Laporan JagaSelasa, 24 Juli 2012

Konsulen Jaga : dr. Ramadhana, SpBPPDS : dr. Budhi/dr. William/dr. MoKoass : Syamsuddin/Annisa/Royhan

1. Tn. Mudjiono, 57 thn

Anamnesa • KU : sesak napas sejak 8 jam SMRS • RPS : Sejak 8 jam SMRS pasien mengeluh sesak napas

yang terasa semakin memberat, awalnya pasien batuk keras dan setelah itu mulai sesak. Riwayat batuk lama (+), sejak +- 1 tahun terakhir, pengobatan 6 bulan disangkal, batuk darah (-). Pasien lalu dibawa ke RS Pasar rebo dan dirontgen, dirujuk ke RSF dengan diagnosa pneumotoraks kanan dengan riwayat PPOK.

• RPD: batuk lama disertai lendir sejak 1 tahun terakhir (+), sesak kadang-kadang, alergi (-), DM (-), HT (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis KU / kes : TSS / CMTD: 110/60Nadi : 96 x/mnt RR : 32 x / mnt, saturasi O2 100%Suhu : 37,2 0C

• Kepala : Deformitas (-)• Mata : CA -/- SI -/-• Leher : deformitas (-)• Thorax : status lokalis• Abdomen : datar, lemas, NT (-) BU (+)• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem (-)

Stats Lokalis

Thorax• I : datar, simetris• P : VF kanan < kiri• P : Hipersonor hemitrhoraks kanan, kiri sonor• A : BP hemithoraks kanan melemah, kiri

vesikuler, BJ I dan II normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium : – Hb : 11,3 – Ht : 41% – Leukosit : 17.800 – Trombosit : 353.000 – Eritrosit : 5.900.000 – SGOT /SGPT : 77/ 54– GDS : 181 – Ur /Cr : 21/ 0.9 – Na/K/Cl :

144/4.64/96

AGD :• Ph: 7.154• PCO2: 67.2• PO2:112.5• BP: 748• HCO3: 23.1• O2 sat: 96.7• BE: -7.0• Total CO2: 96

Rongent sebelum pemasangan WSD

WD/• Pneumotoraks spontan dextra e.c PPOK

Sikap :• Pro pemasangan WSD• SIO• Analgetik• Antibiotik

Laporan Pemasangan WSD• Pasien dalam posisi setengah duduk, dengan tanda vital T 110/60 mmHg, HR

96x/mnt, RR 32x/mnt, S 37• Marker insisi pada ICS VI linea aksillaris media• A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya• Infiltrasi Lidokain 2% sampai costae VII dan ICS VI• Insisi pada marker menembus kutis, subkutis, sampai costae VII• ICS VI dibuka secara tumpul dengan menyusuri tepi atas costae sampai

menembus pleura parietal, keluar udara, darah (-)• Insersi chest tube no 20F, dihubungkan dengan selang WSD, undulasi (+), initil

produksi (-), inisial buble (+)• Chest tube difiksasi menggunaan silkam 2-0 cutting• Luka ditutup dengan tulle dan kasa steril• Tindakan selesai dengan Tand Vital T 115/65mmHg, HR 90x/mnt, RR 24x/mnt

Post WSD

LAPORAN JAGAKamis, 26 JULI 2012

Konsulen : dr. Eka, SpBResiden : dr. Liberty/dr. Rejos/dr. Mo

Koass : Aryanti/Berril/Fikriah

1. Tn. Budiman, 33 tahunAnamnesis :KU : Nyeri perut kanan bawah yg memberat sejak 5 hari SMRSRPS : Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan

bawah dirasakan terus menerus, awalnya nyeri di ulu hati yang kemudian menetap di kanan bawah. Sejak 3 hari lalu nyeri dirasakan terutama bila berjalan.Mual (+), muntah (-), demam (+) sejak 2 hari lalu terutama malam hari, saat pagi hari demam menghilang. BAB (+) encer sejak kemarin, BAK lancar, riwayat batu saluran kemih (-), Riwayat sakit maag lama (-), demam sebelumnya (-), sesak dan batuk sebelumnya (-).

RPD : DM (-), riwayat tifoid (-), sakit kuning (-), trauma (-)

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : CM• Tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi :96x / menit• Pernapasan : 20x/ menit• Suhu : 36,7 ° C• Kepala : normochepali, tdk ada deformitas• Mata : KP-/-, SI +/+.• THT : discharge (-)• Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, BJ I dan II normal• Abdomen : Status lokalis• Extremitas : udem (-)

Status Lokalis

Abdomen :• I : datar• A : BU + • P : Nyeri tekan seluruh kuadran, mc burney kesan >>,

psoas sign (+), massa (-)• P : nyeri ketok seluruh kuadran, pekak hepar(+)

Rectal Touche : TSA baik, ampulla tidak kollaps, mukosa licin, nyeri tekan (+), massa (-), ST : feses (+), lendir (-), darah (-)

WD/• Peritonitis Umum e.c suspek Appendisitis perforasi

Sikap/• Pro Laparatomi eksplorasi• SIO• Konsul anestesi• IVFD RL• Antibiotik• Analgetik

LAPORAN OPERASI• Pasien supine dalam anestesi umum• A dan asepsis lapangan operasi dan sekitarnya• Dilakukan insisi mediana infraumbilikal menembus kutis, subkutis dan linea alba.• Ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa• Tampak Omentum taksis ke kanan bawah. Sekum tampak udem dan teraba massa

dibawahnya, appendiks tak tampak, kesan letak retroperitoneal• Diputuskan untuk membuka white line disamping sekum, ketika white line dibuka

keluar pus +- 1000 cc, disuction dan dikutur. Jaringan appendiks tak dapat dikenali• Kontrol perdarahan• Rongga abdomen dicuci dengan salin steril hangat hingga bersih• Diputuskan memasang 1 buah drain pada rpngga retroperitoneal• Luka operasi dijahit lapis demi lapis, perdarahan 200 cc, komplikasi intra op tidak

ada• Operasi selesai

Diagnosa Post Op : • Abses Retoperitoneal

e.c Perforasi Appendiks

LAPORAN JAGA Sabtu, 28 Juli 2012

Konsulen : Dr. Ramadhana, SpBResiden : dr. Dana/ dr. Yessy/ dr. MoKoas : Anda/ luthfah/ syamsuddin

1. An. M. Bahrein, 13 thn

Anamnesis• KU : Nyeri perut seluruh bagian perut sejak 3 hari SMRS• RPS : Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri di

seluruh bagian perut, awalnya 5 hari lalu mengeluh nyeri di ulu hati yang kemudian menetap di kanan bawah, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri bertambah bila berubah posisi. Mual (+), muntah (+) 2x berisi makanan, demam sejak 4 hari yang lalu disertai dengan BAB encer. BAK lancar, riwayat passing stone (-).

• RPD : alergi (-), batu saluran kemih (-),ISPA sebelumnya (-), diare sebelumnya (-), askariasis (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis • KU/KS : TSS/CM• TD : 120/70 mmHg N : 100 x/menit S : 37,8 c P : 24 x/menit• Mata : KP -/-; SI -/-• Leher : KGB ttb• Thoraks : BP vesikuler, rh-/-, wh-/-, BJ I dan II

normal• Abdomen: Status lokalis• Extremitas : udem (-)

Status Lokalis

• Abdomen– I : datar,– A : BU (+) N – P a : tegang, Nyeri tekan seluruh kuadran (+), Defans

muscular (+)– Pe : nyeri ketok (+) seluruh kuadran, kanan bawah

kesan >>, pekak hepar (+)

Rectal Touche : TSA baik, ampula tidak kolaps, mokosa licin, nyeri tekan (+) seluruh arah, massa (-), ST : feces (+), darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumHemoglobin 12, 9Hematokrit 41Leukosit 9600Trombosit 216.000Eritrosit 5,24 juta

• APTT 29,4 (34,5)• PT 14,4 (14,0)• INR 1,04• SGOT/SGPT : 110/54• Ur/Cr : 28/0,4• GDS 91• Na/K/Cl : 133/3,41/97

WD/• Pritonitis Umum e.c suspek Appendisitis Perforasi

Sikap :• Pro Laparatomi cito• SIO• Konsul anestesi dan IKA• Rehidrasi• Analgetik• Antibiotik

LAPORAN OPERASI• Pasien supine dalam anastesi umum• A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya• Insisi midline infra umbilikal menembus kutis, subkutis dan linea alba• Ketika peritonium dibuka tidak keluar apa-apa• Tampak omentum taksis ke kanan bawah. • Tampak di pelvic floor, usus halus dan rectosigmoid saling melengket oleh fibrin,

juga sebagin ileum dengan ileum, dilakukan pencucin dengan salin hangat, perlekatan dapat dibebaskan.

• Ketika omentum dibebaskan dari sekum keluar pus +- 300 cc, disuction dn dikutur.

• Identifikasi apendiks, letak retrosekal, tampak perforasi di pangkal apendik, fekolith (-), Dilakukan appendisektomi.

• Kontrol perdarahan• Rongga abdomen dicuci dengan salin steril hangat hingga bersih• Luka operasi ditutup lapis demi lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah

drain di pelvic floor, perdarahan intraoperatif +- 70cc, komplikasi intraoperatif (-)• Operasi selesai

terimakasih