Laporan Jaga IGD 22 sampai 23 FEBRUARI 201515.00 -06.00WIB

Angga Ario MutariKonsulen: dr. Jumnalis, Sp.A

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2015

Pasien IGDNO Nama Diagnosis Keterangan

1 By. Eti, 0 hari, BB 1600 gram BBLSR + RDS Perinatologi

No Nama Jumlah

1 Laki-laki 1

2 Perempuan 0

Subjective

Identitas Pasien:Nama : By. ETJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 1 JamBerat Badan : 1600 gramTanggal masuk : 22 Februari 2015

Keluhan Utama: Lahir dengan berat badan rendahRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dirujuk dari RS DKT dengan keluhan bayi lahir kurang bulan dengan berat lahir rendah. Awalnya Ibu pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 32 minggu mengeluh mules-mules yang terus menerus, kemudian keluar air-air dan ibu pasien mengalami preeklamsi berat (PEB) . Pasien dilahirkan secara SC a/i PEB di rumah sakit DKT. Air ketuban jernih. Pasien tidak menangis saat lahir, Merintih (-), Napas cuping hidung (-), dan AFGAR Skor 6/8.

SubjectiveRPK :

Riwayat penyakit tertentu pada keluarga tidak ada.

Riwayat Nutrisi :belum diberikan ASI

Riwayat Kehamilan Ibu:P1A0H0, Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan. Penyakit selama kehamilan disangkal, Usia Kehamilan kurang bulan.

Subjective

Riwayat Persalinan :Bayi lahir dengan SC a/i PEB di rumah sakit DKT

dan tidak langsung menangis.

Riwayat Imunisasi :Belum ada Imunisasi

Objective

Kesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (CM)Nadi : 158 X/mPernapasan : 69 x / mSuhu : 36,5 CBB : 1600 gramPB : 48 cm

Skor Downe : 3Skor Kremer : 0

Ballard skor : 18 (31 - 32 minggu)

Kepala Normocephali, rambut hitam, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada, UUB tidak cekung

Mata Konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada.

Hidung Nafas cuping hidung (-) tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir sianosis, labioskisis tidak ada.

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Terdapat retraksi dinding dada .

P Stem fremitus tidak teraba

P -

A Suara napas vesikuler, (+) wheezing ( -), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tak terlihat

P Iktus Cordis tak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P -

A Bising usus (+) normal

Genitalia Edema (-)

Anus Ada

Extrimitas Superior

akral hangat -/-, edema -/-., CRT < 2 detik

Extrimitas inferior

akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan refleks

• Refleks Rooting - Sucking :Ada• Refleks Moro : - • Refleks palmer grasp : Ada• Refleks Plantar grasp : Ada

Assesment

- Neonatus kurang bulan dengan sesuai masa kehamilan lahir dengan SC atas indikasi ibu PEB

- BBLSR- RDS

Pemeriksaan Lab

• Hematokrit : -• Hemoglobin : -• Trombosit : -• Leukosit : -• GDS : -

Plan

• Pasang CPAP (rusak)• IVFD D10% IV gtt/i• Ampisilin 2 x 80 mg• Gentamisin 9 mg / 36 jam• Pasang OGT • O2 ½ LPM• Cek H2TL + GDS

Terima Kasih