LAPORAN KASUS

Oleh:

Irfan Yanuar Hilmi

09310233

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. A

Usia : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Buninagara No. 103 RT 01/05, Cipedes,

Tasikmalaya

Agama : Islam

Anak ke : Pertama

Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

Tanggal Periksa : 26 Agustus 2015

Sistem Anamnesis : Autoanamnesa dan Alloanamnesis (anak dan ibu

pasien)

A. KELUHAN UTAMA

Sesak Napas

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh sesak yang dirasakan sejak pasien kecil, yaitu ketika

pasien kurang lebih berumur 1 tahun. Sesak dirasakan ketika pasien

melakukan aktivitas. Sesak berkurang ketika beristirahat, timbulnya sesak

tidak diakibatkan oleh debu, cuaca ataupun makanan. Sesak yang

dirasakan pasien dirasakan semakin memberat akhir akhir ini. Pasien juga

mengeluhkan dadanya berdebar-debar saat sesak. Dada berdebar-debar

tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dada berdebar debar terkadang

disertai dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan, selain itu pasien juga

merasa sering merasa capek dengan aktivitas yang tidak teralu berat.

Pasien merasakan sangat lemah.

Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dirasakan berbarengan dengan keluhan

sesak. Batuk disertai dengan dahak. Demam dirasakan juga oleh pasien.

Demam hilang timbul. Pasien terkadang mengeluh nyeri kepala. Nyeri

dibagian ulu hati juga dirasakan oleh pasien.

Keluhan mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.

Namun karna sesak dan nyeri dada tidak juga berkurang, sehingga pasien

dibawa berobat ke Rumah Sakit Umum dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya

- Pasien tidak pernah mengetahui riwayat penyakit jantung sebelumnya

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

- Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)

- Penyakit paru (-)

- keluarga pasien ada yang menderita kelainan jantung bawaan yaitu

kakeknya

E. RIWAYAT PERSALINAN

- Di tolong oleh : Bidan

- Cara Lahir : Spontan

- Usia kehamilan saat

Melahirkan : 32-33 minggu

- BB/TB : 3400 gram/ orang tua pasien lupa

- LK/LD/LLA : orang tua pasien lupa

- Anus : (+)

- Mekonium : (+)

F. Riwayat Imunisasi

- Imunisasi lengkap

G. Riwayat Pengobatan

Pasien sudah pernah berobat sebelumnya ke bidan dan Dokter

H. Riwayat Alergi

- Alergi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

KU : Tampak sakit sedang

1. Vital sign

a. HR : 143 x/menit, ireguler

b. RR : 62 x/menit

c. Suhu : 37.00 C

d. TD : tidak dilakukan

2. Status Genealisata

Kepala

o Ukuran : normochefal

o Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata

o Palpebra : tidak tampak cekung

o Konjungtiva : anemis +/+

o Sklera : ikterik -/-

o Pupil : refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki

Hidung

o PCH (+)

Telinga

o Tragus +/+, auricula +/+

Mulut

o Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (+)

o Lidah : lidah basah warna kemerahan

o Tonsil : tidak dilakukan

o Palatum : dalam batas normal tidak ada celah

Leher

o KGB : pembesaran -/-

Thoraks

Pulmo

o Inspeksi : dada simetris, retraksi intercostal (+)

o Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri simetris, Perkusi :

sonor diseluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, Wheezing +/+, Ronki +/+

Jantung

o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra

o Perkusi :

Batas jantung kanan : linea parasternalis dekstra ICS II - IV

Batas jantung kiri : linea mid clavicula sinistra ICS V

Pinggang jantung : linea parasternalis sinistra ICS II

o Auskultasi: BJ I dan II irreguler, murmur (+), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Datar, simetris

o Auskulasi : BU (+)

o Palpasi : Difens muscular (-),

nyeri tekan epigastrium (+)

o Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen

Hepar

o Palpasi : Tidak teraba

Lien

o Palpasi : Tidak teraba

Pinggang

o Tidak ada kelainan

Ekstremitas

o Edema : Ekstrimitas atas dan bawah (-)

o Warna : kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas

bawah

o Jari-jari : normal

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Foto Toraks AP

- EKG

- LAB

o Darah Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

- Elektrolit (Na dan K)

- Ureum Kreatinin

V. DIAGNOSA BANDING

a. Pneumonia Bakterial dengan susp CHD

b. Pneumonia Non Bakterial dengan susp CHD

VI. DIAGNOSA KERJA

Pneumonia Bakterial dengan susp CHD

VII. USULAN PENATALAKSANAAN

1. Terapi suportif umum

- Terapi O2 : 2 L/menit

- Infus 4:1 : 20 tpm/makro

2. Farmakologi

- Antibiotik

o Cefotaxime 3x1 i.v.

- Ambroxol syrup 3 x 1C

- Furosemid 2 x 30 mg Tab

VIII. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad malam

- Ad functionam : dubia ad malam