Laporan Jaga Bangsal 30 sampai 31 Agustus 2015

15.00 -06.00WIB

Selvi Sulistia Ningsih

Konsulen: dr. Sri Utami Fajariyah, Sp.A

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

AnamnesisIdentitas Penderita• Nama : An. D• Umur : 1 tahun • Berat badan : 9 kg• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Tanah Patah• Masuk RS : 30 Agustus 2015, Jam 16.40 WIB

Keluhan Utama:Kajang sekitar 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 hari SMRS anak mengalami demam secara tiba-tiba

tinggi, demam sepanjang hari tidak pernah turun sampai suhu normal, batuk (+), pilek (-), sesak nafas (-), muntah (-), nyeri ditelinga dan keluar sekret dari telinga (-), mata kemerahan (-), muka bengkak (-), BAK (+) 5-6 kali sehari, warna kuning jernih, darah (-). BAB 2x konsistensi lembek, lendir (-), darah (-), 1 jam SMRS os berobat ke bidan karena demam anaknya tidak turun-turun. 20 menit di rumah bidan, tiba-tiba anak mengalami kejang, kejang terjadi 1x, kejang berlangsung ± 20 menit, saat kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti menggigit, setelah kejang pasien menangis. Di rumah bidan pasien belum diberi obat penurun panas ataupun obat anti kejang.

Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMY untuk memeriksakan keadaan pasien. Pasien tiba di IGD dengan kondisi tampak lemas, rewel, demam dan sudah tidak kejang lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu• Trauma kepala : disangkal• Kejang sebelumnya : disangkal• Kejang saat tidak demam : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan

yang sama dengan pasien• Riwayat epilepsi (-)

Riwayat pemeliharaan antenatal • Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan,

penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, konsumsi alkohol (-), merokok (-), obat-obatan (-), jamu-jamuan (-) dan mendapat imunisasi TT 2 kali, tidak ada riwayat demam selama kehamilan

Riwayat persalinan• Anak kedua, ♀, Pasien lahir cukup bulan, secara

spontan ditolong bidan BBL 3800 gram, lahir langsung menangis

Riwayat pemeliharaan post natal• Periksa di bidan untuk dilakukan imunisasi dan

menimbang berat badan.

Riwayat makan dan minum• ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang, diberikan tiap

kali menangis, lama menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan-kiri, Setelah disusui anak tidak menangis

• Buah dan sayur sejak umur >6 bulan, sayur bayam, wortel, lauk hati ayam, tahu tempe, telur, daging,sejak usian 9 bulan

• Makanan padat dan bubur : Bubur susu sejak usia 6 bulan,

• Nasi Tim, sejak usia 9 bulan

Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B : usia 0 bulan,usia 1 bulan,4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan• Campak : usia 9 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat perkembangan :• 1 bulan : tersenyum• 2 bulan : mengangkat kepala• 3 bulan : tengkurap sendiri• 4 bulan : meraih benda, berteriak• 6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan,

mengoceh• 9 bulan : merangkak, bicara penggal kata• 1 tahun : berjalan sendiri

Kesan : pertumbahan dan perkembangan sesuai usia

Pemeriksaan Fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : Gizi baik

• Tanda vital : Nadi : 128 x/menit, reguler, isi tegangan cukupRR : 32 x/menitSuhu : 39,8C (aksila)

Berat Badan : 9 kg

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) , mata cekung (-/-), refleks pupil (+/+), air mata (+/+)

Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah (+), lidah kotor (-), faring hiperemis (+), T1-T1

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar

A Bising usus (+)

P Defans muscular (-), nyeri tekan (-) di seluruh abdomen, asites (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali agak lambat

P Timpani seluruh lapang abdomen

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Genitalia kemerahan (-), NT (-), edema skrotum (-)

Pemeriksaan PenunjangMalaria : negatifMalaria : (-)HB : 10,6 gr/dl (↓)Leukosit : 9200 mm3 Trombosit : 219.000 /mm3Hematokrit: 30% (↓)

Asessment

Diagnosis Primer : Kejang demam kompleks Diagnosis Sekunder : Faringitis

Penatalaksanaaan

Terapi

• IVFD Kaen IB 35 tpm mikro• Gentamicin 2x 20 mg (IV)• Propiretic supp 80 mg• Stesolid supp 5 mg• Paracetamol syrup 3x1 cth• Diazepam 3x4 mg (pulv)

Monitoring

• Cek KU dan Vital sign per 8 jam• Balance cairan dan diuresis per 8 jam• Awasi tanda kejang

Planning

• Periksa Feses dan urin rutin• Pemeriksaan lab GDS dan elektrolit

Edukasi

• Motivasi keluarga tentang penyakitnya• ASI on demand• Kompres hangat jika panas

TERIMA KASIH