STATUS PSIKIATRI

IDENTIFIKASI PASIENN a m a: Nn. AZU m u r : 18 tahunJenis Kelamin : PerempuanTempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 13 September 1996Pendidikan : S1A g a m a: IslamSuku /Bangsa : BetawiStatus Pernikahan : Belum menikahPekerjaan : MahasiswiAlamat : Jl. Kerja Bakti, Jakarta TimurTanggal Masuk RSJI : 23 Maret 2015No. Rekam Medik: 00-01-01-xx

Riwayat Perawatan:- Tahun 2012 berobat pada orang pintar di Jakarta Utara- Tahun 2012 rawat jalan dokter psikiatri daerah MOI tidak rutin karena obat mahal

RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis: diambil tanggal 23 dan 30 Maret 2015 di bangsal RSJI-Klender.Alloanamnesis: diambil tanggal 30 Maret 2015 (dengan ibu pasien) Rekam medik : diambil tanggal 30 Maret 2015

1. Keluhan UtamaMenurut Alloanamnesis: Pasien dibawa ke RSJ Klender ibu pasien karena tidak tidur sejak 2 hari

Keluhan Tambahan Pasien sering mengoceh, bicara lebih banyak dari biasanya, keluar beraktivitas saat malam hari, sering tidak tidur, mendengarkan musik keras-keras.

1. Riwayat Gangguan SekarangSudah sejak saat duduk di bangku kelas 3 SD pasien mengaku mulai memiliki kelebihan dibandingkan orang lain, yaitu indigo. Pasien dapat melihat, berkomunikasi dan bersentuhan dengan sosok para pahlawan yang telah gugur saat perang. Sampai usia 16 tahun pasien mengatakan saat tidur pernah dibawa keliling dunia oleh para leluhur, tetapi pasien meyakini hal tersebut nyata terjadi bukan sekedar mimpi. Pasien mengatakan yakin dapat membaca pikiran orang lain, juga pernah mati suri selama satu hari. Ibu pasien membawa pasien kepada orang pintar yang diyakini pasien memiliki kekuatan lebih tinggi untuk menutup kemampuan pasien. Kemudian pasien dibawa berobat jalan ke dokter psikiatri di daerah MOI hanya beberapa kali dikarenakan obat yang sangat mahal, dan juga pasien selalu menolak untuk dirawat karena merasa dirinya tidak pernah sakit.Dua tahun SMRS, setelah berobat pada orang pintar dan juga dokter psikiatri tersebut pasien mengatakan kemampuan indigonya sudah berhasil ditutup, sehingga pasien tidak pernah melihat, mendengar maupun menyentuh para leluhur lagi, akan tetapi masih bisa merasakan kehadiran mereka.Satu bulan SMRS pasien mengaku mendengar suara suara para leluhur lagi, memberikan misi kepada pasien untuk menyebarkan pesan tentang kebenaran para leluhur. Pasien diminta menyebarkan pesan tersebut melalui media sosial, kemudian pasien menuruti perintah tersebut. Menurut ibu pasien perubahan dialami setelah pasien berpisah dengan kekasihnya sejak satu bulan ini.Satu minggu SMRS pasien mulai sering gelisah, jarang tidur, mengoceh, banyak bicara dan sering menyalakan musik keras-keras. Pasien mengatakan bahwa banyak kegiatan yang harus dilakukan sehari-hari seperti kuliah dan olah raga taekwondo sampai larut malam sehingga pasien baru tidur setelah pukul 1 atau 2 pagi. Pasien mengaku rutin bangun jam 3 pagi untuk melakukan solat malam, mendoakan para pahlawan. Pasien merasa tidak perlu tidur karena disunnahkan untuk sedikit tidur, dan pasien merasa memiliki tenaga yang cukup banyak untuk semua aktivitas yang dikerjakan sehingga pasien tidak pernah merasa lelah.Sejak 2 hari SMRS pasien tidak tidur, tidak masuk kuliah, gelisah, dan banyak bicara sulit untuk dikontrol sehingga ibu pasien membawa pasien ke RSIJ Klender. Selain itu pasien juga marah-marah memaki hanya kepada ibunya, tetapi baik kepada teman temannya karena ibu tidak menyetujui hubungan pasien dengan kekasihnya. Pasien merasa dirinya tidak sakit, hanya merasa kurang sehat butuh vitamin untuk kesehatannya. Saat dirawat di RSJI pasien mengalami hal aneh, pasien yakin melihat bak mandi berubah menjadi Tn.A (pasien bangsal laki-laki RSJI Klender). Setelah 2 minggu dirawat pasien tidak mendengar suara-suara maupun melihat kejadian aneh lagi.

1. Riwayat Gangguan Dahulu1. Gangguan PsikiatriPasien mengatakan dilahirkan saat hari jumat, dimana hari tidak jadi kiamat karena pasien terlahir didunia saat itu. Sudah sejak saat duduk di bangku kelas 3 SD pasien mengaku mulai memiliki kelebihan dibandingkan orang lain, yaitu indigo. Pasien mengatakan dapat membaca pikiran orang lain.Pasien mengaku keturunan darah belanda sehingga dapat melihat sosok para pahlawan dan juga para leluhur belanda. Pasien dapat melihat serta berkmunikasi dengan sosok tersebut. Pasien mengaku berteman dengan sosok tersebut, dapat memeluk saat sedih, dipijat saat capek dan sebagainya. Selain itu pasien mengatakan diberikan suatu misi oleh sosok tersebut untuk melindungi pemerintahan karena banyak pihak yang ingin menjatuhkan pemerintahan Indonesia. Pasien mengatakan sudah tidak memiliki kemampuan tersebut sejak dua tahun yang lalu setelah berobat kepada orang pintar.Menurut ibu pasien pernah mengalami perubahan sama seperti saat ini setelah berpisah dengan kekasihnya dua tahun yang lalu (usia 16 tahun).

2.Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kelainan bawaan sejak lahir, kejang, penyakit jantung, penyakit diabetes mellitus dan trauma kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mengatakan diperbolehkan merokok diluar rumah oleh ibunya. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat obatan terlarang.

1. Riwayat Kehidupan Pribadi3. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir cukup bulan dengan riwayat persalinan normal, spontan. Pasien ditolong oleh paraji. Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara, lahir dari pernikahan yang sah & anak yang diharapkan.

3. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh orang tua pasien. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan bayi, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usia.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-6 tahun)Pada masa kanak-kanak pertengahan, dilalui pasien dengan baik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Sehari-hari pasien selama di tk pergaulannya baik dan memiliki banyak teman. Pasien mengatakan selama masa kanak-kanak pasien tidak mengalami kesulitan dalam bermain dan bergaul. Saat usia 6 tahun Orang tua pasien bercerai dan ikut dengan ibu.3. Masa Kanak-kanak pertengahan (7-12 tahun)Pada masa kanak-kanak pertengahan, pasien mulai masuk sekolah dasar. Dalam pergaulan sehari-hari disekolah pasien memiliki banyak teman, tidak pernah membuat keributan, masalah. Pasien mampu bekerja sama dengan teman-temanya. Sejak kecil pasien ibu selalu menekan dan pasien selalu menuruti apa yang diperintahkan ibu.

3. Masa pubertas dan remaja4. Hubungan socialHubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik, menurut pasien juga termasuk orang yang rajin beribadah dan pasien tinggal di pesantren saat SMA.4. Riwayat pendidikanPasien bersekolah di SD sampai dengan SMA di Jakarta, dijalankan selama 12 tahun, kemudian pasien melanjutkan pendidikan kuliah kejuruan komunikasi. Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan guru dan teman-temannya disekolah, tidak pernah berkelahi. Pasien sangat menyenangi pelajaran olahraga, dan tidak memiliki kesulitan dalam mengerti pelajaran lain.4. Perkembangan kognitif dan motorikPasein tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar memiliki nilai rata-rata, selama ini pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, toilet dan kesehatan diri.4. Perkembangan emosi dan fisikPasien dinilai memiliki emosi yang cenderung naik turun, pasien mengatakan ibunya tidak dapat ditentang, harus menuruti semua keinginan ibu. Pasien mengatakan saat marah melampiaskan dengan bersih-bersih rumah, menyikat kamar mandi dan lain sebagainya tidak pernah sampai mengamuk berlebihan, Menurut ibu, saat pasien sedang kambuh pasien memarahi dan memaki seakan hanya marah terhadap ibunya lain sikap terhadap yang lain.4. Riwayat psikoseksualPasien mengatakan, mengalami menstruasi pertama saat usia 12 tahun, pasien mengerti bahwa itu merupakan tanda yang normal yang dialami setiap perempuan.

3. Masa dewasa 5. Riwayat pekerjaanPasien seorang mahasiswi di salah satu universitas di Jakata, mengambil keruruan komunikasi. Pasien aktif dalam kegiatan keseharian di kampus. Dirumah pasien membantu mengerjakan pekerjaan ruma tangga, seperti mencuci dan membereskan rumah. Pasien tidak kuliah semenjak sakit.5. Riwayat beragama Pasien mengaku beragama Islam, sejak kecil pasien diajarkan pendidikan agama oleh keluarganya. Pasien melakukan kewajibannya dengan baik seperti shalat lima waktu. Pasien juga mengaku rajin mengaji di pesantren Pasien memiliki pengalaman spiritual yang tidak fanatik. 5. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum

1. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Hubungan pasien dengan ibunya baik, pasien tidak pernah bertemu ayah lagi dan tidak mengetahui keberadaan ayah pasien. Hubungan dengan ibu tidak begitu baik karena ibu sering kali memaksakan kehendak. Begitu pula dengan adik karena adik bersikap kasar dan beberapa kali memukul pasien karena keluar malam.

Genogram Keluarga Keterangan :

1. Impian, Fantasi dan nilai-nilai Mimpi: Pasien ingin pulang menyelesaikan kuliah dan aktivitas lainnyaKhayalan: Ingin keliling duniaSistem penilaian: penilaian tentang baik buruk. baik

STATUS MENTAL (30-3-15)0. Deskripsi Umum5. PenampilanPasien seorang perempuan, 18 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, dan berkulit sawo matang. Pakaian rapi, bersih, bersikap ramah, banyak bicara dan tidak mudah tersinggung. Pasien memakai sepasang pakaian tidur dan menyisir rapi rambutnya.

5. Aktivitas dan Prilaku PsikomotorPasien tampak bersemangat pada saat wawancara, langsung menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien mengobrol sambil bergerak berjalan kesana kemari tidak dapat duduk tenang, sulit mempertahankan topik pembicaraan. Sering kali wawancara terhenti karena pasien beralih dengan aktivitas lain seperti mengambil minum, menirukan tv, dan melakukan hal lainnya.

5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif cukup sopan, kontak mata banyak melihat ke segala arah, menjawab pertanyaan dengan baik, perhatian cukup dan bersahabat. Pasien mudah terdistraksi, tampak sulit mempertahankan aktivitas yang sedang dilakukan.

0. Bicara Volume : keras Irama : teratur Artikulasi : jelas Kecepatan: cepat

0. Mood, Afek dan Keserasian1. Mood: Hipertim1. Afek : Luas1. Keserasian : Serasi

D.Gangguan Persepsi1. Halusinasi: 1. Auditorik: Ada (mendengar suara-suara pahlawan memberikan misi)1. Visual : Riwayat halusinasi visual 1. Taktil : Riwayat halusinasi taktil1. Olfaktori : tidak ada1. Gustatorik : tidak ada2. Ilusi : visual (melihat bak mandi berubah menjadi wujud Tn.A)3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak ada

E.Pikiran 1. Proses Pikir1. Produktifitas : banyak ide Kontuinitas Blocking : Tidak Ada Asosiasi Longar : Tidak Ada Inkoheren: Tidak Ada Flight of Idea : Tidak Ada Sirkumstansia : Tidak Ada Tangensial : Tidak Ada Neologisme : Tidak ada Word Salad : Tidak Ada Hendaya Berbasa : Tidak Ada

1. Isi Pikir 1. Waham1. Waham Kebesaran: Tidak ada1. Waham Bizzare: Ada (pasien mendapatkan misi dari almarhum para pahlawan, diperintahkan untuk menyebar pesan tentang kebenaran)1. Waham Kejar: Tidak ada1. Waham Persekutorik: Tidak ada1. Waham Referensi: Tidak ada1. Waham Dikendalikan0. Thought withdrawal: Tidak ada0. Thought insertion: Tidak ada0. Thought broadcast: Tidak ada0. Thought control: Tidak ada1. Waham nihilistik: Tidak ada

F.Fungsi Kesadaran dan Kognitif1. Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5=15)1. Orientasi :a. Waktu: Baik (pasien dapat menyebutkan tanggal, tapi dapat menyebutkan, hari, bulan dan tahun)b. Tempat : baik ( pasien sadar berada di RS)c. Orang : baik (pasien dapat mengingat nama-nama perawat yang berada diruang rawat inap) 1. Daya ingata. Daya ingat panjang: baik (pasien dapat menyebutkan usia pasien serta dapat mengingat pengalaman masa lalunya) b. Daya ingat sedang: baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)c. Daya ingat pendek : baik (pasien mampu menyebutkan tiga buah benda setelah dokter muda mengalihkan konsentrasinya)d. Daya ingat segera: baik (pasien masih mampu mengulangi tiga benda dari dokter muda)1. Konsentrasi dan Perhatian: Kurang baik (Pasien hanya dapat berkonsentrasi saat benar-benar diarahkan)1. Pikiran abstrak: Baik ( pasien dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik batu)1. Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik (pasien mengetahui presiden pertama dan terakhir RI)1. Daya Nilai dan Tilikan1. Penilaian sosial: baik (pasien mampu mengenal dan bersosialisasi dengan pasien lain)1. Uji Daya Nilai: baik (pasien mengatakan jika menemukan dompet yang berisi uang di jalanan yang bukan haknya, maka pasien akan mengembalikan kepada pemiliknya atau melaporkan ke polisi)1. Penilaian realita: Tidak Terganggu saat ini1. TilikanDerajat II : Sedikit menyadari bahwa sedang sakit (Pasien merasa dirinya tidak sakit, hanya merasa kurang sehat butuh vitamin untuk kesehatannya)

1. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya

1. Status Fisik 1. Status Internus1. Keadaan umum: tampak sakit ringan2. Kesadaran: Kompos Mentis3. Tekanan darah: 120/90 mmHg4. Nadi: 84x/menit5. Suhu: 36oc6. Pernapasan: 22x/menit

1. Status Neurologis1. GCS: 15 (E4, V5, M6)1. MataGerakan: Baik ke segala arahBentuk pupil: Bulat, isokorRangsang cahaya: +/+1. MotorikTonus: BaikTurgor: BaikKekuatan: BaikKoordinator: BaikRefleks: Tidak dilakukan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPada pemeriksaan didapat :a. Keluhan Utama: Pasien dibawa ke Rumah sakit jiwa islam klender karena tidak tidur sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. b. Kesadaran : Compos Mentisc. Mood: Hipertimd. Afek: Luase. Keserasian: Serasif. Gangguan Proses Pikir: Tidak adag. Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik dan ilusi visualh. Isi Pikir: Waham Bizzarei. RTA: Tergangguj. Tilikan : Derajat IIk. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSTIKAKSIS I : Skizofrenia Remisi Sempurna Dua tahun yang lalu pasien mengalami waham dan halusinasi sudah tidak pernah kambuh. Pasien mendengar suara-suara lagi sejak sebulan yang memberikan misi untuk menyebarkan pesan tetantang kebenaran dari para pahlawan. Sejak 2 hari SMRS pasien tidak tidur, tidak masuk kuliah, gelisah, dan banyak bicara sulit untuk dikontrol. Selain itu pasien juga marah-marah memaki hanya kepada ibunya, tetapi baik kepada teman temannya karena ibu tidak menyetujui hubungan pasien dengan kekasihnya. Pasien Saat dirawat di RSJI pasien mengalami hal aneh, pasien yakin melihat bak mandi berubah menjadi Tn.A (pasien bangsal laki-laki RSJI Klender). Setelah 1 minggu dirawat pasien tidak mendengar suara-suara maupun melihat kejadian aneh lagi. Mood : hipertimia Proses pikir : baik Isi pikir: waham bizzare (diberikan pesan oleh arwah para pahlawan) Persepsi : Halusinasi auditorik mendengar suara-suara para pahlawan, ilusi visual melihat bak mandi berubah menjadi sosok Tn.AAKSIS II : Tidak ditemukanAKSIS III : Tidak ditemukanAKSIS IV: Berkaitan Dengan Keluarga, Pola asuh, dan Hubungan percintaan pasienPada Aksis IV terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi pasien yaitu masalah yang terkait perceraian orangtua tidak pernah lagi bertemu ayah. Pasien merasa tidak dipercaya oleh ibunya, dan tidak dapat menentang apa yang diinginkan ibu. Gejala pasien timbul setelah berpisah dengan kekasihnya.

AKSIS V: GAF 2 minggu yang lalu : GAF 60-51 (Gejala sedang)GAF saat ini : GAF 70 (Gejala ringan)

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Skizofrenia Paranoid Remisi SempurnaDiagnosa Banding: Skizoafektif Aksis II: Tidak ada Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Faktor psikososial Masalah dengan Primary support group (keluarga) dan hubungan percintaan Aksis V: GAF 2 minggu yang lalu : GAF 60-51 (Gejala sedang)GAF saat ini : GAF 70 (Gejala ringan)

DAFTAR MASALAH Problem organobiologik : Tidak ditemukan Problem patologis dan perilaku : Gangguan persepsi halusinasi auditorik dan ilusi visual Problem keluarga :- Pasien tidak mengetahui keberadaan ayah- Pasien merasa tidak dipercaya oleh ibunya, dan harus menuruti semua keinginan ibu Problem Percintaan :Pasien baru berpisah dengan kekasihnya dan menyalahkan ibunya

PROGNOSIS1. Quo ad vitam: dubia ad bonam1. Quo ad functionam: dubia ad bonam1. Quo ad sanationam: dubia ad malam

Faktor yang memperingan : Situasi keluarga yang mendukung kesembuhan pasien dan masih membiayai pengobatan pasien. Keluarga cepat tanggap jika pasien menunjukkan gejala kekambuhan. Memiliki banyak teman yang baik terhadap pasienFaktor yang memperberat : Ketidakpatuhan minum obat Pasien sering mengingat mantan kekasihnya yang menjadikan pasien marah Sikap ibu yang selalu menekankan keinginannya pada pasien

RENCANA TERAPI1. Psikofarmaka0. Olanzapine 5 mg sublingual0. Risperidon 2 mg0. Trihexyphenidyl1. Psikoterapi Supportif Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan sering kontrol setelah pulang dari perawatan. Mendukung kegiatan-kegiatan positif yang disenangi pasien Terapi Religius : Memotivasi pasien untuk selalu taat beribadah kepada ALLAH SWT, seperti: shalat, dzikir, puasa, berdoa dan berdzikir. Rajin membaca buku tentang keagamaan. Terapi Keluarga Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang sebenarnya, agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi. Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga.

7