LAPKAS

Anestesi Umum Operasi laparotomi dengan teknik

intubasi crush induction

OLEH : Mentari Cipta Septika

STASE ANESTESIA RSIJ CEMPAKA PUTIHFAKULTAS KEDOTERAN DAN KESEHATAN UMJ

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RHUmur : 47 tahunPekerjaan : pegawai swastaRuang : MDMRS : 19-11-2015

Kunjungan pra anestesia. anamnesis

Keluhan utama :nyeri perut sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSIJ cempaka putih tanggal 19.11.2015 pukul 06.30 wib datang dengan keluhan nyeri perut sejak + 3 hari yang

lalu SMRS. Os mengatakan awalnya + 5 hari yang lalu sebelumnya pasien mengeluh mencret 3x dalam sehari, BAB

yang keluar disertai lendir dan darah. Dan biasanya kalau BAB, yang keluar bentuknya kecil-kecil dan keras disertai darah, dan

juga harus mengedan. Pasien mengeluh perut terasa sakit sekali sejak + 3 hari yang lalu SMRS dengan perut semakin membesar dan kembung. Pasien juga mengeluh tidak bisa kentut sejak + 3 hari yang lalu. Sesak nafas yang menjalar ke punggung, mual, muntah 2x dalam sehari. Nafsu makan menurun. Demam (-),

BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DULU

• Riwayat operasi sebelumnya (+), laparotomi pada april 2015

• Pembekuan darah tidak normal (-)• Sesak napas (-)• Hipertensi (-)• DM (-)• Hepatitis (-)• Asma (-)

• Riwayat penyakit hipertensi dari ayah, asma, hipertensi, DM dalam keluarga disangkalRPK

• Alergi obat, debu, makanan disangkal.Riw. Alergi

• Terakhir minum obat pasca operasi laparotomy 7 bulan yang lalu, obat-obat lain disangkal.Riw. Pengobatan

• Kebiasaan merokok 4 batang/hari, suka minum kopi, konsumsi teh, soda dan alkohol disangkal, Olahraga rutin (-)

• Gangguan komunikasi (-)Riw. Psikososial

• Tidak pernahPemeriksaan HIV:

• Pasien tidak memakai gigi palsu, tidak memakai alat bantu dengarLain-lain:

b. PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak sakit beratKesadaran : composmentisTTV : TD : 130/90 mmHg

nadi : 84 x/menitnapas : 20 x/menitsuhu : 37,8oC

BB : 55 KgTB : 162 cmSkala nyeri : 4Status Gizi : normal

STATUS GENERALIS

• Kepala : Normocephal• Kulit : Sianosis (-)• Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-• Telinga : Discharge (-)• Hidung : Discharge (-), nafas cuping (-)• Mulut : Gigi goyang (-), gigi palsu (-), sianosis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)• Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-), mallampati 2

Thoraks

• Inspeksi : Simetris, IC tidak tampak• Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru• Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan

(-),BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : distensi (+), darm countur(-), darm steifung(-)• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metalic

sound (+)• Perkusi : hipertimpani di seluruh kuadran abdomen• Palpasi : nyeri tekan (+), defans muskuler (-) hepar dan lien sulit dinilai.

• Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, sianosis-/-, ikterik -/-, RCT <2 detik

• Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, sianosis -/-, ikterik -/-, RCT <2 detik, udem -/-

Status lokalis bedah

a/r abdomen tampak abdomen distensi, bising usus (+) meningkat, metalic sound (+), hipertimpani seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (+).

c. Hasil Laboratorium (19112015)

Hasil Laboratorium (20112015)

Hasil foto polos thorax

Cor dan pulmo dalam batas normal

EKG: Normal Sinus Rhytm, HR : 92 x/menit, Axis normal, ST-T change (-). Kesan normal EKG

Asesment pra anestesi

• Diagnosis pra-bedah Ileus obstruktif e.c adhesi• Tindakan laparotomi • Diagnosis status gizi normal• Tanggal pembedahan 20 november 2015• Kesimpulan status fisik ASA 3

Persiapan rutin sebelum operasi

• Persiapan psikis: memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan anestesia dan pembedahan yang akan dilakukan.

• Persiapan fisik: puasa 6 jam sebelum operasi, minum air putih non partikel diperbolehkan sampai 3 jam sebelum operasi, dan melepaskan segala macam perhiasan dan aksesoris

• Membuat surat persetujuan tindakan medis.

Persiapan di ruang persiapan OK

• Memeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan tindakan medis.

• IV line sudah terpasang diruangan pada tangan kiri, sudah terpasang NGT dan DC

• Evaluasi ulang status present pasien :Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitsuhu : 37.8 derajat celcius

• Pemberian premedikasi IV Petidin 50 mg dalam nss 500 ml drips intravena

Persiapan di kamar operasi

• Persiapan mesin anestesi dan sistem aliran gas dan cadangan volatile agent

• Persiapan obat dan alat anestesi yang digunakan• Menyiapkan penderita di meja operasi, memasang alat

pantau tekanan darah, EKG, tiang infus, pulse oxymetri• Evaluasi ulang status present pasien :

Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitsuhu : 37.8 derajat celcius

Pengelolaan anestesi

1. Jenis anestesia: General Anestesi 2. Teknik anestesi: Endotrakelatube (crush induction)• Pasien posisi supinasi, pasang monitor• Posisi kepala dan badan atas tinggi (20-30 derajat)• Preoksigenasi dengan O2 100 % 8 lpm selama 3-5 menit• Tekanan tulang krikoid tanpa pemberian ventilasi• Induksi dengan fentanyl 100 mcg, kemudian presofol 150 mg dan

fasilitas intubasi dengan recorunium 50 mg.• Laringoskopi, intubasi dengan PET no 7,5 Cuff (bila intubasi berhasil,

tekanan pada krikoid (sellick manauver) baru dilepaskan.• Maintenance dengan gas N2O 0.8 lpm O2 0.8 lpm, , dan gas sevoflurane

2.0 %.3. Respirasi: kendali4. Infus: kristaloid (ringer asetat) dan KAEN3B

Observasi

MEDIKASI :1. Fentanyl 100 mcg 2. Presofol 150 mg3. Esmeron 50 mg4. Trovensis 4 mg5. Fentanyl 100 mcg6. Rativol 30 mg7. Clopedin 50 mg8. Sulfa atropine 0.5 mg9. Prodtigmin 1 mg

• Setelah operasi selesai, dilakukan ekstubasi :• Dilakukan suction pada daerah saluran pernapsan

pasien, agar tidak menyumbat jalan napas. Lalu tarik ETT keluar.

• Berikan O2 menggunakan face mask dengan dilakukan triple manuver.

• Sampai pasien napas spontan yang adekuat. • Kemudian setelah napas nya adekuat, pasien

dipindahkan ke ruang observasi (Recovery Room).

Kronologis anestesi

Pukul 13.00 : pasien datang di ruang persiapanPukul 13.20 : premedikasiPukul 14.15 : pasien masuk ke ruang operasiPukul 14.30 : induksiPukul 14.35 : intubasiPukul 14.45 : operasi mulaiPukul 16.15 : operasi selesaiPukul 16.20 : ekstubasiPukul 16.30 : pasien keluar kamar operasi

Komplikasi selama anesthesia: tidak adaLama Operasi: 1 jam 45 menitLama Anestesia: 2 jam Keadaan akhir pembedahan:Tekanan darah: 110/60 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 12 x/menit

REKAPITULASI CAIRAN (PUASA 6 JAM, BERAT BADAN 55 KG)

• Kebutuhan cairan basal:• 40 + 20 + 35 = 95 mL/jam• Defisit puasa : 95 mL/jam x

6 jam = 570 mL• Stress operasi (sedang) : 6 x 55

kg = 330 mL/jam• Jenis anestesi : sedang• Resiko anestesi : sedang• Perdarahan : ± 70 cc

• Total kebutuhan cairan durasi operasi (1 jam 45 menit)

• Jam 1 : 95 + 285 + 330 = 710 cc• Jam 2 : 95 + 142 + 330 = 567 cc

Cairan yang diberikan :• RA 1500 cc • KAEN3B 250 cc

PEMANTAUAN di RR

• Pasien langsung dpindahkan HCU

Intruksi di HCU

• Analgesia post-operasi : Fentanyl 75 mg IV, ketorolac 30 mg IV

• Bila mual muntah : Ondancentron 3 x 4 mg IV• Antibiotika : Ceftriaxon 1 x 1 gram IV• Infus: KAN3B 2000cc/24 jam balance • Minum/makan : bila sadar dan terbebas dari pengaruh

pembiusan da nada intruksi dari dokter bedah yang menangani.

• Kontrol kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi: setiap saat selama masih dalam pengaruh pembiusan

Kesimpulan

Pasien laki-laki 47 tahun dengan ASA III E dengan

risiko 2

TINJAUAN PUSTAKA

Anastesi untuk bedah darurat

Anestesi untuk bedah darurat

• Mempunyai kekhususan karena : • Keadaan umum pasien sangat bervariasi

(normal sehat – menderita penyakit dasar berat)

• Kelainan bedah yang akut • Interaksi pemakaian obat-obatan

Masalah anestesi pada beah darurat

• Keterbatasan waktu untuk melakukan evaluasi pra anestesi yang lengkap

• Pasien dalam keadaan takut & gelisah • Lambung penuh ( cairan & makanan ) • Sistem hemodinamik sering terganggu, keadaan umum

menurun (hipotensi, takikardia) • Menderita cedera ganda • Kelainan sebelum sakit sering tidak diketahui • Kelainan bedah kadang belum diketahui dengan jelas • Komplikasi / penyakit yg ada tidak dapat di terapi dgn baik sblm

pembedahan

Masalah anestesi pada beah darurat

Ahli anestesi

Pendekatan sistematif perioperatif dan tatalaksana pengelolaan anestesi yang optimal

Persiapan umum

• Kesiapan alat dan tenaga kamar operasi untuk melakukan bedah darurat yang sifatnya kapan saja

Pemeriksaan pra bedah

1. Dilakukan secara cepat, kadang sewaktu pasien dalam perjalanan ke meja operasi

2. indakan pertolongan gawat darurat : • Evaluasi dan pengendalian jalan nafas • Ventilasi dan oksigenasi ( pengamanan fraktur tulang

belakang) • Pengendalian sirkulasi dan aritmia jantung • Tindakan hemostasis dan pengobatan syok • Evaluasi thd adanya cidera dan masalah medis lain • Tindakan pemantauan terus menerus

Evaluasi pasien meliputi :

• Sistem kardiovaskuler (frekuansi nadi, iramam kualitas nadi, tekanan darah, pengisian vena sentral dan perifer, pengisian kapiler, pemasangan kateter vena sental)

• Sistem respirasi -> airway (fraktur tulang belakang)

• Sistem neurologis ( kesadaran ) • Riawayat penyakit lain

Persiapan pasien

• Mengurangi rasa takut dan gelisah • Pengobatan terhadap kelainan medis

menurunkan mortalitas ( DM, asma, hipertensi, peny jantung, peny ginjal dll)

• hipovolemia -> sebagian volume darah yang hilang harus sudah diganti pada anestesi akan dimulai -> pemasangan kanul intravena yang besar ( no 14 0 16)

premedikasi

• Pemberian obat sedativa atau narkotik tergantung kebutuhan dan keadaan umum pasien -> diberikan jika kegelisahan bukan disebabkan oleh hipoksia otak

• Mencegah aspirasi -> menaikan pH cairan lambung (antasida, antikolinegik, antagonis H2 reseptor, metoklopramida)

Monitoring / pemantauan

• Dilakukan secara terus menerus • Hemodinamik (TD, Nadi, EKG, Saturasi,

prekordial, kateter vena sentral) • Urin : kateter kandung kemih ( 0,5 – 1 cc/kg

jam)

Induksi anestesi

• Tehnik anestesi -> tergantung jenis dan lama tindakan bedah

• Regional anestesi -> abdomen bawah dan ekstremitas inferior

• Anestesi umum : abdomen ke atas • Hati-hati bahaya : ASPIRASI

Pencegahan regurgitasi dan aspirasi

Faktor yang memperlambat pengosongan lambung : nyeri, syok, trauma, kehamilan

Tehnik intubasi sadar dgn anestesi lokal Waspada terhadap fraktur tulang belakang leher

Pencegahan regurgitasi dan aspirasi

• Premedikasi : diazepam, fentanyl, petidin -> untuk mempermudah kooperasi pasien tanpa menghilangkan refleks jalan nafas -> cegah aspirasi

• Pemberian narkotik -> hati – hati depresi nafas

Induksi cepat / crush induction

• Pada kasus intubasi sadar sulit dilakukan mis: pada anak, trauma muka dan kepala, trauma perut terbuka (eviserasi)

Tehnik intubasi dengan induksi cepat Crush induction

Induksi cepat / crush induction

• Urutan crush induction : 1. posisi kepala dan badan atas agak tinggi (20⁰ -30⁰) anti trendelenburg 2. Preoksigenasi (diberi O2 tinggi dengan sungkup selama 3 – 5 menit) 3. Prekurarisasi ( pemberian obat pelumpuh otot non depolarisasi dosis

kecil sblm pemberian suksinil kolin) 4. Tekanan tulang krikoid (sellick manauver) tanpa pemberian ventilasi 5. Suntikan obat induksi yang cepat (propofol, tiopental) 6. Suntikan obat pelumpuh otot (suksinil kolin) 7. Kemudian intubasi kembangkan balon pipa endotrakhea 8. Bila intubasi yakin berhasil, tekanan pada krikoid (sellick manauver)

baru dilepaskan

Obat induksi

• Pemilihan obat induksi dan intubasi ->harus tetap memperhatikan kondisi pasien (hipovolemia, asma, hipotensi)

• Pemberian fentanyl (1 -2 μ/kgBB atau petidin 1-2 mg/kg -> cegah takikardi, hipertensi

• Pemberian opioid : hati hati depresi nafas • Bila ada kontra indikasi pemakaian suksinil kolin

(luka mata tembus) -> dapat menggunakan atrakurium atau rokuronium

Pemeliharaan anestesi (maintenance)

• Tujuan : mempertahankn keadaan teranestesi dengan mempertahankan stabilitas hemodinamik menjaga oksigenasi, ventilasi dan status asam basa, elektrolit seoptimal mungkin

• Pemilihan obat anestesi mempertimbangkan kondisi umum pasien

TERIMAKASIH