< 2 jam
Jumlah penyediaan ambulance yang
tepat waktu dalam satu bulan 41/41 = 1 < 2 jam Tercapai
Jumlah seluruh permintaan
ambulance dalam satu bulan
18. PEMULASARAN JENAZAH
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
38
18 Pemulasaran
Jenazah
1. Waktu tanggap
pelayanan pemulasaraan
jenazah
≤ 2 jam
Total kumulatif waktu pelayanan
pemulasaraan jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan 113/74 = 1,52 1 jam 52
menit Tercapai
Total pasien yang diamati dalam
satu bulan
19. INSTALASI PRASARANA SARANA
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR
STANDA
R
NUMERATOR /
DENOMERATOR
PENGHITUNGA
N
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
19
Pelayanan
pemeliharaan
sarana rumah
sakit
1. Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan
alat
≤ 80%
Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan 25/32 x 100% =
78,125% 78.13% Tercapai
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam satu bulan
2. Ketepatan waktu
pemeliharaan alat 100%
Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan 71/85 x 100% =
83,52% 83,52% Tidak Tercapai
Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
3. Peralatan Laboratorium
(dan alat ukur yang lain)
yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
100%
Jumlah seluruh alat laboratorium
yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun 59/72 x 100% =
81,94% 81,94% Tidak Tercapai
Jumlah alat laboratorium yang
perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
20. LOUNDRY
39
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR NUMERATOR / DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
20 Pelayanan
Laundry
1. Tidak adanya
kejadian linen yang
hilang
100%
Jumlah linen yang dihitung dalam 4
hari sampling dalam satu tahun 308/308x 100% =
100% 100% Tercapai
Jumlah linen yang seharusnya ada pada
hari sampling tersebut
2. Ketepatan waktu
penyediaan linen
untuk ruang rawat
inap
100%
Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu 30/30x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah hari dalam satu bulan
21. PPI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
NUMERATOR /
DENOMERATOR PENGHITUNGAN
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
21
Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
1. Tersedianya
anggota Tim PPI yang
terlatih
75%
Jumlah anggota tim PPI yang sudah
terlatih 11/11x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah anggota Tim
2. Tersedianya APD
(Alat Pelindung Diri) 60%
Jumlah instalasi yang menyediakan
APD 5/8x 100% = 62,5% 62.50% Tercapai
Jumlah instalasi di rumah sakit
3. Kegiatan
pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosokomial di rumah
sakit
75%
Jumlah instalasi yang melakukan
pencatatan dan pelaporan
8/8 x 100% = 100% 100% Tercapai
Jumlah instalasi yang tersedia
40
2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sudah sesuai dengan format yang
diberlakukan di rumah sakit dimana setiap orang yang melihat atau mengalami kejadian /insiden
harus segera melapor maksimal 2x24 jam ke atasan langsung di unit masing-masing. Adapun proses
selanjutnya yaitu melakukan grading dan validasi laporan dilakukan oleh kepala unit masing-
masing kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dimaksud meliputi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan),
KPC (Kondisi Potensial Cidera), KNC (Kejadian Nyaris Cidera), KTC (Kejadian Tidak Cidera) dan
Sentinel sudah terlaporkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan diklasifikasikan setiap
bulan, beberapa dari insiden sesuai dengan grading sudah ditindak lanjuti oleh unit masing-masing
kecuali inisden kategori sentinel tindak lanjutnya dilakukan oleh Komite Mutu bekerja sama dengan
bidang dan unit terkait. Berikut ini merupakan daftar Insiden Keselamatan Pasien (IKP) periode
April-Juni 2017:
3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
Pada program manajemen resiko Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sudah melakukan
identifikasi resiko yang berasal dari unit pelayanan di rumah sakit meliputi resiko di pelayanan,
aset/properti, medis, berkaitan dengan karyawan, keuangan dan resiko lain termasuk komplain dan
sudah dibuat dalam bentuk risk register rumah sakit. Pelaporan resiko di beberapa aspek diatas
N
O
TANGG
AL
URAIAN
INSIDEN
JENIS INSIDEN
ANALISA GRADING
TINDAK
LANJUT KP
C
KTC KN
C
KT
D
SENTINE
L
BIR
U
HIJA
U
KUNIN
G
MERA
H
1 16/4/2
017
Regulator
02 tabung
air pecah
√ √ Diperbai
ki
2 21/4/2
017
Kemungkina
n salah
pemberian
obat dgn
nama sama
√ √ Diberi
tempat
berbeda
3 7/5/20
17
Kop
nebulizer
tidak keluar
uap
√ √ Diganti
Ips
4 9/5/20
17
Pasie tidak
mau makan
karena
sendok
kotor bekas
sisa
makanan
√ √ Lapor
gizi
5 5/6/20
17
Bloock ekg
macet
√ √ Di Ganti
Igd
Sendiri
6 8/6/20
17
Reaksi Alergi
Tranfusi
√ √ Upaya
perbaik
an
tempat
7 25/6/2
017
Kesalahan
pemberian
Injeksi
√ √ Cek
41
secara rutin oleh unit setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Hasil monitoring
evaluasi manajemen resiko, antara lain:
a. Pelayanan, aset/properti, berkaitan dengan karyawan, keuangan pada tribulan II sebagian besar
sudah ada tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan bidang dan komite yang terkait meliputi
bidang pelayanan, bidang keperawatan, Komite PPI, Komite Farmasi dan Instalasi Sarana dan
Prasarana di rumah sakit.
b. Sudah berkoordinasi dengan Komite Medis terkait penilaian kinerja tenaga medis (OPPE) dan
kredensialing tenaga medis serta pelaksanaan audit medis, penyusunan Clinical Pathways dan
PPK dalam rangka peningkatan mutu di pelayanan kedokteran.
Khusus komplain dari masyarakat sebagai customer rumah sakit sudah ditangani oleh Bidang
Pengembangan dan merupakan satu tugas dan fungsi dari Kasie Pengaduan secara rutin sudah
menindaklanjuti komplain masyarakat sebagai customer rumah sakit.
42
BAB IV
SIKLUS PDCA (PLAN, DO,CHECK,ACT)
1. INDIKATOR AREA KLINIK
a. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Plan (P) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Do (D) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Check (C) Analisa hasil Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi, yatu:
a. April : 100%
b. Mei : 100%
c. Juni : 100%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian target untuk bulan selanjutnya (Pasien stroke
ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi medik hendaknya tetap diberikan pelayanan rehabilitasi
medik)
4. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik
Plan (P) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
Do (D) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik <140 mnt
Check (C) Analisa hasil Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik, yatu:
a. April : 84%
b. Mei : 96%
c. Juni : 95%
Capaian indikator memenuhi target dimana waktu tunggu pelayana
laboratorium <140 mnt
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Mempertahankan kepatuhan pelayanan Laboratorium sesuai SPO
b. Perlu peningkatan kedisiplinan petugas dalam entry data dan
petugas laboratorium
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Plan (P) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Do (D) Kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Check (C) Analisa hasil Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto),
yatu:
a. April : 0.1%
b. Mei : 0.3%
c. Juni : 0.1%
Capaian indikator sudah sesuai target namun terjadi peningkatan di
bulan April-Mei
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Tetap mempertahankan capaian indikator
b. Perlu monitoring alat medis untuk mengurangi kerusakan foto
43
d. Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Plan (P) Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
Do (D) Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Check (C) Analisa hasil Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup, yatu:
a. April : 0%
b. Mei : 0%
c. Juni : 0%
Capaian indikator bulan April-Juni sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dengan lebih selektif dalam
memilah dalam diagnosa pasien oleh Tim Ponek
e. Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat
pulang/keluar Rumah Sakit
Plan (P) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit
Do (D) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Check (C) Analisa hasil Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute
Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit, yatu:
a. April : 100%
b. Mei : 100%
c. Juni : 100%
Pada bulan April- Juni hasil data yang didapatkan konsisten 100%
sesuai dengan standar rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahan capaian sesuai dengan PPK dan Clinical Pathways
AMI dimana pasien pulang/keluar rumah sakit harus diresepkan aspirin
f. Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)
Plan (P) Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)
Do (D) Penulisan resep (Prescription Errors) tidak lengkap
Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors),
yatu:
a. April : 30%
b. Mei : 33%
c. Juni : 52%
Terjadi penurunan pada bulan Mei namun terjadi peningkatan
ketidaklengkapan padabulan Juni
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi penulisan resep oleh Komite Farmasi
b. Pengadaan barcode identitas pasien
c. Penerapan sistem punishmen dan reward
g. Pengkajian pre-anesthesi dilaksnakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum
44
Plan (P) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
Do (D) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
Check (C) Analisa hasil Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum, yatu:
a. April : 100%
b. Mei : 100%
c. Juni : 100%
Pada bulan April-Juni data yang didapatkan konsisten 100%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan
Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
h. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Plan (P) Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Do (D) produk darah yang sudah di order tidak terpakai
Check (C) Analisa hasil Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di
order, yatu:
a. April : 3%
b. Mei : 3%
c. Juni : 5%
Capaian indikator sesuai target namun terjadi peningkatan pada setiap
bulan pada produk darah yang sudah di order tidak terpakai
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan UTD (Unit Tranfusi
Darah) terkait penyimpanan darah sisa yang sudah diorder
b. Perlu didirikan Bank Darah
i. Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap
Plan (P) Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan Rawat Inap
Do (D) Pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap tidak lengkap
Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak
setelah selesai pelayanan Rawat Inap, yaitu:
a. April : 58%
b. Mei : 55%
c. Juni : 52%
Capaian indikator tidak sesuai target namun terjadi penurunan rekam
medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat Inap yang diisi
tidak lengkap
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu sosialisasi pengisian rekam medis lebih intensif oleh Tim
Rekam Medis
b. Pembagian tugas dalam pengisian rekam medis
c. Kembalikan Rekam medis ke unit terkait untuk melengkapi
j. Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Plan (P) Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
45
Do (D) Kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Check (C) Analisa hasil Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
, yaitu:
a. April : 2%
b. Mei : 2%
c. Juni : 2 %
Capaian indikator tidak sesuai target melebihi target rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi petugas tentang plebitis
b. Kepatuhan cuci tangan petugas
c. Edukasi pasien
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. Kejadian kekosongan stok obat esensial
Plan (P) Kejadian kekosongan stok obat esensial
Do (D) Stok obat esensial yang kosong
Check (C) Analisa hasil Kejadian kekosongan stok obat esensial, yaitu:
a. April : 22%
b. Mei : 21%
c. Juni : 20%
Capaian indikator tidak sesuai target namun terjadi penurunan
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Pemantauan jumlah stok esensial berkala
b. Evaluasi sistem pengadaan obat e-katalog
c. Menambah gudang farmasi sebagai upaya buffering untuk
menambah stok obat kosong
d. Pengusulan apoteker yang mengikuti pelatihan pengadaan obat
b. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset
Plan (P) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Do (D) Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset yang tepat waktu
Check (C) Analisa hasil Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke
Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset, yaitu:
a. April : 100%
b. Mei : 100%
c. Juni : 100%
Capaian indikator sesuai target dari bulan April-Juni
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian inikator dengan mengirim laporan
keuangan secara tepat waktu
c. Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
Plan (P) Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
Do (D) Kejadian tertusuk jarum dilakukan penanganan sesuai SOP
Check (C) Analisa hasil Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum, yaitu:
a. April : -
b. Mei : 100%
c. Juni : -
46
Capaian indikator sesuai dengan target dan pada bulan ke 4 dan 6 tidak
terjadi kejadian tertusuk jarum
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Selalu melaporkan jika terjadi insiden tertusuk jarum agar mendapat
penanganan sesuai SOP
d. Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto
yang disebabkan karena human error
Plan (P) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam
satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Do (D) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam
satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Check (C) Analisa hasil Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error,
yaitu:
a. April : 3.1%
b. Mei : 3.9%
c. Juni : 1.8%
Capaian indikator pada bulan April-Mei tidak sesuai dengan target dan
terjadi peningktan, namun pada bulan juni terjadi penurunan capaian
indikator dan sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
c. Melaksanakan Pengambilan foto sesuai SOP agar tidak terjadi
pengulangan karena human eror
d. Pelatihan bagi radiografer untuk merefresh ilmu radiologi
e. Kepuasan Pelanggan
Plan (P) Kepuasan Pelanggan
Do (D) Kepuasan Pelanggan > 90%
Check (C) Analisa hasil Kepuasan Pelanggan trisemester I : 77%
Capaian indikator tidak sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara
maksimal
f. Kepuasan Karyawan
Plan (P) Kepuasan karyawan
Do (D) Kepuasan karyawan > 90%
Check (C) Kepuasan karyawan Trisemester 1 didapatkan hasil 77% , tidak sesuai
target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Mengembangkan komunikasi dua arah antara pihak manajemen
dan staf melalui rapat bulanan dan 3 bulanan berkaitan dengan
pemberian reward material dan non material
b. Memfasilitasi dalam pengembangan kapabiltas staf melalui
program pelatihan, study dll
g. 10 Penyakit Terbanyak
1) Gastro Enteritis (A09)
2) Gastritis (K29)
3) Demam Typhoid (A01)
4) ISPA (J06)
5) Diabetes Melitus (E14)
47
6) DBDengue (A91)
7) Cedera Intra cranial Ringan (S06)
8) Infeksi masa Perinatal (P38-P39)
9) TBC Paru (15.1-A16.2)
10) Demam (R50)
h. Angka Cost Recovery Rate
Plan (P) Angka Cost Recovery Rate
Do (D) Angka Cost Recovery Rate > 40%
Check (C) Analisa hasil Angka Cost Recovery Rate, yaitu:
a. April : 64%
b. Mei : 189%
c. Juni : 106%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator
i. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
Plan (P) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai
BPFK
Do (D) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai
BPFK
Check (C) Analisa hasil Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan
kalibrasi sesuai BPFK : 70%
Tidak sesuai target rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
c. Mengatur proses pendaftaran ke BPFK untuk beberapa alat ukur
medis yang belum terkalibrasi segera sebelum jadwal kalibrasi alat
medis sesuai Permenkes RI nomor 54 Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
d. Perlu membentuk lembaga swasta untuk kalibrasi alat medis
3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Plan (P) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum
pemberian obat
Do (D) Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat dilaksanakan
Check (C) Analisa hasil Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
sebelum pemberian obat, yaitu :
a. April : 100%
b. Mei : 100%
c. Juni : 100%
Capaian indikator sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikatordengan selalu melakukan
identifikasi sebelum memberikan obat kepada pasien
b. Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
Plan (P) Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
Do (D) Komunikasi SBAR dilaksanakan 100%
Check (C) Analisa hasil Penatalaksanaan Komunikasi SBAR, yaitu :
a. April : 97%
48
b. Mei : 97%
c. Juni : 99%
Capaian indikator tidak sesuai target dimana penatalaksanaan
komunikasi SBAR harus 100%, akan tetapi terjadi peningkatan selama
bulan April-Juni
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Lebih intensif dalam melakukan sosialisasi terkait Teknik pengisian
Form SBAR yang tercantum di rekam medik pasien
c. Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Plan (P) Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Do (D) Insiden kesalahan pemberian obat high alert 0 kejadian
Check (C) Analisa hasil Insiden kesalahan pemberian obat high alert, yaitu :
a. April : -
b. Mei : -
c. Juni : -
Pada bulan April-Mei tidak terjadi insiden kesalahan pemberian obat
high alert
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian target dengan selalu melaksanakan
memberikan Obat High Alert sesuai SOP
d. Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time
Out)
Plan (P) Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out)
Do (D) Format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time Out)
terisi lengkap
Check (C) Analisa hasil Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
pasien operasi (Pelaksanaan Time Out), yaitu :
a. April : 41%
b. Mei : 77%
c. Juni : 70%
Capaian indikator belum sesuai target meskipun pada bulan April-Mei
terjadi peningkatan, tetapi pada bulan juni terjadi penurunan capaian.
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi tentang pengisian Form Checklist Keselamatan Pasien
Operasi lebih intensif
e. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Plan (P) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Do (D) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 0
kejadian
Check (C) Analisa hasil Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit, yaitu :
a. April : 0
b. Mei : 0
c. Juni : 0
Selama bulan April-Juni tidak terjadi insiden pasien jatuh selama
perawatan rawat inap
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
49
Tetap mempertahankan dalam melakukan identifikasi pasien resiko
jatuh, pemasangan identitas/label pasien resiko jatuh dan edukasi
kepada keluarga dengan pasien resiko jatuh
f. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan lima
momen
Plan (P) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan lima momen
Do (D) Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan lima momen
Check (C) Analisa hasil Insiden kesalahan pemberian obat high alert, yaitu :
a. April : 54%
b. Mei : 61%
c. Juni : 62%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu sosialisasi Hand Hygiene kepada seluruh karyawan
b. Pemberian punishmen kepada petugas jika tidak melakukan cuci
tangan
c. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit
pelayanan
d. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
BAB V
BENCHMARKING DATA
50
Benchmarking data indicator mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan RSI Siti Hajar
Sidoarjo Periode April-Juni Tahun 2017.
NO
BULAN
DATA SURVEILANS PLEBITIS RSI
SITI HAJAR SIDOARJO
DATA SURVEILANS PLEBITIS
RSUD.dr.R.SOEDARSONO
PASURUAN
1 APRIL 1.27% 2%
2 MEI 1.89% 2%
3 JUNI 1.62% 2%
Analisa: Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan berbeda dengan hasil kejadian
plebitis di RSI Siti Hajar Sidoarjo dimana kejadian plebitis lebih besar di RSUD.dr.R.Soedarsono
Pasuruan. Kejadian phlebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan tinggi kemungkinan terjadi
karena:
1. Mekanisme disebabkan oleh adanya kemungkinan osmolaritas cairan obat terlalu pekat/tinggi
dan terlalu banyak yang dimasukkan.
2. Personal:
a. Ketidakpatuhan cuci tangan
b. Teknik disinfeksi yang tidak benar
c. Perawatan IV Cateter > 3 hari
d. Pemasangan infus banyak di area perifer
51
BAB VI
PENUTUP
1. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan saat ini sudah
mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata
kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga
harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus
selalu diperbarharui dan dilaksanakan.
2. SARAN
a. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya
sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung
jawab Mutu unit.
b. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan penanggung jawab Mutu unit.
c. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis
sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan
mutu di Rumah Sakit masing-masing.
d. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh staf
RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan.
Pasuruan, 1 Juli 2017
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
dr. STIAEDES NIP. 19701105 201001 2 001
Mengetahui,