LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN NIM : 100100418

LAPORAN KASUS

KERATITIS OCULI DEXTRA

Pembimbing:

dr. Deza Yumardika

DISUSUN OLEH:

KAMALESWARAN CHANDRASEGARAN

100100418

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2015

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN NIM : 100100418

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Elis Bert.G

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pekerja Gudang

Alamat : Bandar Seribu Desa Haranggaol

No. MR. : 00.65.33.95

Tgl. Pemeriksaan: 22 September 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan merah

Telaah : Hal ini dialami pasien dalam ± 3 minggu ini. Awalnya

pasien sering terpapar debu saat bekerja di gudang dan

pasien sering mengucek matanya ketika kemasukan debu.

Pasien juga mengeluhkan rasa gatal pada mata kanannya

yang menyebabkan pasien semakin sering mengucek

matanya. Nyeri pada mata kanan dijumpai. Mata berair

dijumpai. Pasien juga mengeluhkan silau jika terkena

sinar matahari. Pengeluaran sekret dari mata tidak

dijumpai. Penurunan penglihatan dijumpai. Riwayat

penggunaan air sirih pada mata dijumpai. Riwayat gigi

berlubang tidak dijumpai. Riwayat trauma tidak dijumpai.

Riwayat operasi sebelumnya tidak dijumpai.

RPT : (-)

RPO : (-)

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN NIM : 100100418

A.V.O.D : 5/25

Kor. Sph : -

Cyl : -

Menjadi

KMB : -

TOD : Tidak dilakukan pemeriksaan

A.V.O.S : 5/5

Kor. Sph : -

Cyl : -

Menjadi

KMB : -

TOS : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PRESENS

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)

Temperatur : 36,5ºC Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada status ophtalmikus

Telinga : tidak dijumpai kelainan

Hidung : tidak dijumpai kelainan

Mulut : tidak dijumpai kelainan

Leher : tidak dijumpai kelainan

Thorax : tidak dijumpai kelainan

Abdomen : tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN NIM : 100100418

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/25 5/5

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra SuperiorBlepharospasme (+), Edema (-),

Laserasi (-)

Blepharospasme (-), Edema

(-), Laserasi (-)

Palpebra InferiorBlepharospasme (+), Edema (-),

Laserasi (-)

Blepharospasme (-), Edema

(-), Laserasi (-)

Conj. Tarsalis

Superior

Hiperemis (+)

Chemosis (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Chemosis (-)

Sekret (-)

Conj. Tarsalis

Inferior

Hiperemis (+)

Chemosis (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Chemosis (-)

Sekret (-)

Conj. Bulbi Inj. Konjungtiva (+),

Inj.Siliar (+)

Hiperemis (+)

Inj. Konjungtiva (-),

Inj.Siliar (-)

Hiperemis (-)

Cornea Infiltrat Jernih

Camera Oculi

Anterior

Sedang Sedang

Pupil Bulat, Reguler, RC (+), Ø 2-3

mm

Bulat, Reguler, RC (+), Ø 2-3

mm

Iris Coklat, regular Coklat, regular

Lensa Jernih Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

……....... …….

......

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : C. KAMALESWARAN NIM : 100100418

Gambar

DIAGNOSIS : Keratitis Oculi Dextra

ANJURAN : -Menjaga kebersihan kedua mata terutama mata kanan

-Memakai kacamata untuk meminimalkan infeksi mata

kanan

-Memakai obat secara teratur

RENCANA : - Pewarnaan Gram

- Swab KOH

- Kultur sensitivitas

TERAPI : - Levofloxacin ED 6 X gtt 1 OD

- Asam mefenamat 500 mg 3 X 1

Pembimbing

(dr.Deza Yumardika)

. . . . . . . .. . . . … ..

Injeksikonjungtiva

Infiltrat Injeksi siliar