LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. S P5A0 dengan Ca Cerviks

di Poli Obgin RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Oleh:

NISA IKATANIA

220112140090

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2014

Nama Mahasiswa : NISA IKATANIA

NPM : 220112140090

Tanggal Pengkajian : 24 September 2014

I. Data Anamnesa

A. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 37 tahun

Alamat : Cilisung, Margahayu

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

No Medrek : 0001395783

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I

Umur : 43 Tahun

Alamat : Soreang, kabupaten Bandung

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Kakak Klien

C. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri perut bagian abdomen bawah

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri perut bagian abdomen bawah sampai ke punggung, nyeri

bertambah ketika sedang beraktivitas. Nyeri dirasakan sering dan jarang berhenti.

Klien mengatakan skala nyerinya terdapat di skala 7 (0-10).

Klien mengatakan mengalami perdarahan 1 minggu sebelum ke RS, perdarahan

saat ini sudah berhenti. Klien mengalami keputihan kadang kental dan kadang

cair, klien mengatakan keputihannya berwarna putih dan berbau.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit berat maupun

dirawat di rumah sakit.

3. Status Nutrisi

Status nutrisi baik, mual kadang-kadang, nafsu makan masih baik (klien mengaku

makan sehari 3x) klien sering memakan mie instan dan minum ± 8 gelas/ hari.

4. Status Obstetrikus, meliputi :

a. Menstruasi : sebelum sakit mengaku menstruasi rutin setiap bulan

(siklus 28 hari) lama menstruasi 4 - 5 hari tetapi 2 bulan terakhir tidak teratur.

Sering nyeri apabila menstruasi.

b. Riwayat perkawinan : menikah 1 kali, umur pertama menikah 15 tahun

c. Riwayat persalinan :

No Tahun

Lahir

Tempat

Persalinan

Umur

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong

Persalinan

Penyulit Jenis

Kelamin/

BB

Hidup/

Mati

1 1993 Rumah 9 bulan Normal Paraji - Laki-laki Hidup

2 1995 Rumah 9 bulan Normal Paraji - Laki-laki Hidup

3 1997 Rumah 9 bulan Normal Paraji - Laki-laki Hidup

4 1998 Rumah 9 bulan Normal Paraji - Perempuan Hidup

5 2000 Rumah 9 bulan Normal Paraji - Perempuan Hidup

d. Riwayat KB : memakai KB suntik yang 3 bulan sejak anak terakhir lahir.

Tetapi semenjak tahun 2005 sudah tidak menggunakan KB karena sudah tidak

bersama suaminya.

II. Pegkajian Fisik

1. Penampilan Umum : Comps Mentis

2. Tanda – tanda Vital :

TD: 120/80 mmHg HR: 96x/menit RR: 22x/menit S: 36,2C

3. Kulit : Turgor kulit kering

4. Payudara : Klien mengaku tidak ada keluhan

5. Abdomen : Abdomen bawah teraba keras dan nyeri

ketika dilakukan penekanan

6. Genitalia : Terdapat banyak darah yang keluar dan klien

menjerit kesakitan ketika dilakukan pemeriksaan dalam oleh

dokter. Hasil observasi dengan menggunakan speculum terlihat

benjolan benjolan seperti jerawat di area mulut rahim

7. Urination : Klien mengaku sering BAK

III. Psikologis dan Sosial :

Klien mengaku mengalami cemas dan stres karena penyakit yang dideritanya, klien juga

cemas karena tidak memahami tentang terapi radiasi dan kemoterapi yang akan

didapatkannya nanti karena klien melihat orang-orang yang kemoterapi mengalami

gangguan fisik. Klien masih dapat bersosialisasi dengan kedua anak klien, karena ketiga

anaknya yang lain diasuh oleh orang lain. Klien juga dapat bersosialisasi dengan keluarga

ataupun tetangga dengan baik. Klien sudah tidak tinggal dengan suami karena klien

mengaku bahwa suaminya tidak bertanggung jawab,

IV. Pengkajian Spiritual

Klien mengaku masih cemas dan khawatir tapi klien mengaku pasrah dan berdoa untuk

hasil yang terbaik pada Allah SWT.

V. Analisa Data

No. Data Analisa Masalah1. DS :

Klien mengeluh nyeri

perut bagian abdomen

bawah sampai ke

punggung dengan skala

7, nyeri bertambah

ketika sedang

beraktivitas. Nyeri

dirasakan sering

Ca serviks

↓

Terjadi penyebaran sel

↓

Penekanan syaraf piseral

↓

Nosiseptor

↓

Gangguan rasa

nyaman: nyeri

DO :

Klien tampak kesakitan

terutama ketika

dilakukan pemeriksaan

dalam klien menjerit,

Penekanan pada dinding servik

↓

Persepsi nyeri

2 DS :

Klien mengaku

mengalami cemas dan

stres karena penyakit

yang dideritanya dan

juga tidak mengetahui

tentang pengobatannya

DO:

Klien terlihat takut

Ca Cervik

↓

Pengobatan Ca Cervik

↓

Kurang Pengetahuan

↓

Kecemasan

Kecemasan

Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan penekanan saraf

VI. Rencana Asuhan Keperawatan

NO.DIAGNOSA

KEPERAWATANP E R E N C A N A A N

KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL1 Gangguan rasa

nyaman: nyeri

berhubungan dengan

penekanan saraf

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

rasa nyeri klien berkurang dengan kriteria:

Klien menyatakan nyeri berkurang (skala 3-5)

Klien tampak tenang, ekspresi wajah rileks

Tanda vital dalam batas normal :

Suhu : 36-37 0C

HR : 80-100 x/m

RR : 16-24x/m

TD : 100-130/ 70-8mmHg

1. Observasi TPRS

2. Kaji skala nyeri

3. Bantu pasien mengatur posisi senyaman mungkin

4. Ajarkan pasien penggunaan keterampilan manajemen nyeri mis : dengan teknik relaksasi, tertawa, mendengarkan musik dan sentuhan terapeutik

5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik sesuai indikasi.

6. Observasi nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan

1.Mengetahui kondisi klien

2.Mengetahui tingkat skala nyeri

3.Meningkatkan rasa nyaman

4.Teknik relaksasi dapat menurunkan rasa nyeri sedangkan teknik distraksi mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri sehingga nyeri tidak terlalu dirasakan

5.Analgetik menaikkan ambang batas

nyeri

6.Memudahkan evaluasi tindakan

keperawatan yang dilakukan

VII. Catatan Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi

21-2-14 1. Mengobservasi TPRS2. Mengkaji skala nyeri yang klien

rasakan3. Mengajarkan pasien penggunaan

keterampilan manajemen nyeri mis : dengan teknik relaksasi, tertawa, mendengarkan musik dan sentuhan terapeutik

4. Kolaborasi untuk pemberian analgetik sesuai indikasi.

5. Mengobservasi nyeri setelah

dilakukan tindakan keperawatan

1. Hasil TPRS: TD: 150/80 mmHg HR:

92x/menit RR: 22x/menit S: 36,2C

2. Hasil pengkajian klien mengalami

nyeri pada skala 6-7 dari 10 .

3. Klien mau mempraktekan teknik

relaksasi.

4. Klien mengaku nyerinya mulai

berkurang.

VIII. Catatan Perkembangan

Tanggal Implementasi Evaluasi

21-02-

2014

1. Hasil TPRS: Hasil TPRS: TD: 150/80

mmHg HR: 92x/menit RR: 22x/menit S:

36,2C

2. Hasil pengkajian klien mengalami nyeri

pada skala 6-7 dari 10 .

3. Klien mau mempraktekan teknik

relaksasi.

4. Klien mengaku nyerinya mulai

berkurang.

S:

Klien mengeluh nyeri mulai

berkurang setelah melakukan

tekhnik relaksasi

O :

Hasil TPRS: TD: 150/80 mmHg

HR: 92x/menit RR: 22x/menit S:

36,2C

Klien mempraktekan teknik

relaksasi dengan nafas dalam

A : Masalah teratasi sementara

P : Lanjutkan intervensi