BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Masalah

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan

dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab

kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990).

Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan

2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per

tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang

berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap

100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari

tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta

perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil  Survei Kesehatan

Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit

terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker

di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT

1986), 4,4  (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995

menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di

Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,

peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di

rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif

tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus

kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya.  Sebanyak 350.000 di

antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang

berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering

terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis

menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang

menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari  150.000 penderita kanker payudara

2

yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap

tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker

payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal

antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher

rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan

tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker

payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih

dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey,

2000). 

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan

dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat  dalam

keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker

tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah.

Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam

stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85

s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah

sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah  masuk dalam stadium lanjut.

Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat

tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau

radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan

kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan pada penderita kanker memerlukan

teknologi canggih, ketrampilan,  dan  pengalaman  yang luas.  Perlu peningkatan 

upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-

menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi

tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan

hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk

memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara

dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal

dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia

superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu

proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul

pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini

adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial

(Gambar 1.1). Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan

menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-

kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari

bagian lain dari milk line.1

Gambar 1.1. A. Milk

line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk

sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau

supernumerary nipples pada manusia1

4

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar

dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari

mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran. 1

2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding

depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai

iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya

sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut

terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian

kecil terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke

aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus

(dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini

jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. 1

5

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya

adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy

payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian

dari 1 atau lebih lobus diangkat.

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.

6

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju

papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.

Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh

karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam

bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari

duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada

area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus

(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu.

Intraductal papillomas sering terjadi di sini.

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan

ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia

superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim

dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak

mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi

keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi,

menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda

dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange,

dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan

kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper

pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh

tangan pemeriksa. 1

7

Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A.

axillaries, dan A. intercostal.

Gambar 1.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 1

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5

mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,

terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau

2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga

pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,

hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena

cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai

paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.1

8

Gambar 1.7. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.1

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan

yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari

Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 1

9

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior

pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di

bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran

lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola

terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan

subareolar plexus of Sappey.

Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah

subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh

limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening

yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena

ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan

intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third

thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

10

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot

pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok

KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.

pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar

kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral

vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan

kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral

surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia

pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae

kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB

sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari

ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus

dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.1

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,

atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh

(M1). Yang termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa

tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor

dan KGB interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor

termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

11

Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi

sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya

melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral

keempat juga mempersarafi papilla mammae.

Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy 2.3. Etiologi (Faktor risiko)

12

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki

beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 :

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-

rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum

menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau

sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat

tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-

nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih

tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40

tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari

keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang

terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan

meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical

hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.

BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen

13

BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly

differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2

berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated

dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1

dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita

dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi

kanker payudara pada usia yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan

justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah

siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas,

dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.

Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,

atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi

pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan

meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih

padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

14

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione

menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas

berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk

menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu

mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum

alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol

akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,

sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

2.4. Insidensi2

Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik

Sporadic breast cancer  65–75%  

Familial breast cancer  20–30%  

Hereditary breast cancer  5–10%

  BRCA-1a

   45%

  BRCA-2    35%

  p53 (Li-Fraumeni syndrome)    1%

  STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome)    <1%

  PTEN (Cowden disease)    <1%

  MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome)    <1%

   ATM (Ataxia-telangiectasia)    <1%

  Unknown    20%a Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47

15

Risk Factors Estimated Relative Risk

Advanced age >4Family history

Family history of ovarian cancer in women < 50y >5

One first-degree relative >2

Two or more relatives (mother, sister) >2

Personal history Personal history 3-4

Positive BRCA1/BRCA2 mutation >4

Breast biopsy with atypical hyperplasia 4-5

Breast biopsy with LCIS or DCIS 8-10

Reproductive history Early age at menarche (< 12 y) 2

Late age of menopause 1.5-2

Late age of first term pregnancy (>30 y)/nulliparity

2

Use of combined estrogen/progesterone HRT 1.5-2Current or recent use of oral contraceptives 1.25Lifestyle factors

Adult weight gain 1.5-2

Sedentary lifestyle 1.3-1.5

Alcohol consumption 1.5

DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS = lobular carcinoma in situ.

2.5. Klasifikasi kanker payudara

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

16

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum

menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring

bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul

dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai

kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada

hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat

dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian

kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan

dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi

penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu

sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel

normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,

disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal

perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk

tak beraturan.

17

A B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang

digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari

kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang

melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,

Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%

munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai

infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

18

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease

biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan

mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan

menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan

pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan

bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk

Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical

mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita

19

perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai

massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan

meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di

bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke

sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam

kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis

dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik

mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular

yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi

duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS

dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10%

menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-

year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular

carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain

dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan

pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini

dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.

20

Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan

kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang

rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular

carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term

survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli

tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi

adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring

cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena

pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping* 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

21

2.6. Staging 6

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

  TX Tumor primer tidak dapat dinilai

  T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

  Tis Carcinoma in situ

  Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

  Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

  Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

  T1 Tumor ≤ 2 cm

  T1mic Microinvasion ≤ 0.1

  T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

  T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

  T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

  T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

  T3 Tumor > 5 cm

  T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

  T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

  T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

  T4c Kriteria T4a dan T4b

  T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N) 

  NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

  N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

  N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

  N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

  N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

  N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

  N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

22

keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

  N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

  N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

  N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN) 

  pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

  pN0b

 Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

  pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

  pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

  pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

  pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

  pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

  pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

  pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

  pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak 

  pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

  pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

  pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

  pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

23

  pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

  pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

  pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

  pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M) 

  MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

  M0 Tidak terdapat metastasis jauh

  M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0   Tis N0 M0

Stage I  T1a N0 M0

Stage IIA  T0 N1 M0

  T1a N1 M0

  T2 N0 M0

Stage IIB  T2 N1 M0

  T3 N0 M0

Stage IIIA  T0 N2 M0

  T1a N2 M0

  T2 N2 M0

  T3 N1 M0

  T3 N2 M0

Stage IIIB  T4 N0 M0

24

  T4 N1 M0

  T4 N2 M0

Stage IIIC  Any T N3 M0

Stage IV  Any T Any N M1

a T1 termasuk T1 mic.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

2.7. Diagnosis

a. Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.

Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika

sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar

limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke

berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.4

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada

puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit

payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita

25

dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara

biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.6

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah

terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang

teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

26

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.6

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan

teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas

gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1

sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray

thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat

digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai

2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO).

MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk

kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO,

CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan

memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan

asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran

mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda,

yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.

Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi

karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%.

Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)

menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan

pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan

payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi.

Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi

sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada

populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.7

2. Ultrasonografi (USG)

27

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada

pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas

yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian

tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,

berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas

yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,

tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga

digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-

needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan

pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak

dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.6

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka

kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.7

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam

diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah

pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi

28

false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat

false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak

akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi

FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan

sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core

needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di

klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,

memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi

ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi

insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila

tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan

gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi

tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa

payudara diambil.2,7

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker

sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.

Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara

inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil

akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan

histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada

karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

29

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio

bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor

(VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor

receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 6

2.8. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer

Society 4 :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara

terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara

(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang

periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila

menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan

mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap

tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau

tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik

tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang

memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

- mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

30

- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki

salah satu sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama

berdasarkan riwayat keluarga

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ

(DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia

(ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada

pemeriksaan mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6

Faktor risiko Relative Risk

Usia menarche (tahun)  

  >14 1.00

  12–13 1.10

  <12 1.21

Umur (tahun)  

Pasien tanpa saudara yg menderita kanker  

  <20 1.00

  20–24 1.24

  25–29 or nullipara 1.55

 ≥ 30 1.93

Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker  

  <20 1.00

  20–24 2.64

  25–29 or nullipara 2.76

 ≥ 30 2.83

Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker  

   <20 6.80

31

  20–24 5.78

  25–29 or nullipara 4.91

  ≥30 4.17

Breast biopsies (n)  

Pasien berumur < 50 tahun saat konseling  

  0 1.00

  1 1.70

  2 2.88

Pasien berumur 50 tahun saat konseling  

  0 1.00

  1 1.27

  2 1.62

Atypical hyperplasia  

  No biopsies 1.00

  At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia 0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.00

Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82

2.9. Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan

pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau

untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor

primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status

KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga

sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.

32

Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan

karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy

dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex

dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan

diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang

bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral

untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel

node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak

ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan

hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor

and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi

tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi

KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah

batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada

bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian

superiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari

mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan

closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter

dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang

terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis

skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan

sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan

memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema

fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla

33

ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-

faktor predisposisi. 6

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.

Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan

diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium

I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.6

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvant

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma

mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan

tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan

dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau

limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya

negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa

34

yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan

dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan

sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu

besar untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi

adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan

IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini

ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih

berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis

terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae

dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada

reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah

tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan

retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang

pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen

dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen

untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium

35

lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan

karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi

awal.6

4. Terapi antibodi anti-HER2/n

Penelitian yang sedang berlangsung, tentang bagaimana vaksin dapat

menghambat pertumbuhan tumor, mengurangi keparahan penyakit, dan mencegah

kekambuhan. Tidak seperti vaksin tradisional, yang mencegah penyakit menular

seperti influenza, vaksin kanker dimaksudkan untuk memanfaatkan sistem

kekebalan tubuh terhadap sel kanker yang sudah ada. Karena sel-sel kanker

menekan respon kekebalan tubuh, yang pada dasarnya menipu sistem kekebalan

tubuh menjadi mengabaikan, bukan menolak tumor. Vaksin kanker yang berhasil

harus mampu mengatasi penekanan kekebalan sel-sel kanker dan sinyal sistem

kekebalan tubuh untuk menyerang sel-sel kanker.

Para peneliti menyebut "targeted immunoediting," yaitu potensi vaksin yang

menargetkan HER-2/neu over-ekspresi dalam kanker payudara tahap awal

(DCIS). Over-ekspresi gen HER-2/neu terkait dengan sekitar 50 sampai 60 persen

kasus DCIS, dan membantu memprediksi keparahan penyakit, serta resiko

kambuhnya kanker payudara invasive.

Dengan memperlakukan sel dendritik-sel darah putih khusus yang

memainkan peran utama dalam mengaktifkan respon imun dengan HER-2/neu,

dihasilkan vaksin yang diharapkan akan mendorong respon kekebalan tubuh.

Bahkan, para peneliti menemukan bahwa hampir semua pasien menunjukkan

reaksi kekebalan awal untuk vaksin, dan setengah menunjukkan tingkat nyata

mengurangi ekspresi HER-2/neu, menyebabkan peningkatan secara keseluruhan

dalam keparahan penyakit.9

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik

pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik

pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan

36

overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

2.10. Pencegahan

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan

ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa

mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini

karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih

pada stadium dini. SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi

sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk mendeteksi kanker secara

dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa

mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen. Keduanya

adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.

Tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada

penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa

digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu

atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara

pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu

payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga

yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1

atauk BRCA 2).1,8

2.11. Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara

tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan

hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I

adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,

IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 6

37

BAB 3

LAPORAN KASUS

Anamnesis Pribadi

Nama : AS

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

38

Alamat : jl. Sunggal no.219-205 LK II

Pekerjaan : IRT

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Status ekonomi : Menengah

Tanggal Masuk : 20 Juni 2014

Waktu : 15.30 WIB

Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri

Telaah :

Hal ini dialami pasien sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan

dirasakan os sejak 2,5 tahun yang lalu, benjolan awalnya berukuran kecil

dan lama kelamaan semakin membesar, nyeri tidak dijumpai, kulit seperti

jeruk dijumpai, borok dijumpai dialami sekitar 2 bulan yang lalu, yang

awalnya pada puting dijumpai cairan berwarna putih.

Riwayat menarche pada usia 15 tahun. Pasien menikah pada usia

35 tahun dan mempunyai 2 orang anak, riwayat melahirkan pada usia 38

tahun, pasien tidak mengkonsumsi pil KB. Riwayat keluarga menderita

penyakit yang sama tidak dijumpai.

Pasien merupakan pasien poli bedah yang sudah kemoterapi

sebanyak 4 kali. Dengan regiman kemoterapi CAF.

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi tgl 22 November 2013

Kesan : Invasif duct carcinoma mamma grade 1

Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia tgl 28 November 2013

Kesan : ER (Estrogen Reseptor) (+) positif intensitas kuat pada > 75% sel-sel

tumor

PR (Progesterone Receptor) : Negatif

c-erbB-2/Her-2 : (3+) Positif intensitas kuat pada >75% sel-sel tumor

39

(+) Positif, intensitas kuat pada >14% sel-sel tumor

High Proliferation rate

Hasil pemeriksaan radiologi, 18 Juni 2014

Foto Thorax: tidak tampak metastasis paru

USG Liver: tidak tampak metastasis liver

Hasil Pemeriksaan ECG, 20 juni 2014

Kesimpulan :

1. Fungsi sistolik LV baik (E.F 61.9%), Fungsi diastolik LV baik, Wall motion :

Global Normokinetik

2. Katup-katup: Baik

3. Dimensi ruang jantung baik

4. Kontraktilitas RV baik

Hasil Pemeriksaan Lab, 20 Juni 2014

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 11630 4000-10000 µL

RBC 3,69 4-5.106/µL

Hb 10.90 12-14 gr/dl

Hct 35,30 16-42 %

MCV 95,70 30-97 fL

MCH 29,50 27-33.7 pg

MCHC 30,90 31.5-35

Trombosit 654000 150000-470000

Netrofil 66.70 50-70%

Limfosit 22.20 20-40%

40

Monosit 10.80 2-8%

Basofil 0,300 0-1%

Eosinofil 0 .0 0-3%

Elektrolit Hasil

Na/K/Cl 138/4,5/108 mEq/L

KGD ad random 143,00 mg/dL

Diagnosis Kerja : Ca Mammae (L) T4bN2M0 Post kemoterapi IV

Rencana : Rawat Inap

MRM

Status Presens

Sabtu, 28/06/2014, 17.00 WIB.

Status Performans

Karnofsky scale : 60%

VAS : 3

Vital Sign

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 100x/i

Frekuensi Nafas : 24x/i

Suhu : 36,9˚C

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata: anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

41

Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ (N)

Toraks: Inspeksi : Simetri fusiformis

Palpasi : Stem Fremitus ka=ki

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Batas jantung :

Atas :Intercosta sinistra II;

Kiri :Intercosta sinistra V ,1 cm midclaviclaris

sinistra;

Kanan: Intercosta dextra IV parasternalis dextra

Auskultasi : Suara Pernafasan : Vesikuler kanan dan kiri

Suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Suara Jantung : S1(N), S2(N), murmur (-)

Pemeriksaan Payudara :

Telah dilakukan operasi Modified Radikal Mastektomi pada payudara kiri

dengan riwayat pemeriksaan fisik awal yaitu ditemukan nodul ukuran 3,1 x 2,2

cm di bagian supraklavikula dan aksila kiri dengan konsistensi padat dan

immobile. Massa Ukuran 9,5 cm x 3,7 cm disertai peau d’orange (+) ulcus (+)

Abdomen :

Inspeksi : simetris, asites (-)

Palpalsi : soepel, hati tidak teraba, limpa tidak teraba

Perkusi : timpani, batas paru hati ICS VI midclavicularis

dextra; peranjakan paru hati 1 cm

42

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Ekstremitas :

Ektremitas superior : edema (-/-) , sianosis (-/-) , clubbing (-/-)

Ekstremitas inferior : tampak dua buah massa pada regio cruris

posterior kanan, sianosis (-/-), clubbing (-/-)

Follow Up Pasien

24 Juni 2014

S : Benjolan di payudara kiri

O : Kesadaran compos mentis,

TD :100/70mmHg RR : 22x/i

VAS : 3 Pulse : 96x/i

Temp. : 36,8oC

A : Ca Mammae (L) T4bN2M0 Post kemoterapi IV

P : IVFD RL 30 gtt/i

Persiapan operasi

Dulcolax tab no. II jam 20.00

Puasa jam 00.00

Inj. Ceftriaxone 1 mg 1 jam sebelum operasi

Kateter Urine

25 Juni 2014

Pasien operasi (L) MRM + STSG

Pukul 9.45 am s/d 12.00

Lama pembedahan 2 jam 15 menit

Dengan diagnosis (L) Breast Ca T4bN2M0

26-27 Juni 2014

S : Nyeri (+)

O : Kesadaran compos mentis,

TD : 110/80mmHg RR : 20x/i VAS : 3

43

Pulse : 88x/i Temp. : 36,7o

A : Left Breast Ca T4bN2M0 + Post kemoterapi 4 siklus _ Post Left

MRM H (1-2)

P : IVFD RL 30 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 grm/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

Aff Kateter urine

28 Juni 2014

S : Nyeri (+)

O : Kesadaran compos mentis,

TD : 110/70mmHg RR : 22x/i VAS : 3

Pulse : 92x/i Temp. : 36,6o

A : Left Breast Ca T4bN2M0 + Post kemoterapi 4 siklus _ Post Left

MRM H 3

P : IVFD RL 30 gtt/i

Cefadroxil 3x50mg

PCT 3x500mg

Ranitidine 3x150mg

PBJ

BAB IV

KESIMPULAN

44

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran

kelenjar, dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap

2 dari 10.000 perempuan di dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara

setiap tahunnya. Kanker payudara merupakan salah satu penyebab kematian

utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan di seluruh dunia.

Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya

benjolan/massa di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal.

Deteksi dini kanker payudara dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara

sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis, pemeriksaan mamografi,

pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

45

2. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli

Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003

3. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara.

Medika; Januari 2000. Jakarta.

4. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997

5. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan. Jakarta.

6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,

Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta

7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas

Publishing House PVT LTD.

8. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United

State of America: Elsivier; 2008.

9. Czerniecki BJ. Penn Surgery. University of Pennsylvania. 2012. Diunduh

dari, http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Labs/Czerniecki/members.html,

2 Juli 2014.

46