lap vk 270910

Laporan VK Senin, 27 September 2010

Konsulen:dr. Botefilia, SpOG

PPDS : Dr Astri/dr Lia/dr Bulan

Melaporkan

• 1 incisi Abses Bartholini• 2 Kuretase • 1 partus spontan• 3 Sectio caesarea

kegiatan kasus hasil

1. Incisi Abses Bartholini

118.45.26

Ny.Nyoman Leni 42 thAbses bartholini

Dilakukan aspirasi didapatkan pus 50 cc dipasang drain . incisi pada mukokutan posterior pada labia mayor dextra.

27/9/2010 04.15Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 6 hari SMRS RPS Pasien merasa nyeri sejak 6 hari SMRS diperut bagian bawah, nyeri tidak menjalar. Keluar darah/cairan disangkal. Mual +, muntah -, BAB dan BAK tidak ada keluhan, semakin nyeri saat haid. Sudah periksa di RSP tgl 25/9/10.pasien merasa tidak tahan dengan nyerinya.RPD : riw operasi kista thn 2009 di RSP +, asma, Ht, DM disangkalRw/ KB : kondom, Menikah 1x thn 1991G2P2:1.Laki-laki, th 1992, spt, 3600 gr sehat 2. laki-laki, th 1996, spt, 3600 gr sehat

Pemeriksaan fisikCM 110/70 mmHg, 82x/menit, 18 x/menit t 36.5Status generalis dbn

Status ginekologikusI: tampak benjolan pada labia mayora dextra diameter 8cm, fluktuatif, NT +, eritema +.Io : portio licin, ost tertutup,fluor (-), fluxus (-).VT: CUT B/U normal, massa adneksa -/-, nyeri goyang portio -/-, CD tdk menonjol

Lab: 11,8/36/16530/355000/77,8/25,5/32,8

A: Abses Bartholini

R/dx : Obs tanda vital, cek DPL, UL,GDS,BT/CT

R/th : Aspirasi jika didapatkan cairan mukous maka berikan AB, boleh pulang rencana marsupialisasi.Jika didapatkan pus maka incisi + drainase. AB : Doksisiklin 2 x 100mg.


1. Kuretase 125.01.17

Ny Siti jubaidah 25 thAbortus inkomplit pd G2P1 hamil 14 minggu

Dengan kuretase, didapatkan jaringan 10 cc, kesan sisa konsepsi PA

Pasien pulang dlm keadaan baik

27/9/2010 11.00Keluhan utama: Keluar darah dari vagina sejak 2 hari SMRS RPS Pasien mengaku hamil 3 bulan HTA 10/6/2010. TP 17/3/2011 UK 14 minggu Pasien ANC di bidan setiap bulan, USG trisemester I (-). Perdarahan yang keluar banyak dan tidak tertampung dengan pampers. Darah yang keluar berwarna merah segar kehitaman, dan ± 3 jam SMRS keluar gumpalan darah. Keputihan (+), sedikit, kental, warna bening, bau (-), gatal (+). Gigi berlubang (+), Demam (+) 2 minggu, pada saat hamil 1 bulan dandiobati dengan obat di bidan. Keluar lendir/darah (-), sakit perut (+) 2 hari yang lalu. Pasien sudah datang ke bidan sebelumnya kemudian dirujuk ke RSP. Menarche 12 thn, teratur, lama 7 hari, GP 3x hari, nyeri saat haid +, KB suntik 1 blnMenikah 1x thn 20071.Perempuan, 2 th, RS, SC, a/I terlilit tali pusat, 3500 gr sehat 2. iniRPD asma (+) terkontrol, HT (-), DM (-).RPK→ asma (+) orng tua, HT (+)ibu, DM (-).

Pemeriksaan fisikCM 110/80 mmHg, 112x/menit, 18 x/menit t 36.4Status generalis dbn Status ginekologikusI: v/u tenang, perdarahan –Io : portio licin, ost terbuka , tampak jaringan di OUE, fluor (-), fluxus (+).VT: CUT B/U normal, AF, massa adneksa -/-, parametrium lemas, CD tdk menonjol

Lab: 9,4/29/10.550/322000/70,5/22,8/32,3

A: Abortus inkomplit pd G2P1H 14 minggu

R/dx : Obs tanda vital, perdarahan, tanda akut abdomen

R/th : evakuasi hasil konsepsi → kuratase


2. Kuretase 125.71.84

Ny Putri Serly22 thAbortus inkomplit pd G1hamil 10minggu

Dengan kuretase, didapatkan jaringan 10 cc, kesan sisa konsepsi PA

Pasien pulang dlm keadaan baik

27/9/2010 11.00Keluhan utama: Keluar darah dari vagina sejak 1 hari SMRS RPS Pasien mengaku hamil 10 minggu. HTA 14/7/2010. TP 21/4/2011 UK 10 minggu Pasien ANC di bidan setiap bulan, USG trisemester I (+). Awalnya keluar flek-flek (+) warna kecoklatan 4 hari SMRS. 1 hari SMRS keluar darah semakin banyak, berwarna merah segar, bergumpal-gumpal, disertai jaringan berwarna putih, GP 4 x. sakit perut (+) sejak 1 hari yang lalu. Keputihan (-), demam (-), gigi bolong (-).Menarche 13 thn, teratur, lama 7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB (-).Menikah 1x thn 2009G1H10 mingguRPD dan RPK asma (-) HT (-), DM (-).

Pemeriksaan fisikCM 110/70 mmHg, 84x/menit, 18 x/menit t 36.8Status generalis dbn

Status ginekologikusI: v/u tenang, perdarahan –Io : portio livid, ost terbuka , fluor (-), fluxus (+), perdarahan aktif (-).VT: CUT setelur angsa, ostium terbuka 1 jari, teraba jaringan di ostium, massa adneksa -/-, parametrium lemas, nyeri goyang portio (-), CD tdk menonjol.

USG :Uterus RF ukuran 11x5cm, massa hipo hiperekoik uk 4,8 x 2,1 cm intra uterine, kedua ovarium DBN, massa adnexa -/-, cairanbebas (-).Kesan : Sisa konsepsi.

Lab: 13,5/40/9640/232000/90,5/30,5/33,7

A: Abortus inkomplit pd G1H 10 minggu

R/dx : Obs tanda vital, perdarahan.Cek DPL, UL, GDS

R/th : evakuasi hasil konsepsi → kuratase


1. Partus spontan

1250111

Ny Lokita Purnamasari 22 thG2P1H35 minggu JPKTH PK II

Dalam ½ jam observasi lahir bayi perempuan 2000 gr AS 9/10, perineum intak

Saat ini ibu baik, bayi di level 1

27/9/2010 08.00Keluhan utama: Mules-mules sejak 3 jam smrs Dirujuk bidan karena bayi kecilRPS Pasien mengaku hamil 8 bulan lebih.HPHT lupa.ANC di PKM pondok bambu teratur, USG -.Mules-mules sejak 3 jam smrs, keluar air-air -, gerak janin +, lendir darah +, sakit kepala - ,mual muntah -,pandangan kabur -, nyeri ulu hati –, demam -, batuk pilek +, keputihan +, gatal -, bau-, BAB dan BAK dbn.Menarche 12 thn, teratur, lama 5-7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB pil 1 blnMenikah 1x usia 19 thnG2P1:1.Perempuan, 3 th, PKM cipinang, spontan, 2200 gr sehat 2. hamil IniRPD dan RPK : HT, DM, Asma, Alergi, disangkal Pemeriksaan fisikCM TD 120/80 mmHg , FN 82x/menit, RR 18 x/menit, t 36.5

27/9/2010 08.00Keluhan utama: Mules-mules sejak 3 jam smrs Dirujuk bidan karena bayi kecilRPS Pasien mengaku hamil 8 bulan lebih.HPHT lupa.ANC di PKM pondok bambu teratur, USG -.Mules-mules sejak 3 jam smrs, keluar air-air -, gerak janin +, lendir darah +, sakit kepala - ,mual muntah -,pandangan kabur -, nyeri ulu hati –, demam -, batuk pilek +, keputihan +, gatal -, bau-, BAB dan BAK dbn.Menarche 12 thn, teratur, lama 5-7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB pil 1 blnMenikah 1x usia 19 thnG2P1:1.Perempuan, 3 th, PKM cipinang, spontan, 2200 gr sehat 2. hamil IniRPD dan RPK : HT, DM, Asma, Alergi, disangkal Pemeriksaan fisikCM TD 120/80 mmHg , FN 82x/menit, RR 18 x/menit, t 36.5

Status generalis dbn

Status obstetrikusTFU 26cm, puki, pres kep 1/5, Djj 130x/menit,His 4x/10’/40” ,srb, TBJ 2325 g I: v/u tenang VT: pembukaan lengkap,kepala H III-IV

DPL 10,1/29/11000/343000/81,6/28,1/34,5GDS 101 A: G2P1 H35 minggu JPKTH PK IIP: Rdx/ Obs TV, his, DJJRth/R/awal partus pervaginamasuhan PK II pimpin meneran

Status generalis dbn

Status obstetrikusTFU 26cm, puki, pres kep 1/5, Djj 130x/menit,His 4x/10’/40” ,srb, TBJ 2325 g I: v/u tenang VT: pembukaan lengkap,kepala H III-IV

DPL 10,1/29/11000/343000/81,6/28,1/34,5GDS 101 A: G2P1 H35 minggu JPKTH PK IIP: Rdx/ Obs TV, his, DJJRth/R/awal partus pervaginamasuhan PK II pimpin meneran


1. Sectio caesarea

125.01.06

ai distosia PK I aktif, Ny Purwanti 32 tahunG1H38 minggu JPKTH Inersia PK I aktif KP 2 jam, ketuban berkurang

Lahir bayi laki-laki 3300 g AS 8/9,Kaput +, diameter 4 cmSBU tipis, membayang sesuai RUI Bayi di perinatologi level I

Pukul 05.00Keluhan utama: Mules-mules 2 jam smrs.RPS Pasien mengaku hamil 9 bulan HTA 28.12.09 ~ UK 38 minggu. ANC di bidan, USG 2x terakhir UK 6 bulan dikatakan baik. Keluar lendir darah +,keluar air-air + 2 jam SMRS. Selama kehamilan demam (-). Keputihan +, gatal +, bau -, gerak janin aktif +, BAB dan BAK dbn.Menarche 14thn, teratur, lama 7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB -, Menikah 1x Desember 2009G1 hamil iniPemeriksaan fisikCM, TD 110/70 mmHg, FN: 80x/menit, RR :20x/menit t 36,1Status generalis dbnStatus obstetrikusTFU 34 cm, puki,TBJ 3410 gr, pres kepala, His 2-3x/10’/30” kepala 4/5 DJJ 150 dpmI: v/u tenangVT: porsio tipis, pembukaan 8 cm, ket - ,kep II-III

Pukul 05.00Keluhan utama: Mules-mules 2 jam smrs.RPS Pasien mengaku hamil 9 bulan HTA 28.12.09 ~ UK 38 minggu. ANC di bidan, USG 2x terakhir UK 6 bulan dikatakan baik. Keluar lendir darah +,keluar air-air + 2 jam SMRS. Selama kehamilan demam (-). Keputihan +, gatal +, bau -, gerak janin aktif +, BAB dan BAK dbn.Menarche 14thn, teratur, lama 7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB -, Menikah 1x Desember 2009G1 hamil iniPemeriksaan fisikCM, TD 110/70 mmHg, FN: 80x/menit, RR :20x/menit t 36,1Status generalis dbnStatus obstetrikusTFU 34 cm, puki,TBJ 3410 gr, pres kepala, His 2-3x/10’/30” kepala 4/5 DJJ 150 dpmI: v/u tenangVT: porsio tipis, pembukaan 8 cm, ket - ,kep II-III

Lab : 11,1/33/12930/192000/94,8/32,2/33,9GDS 96

USG : JPKTHBPD 90,8, AC 333, FL 73, TBJ 3144 grICA 6, plasenta fundusKesan: sesuai Haterm JPKTH, air ketuban berkurang.

A : G1H38 mingguJPKTH, inertia PK I aktif, KP 2 jam, air ketuban berkurang.

P : Rdx/ obsv tanda vital, his, DJJ/30’ cek DPL, UL, GDS, BT/Ct CTG

Rth/ R/awal partus pervaginam augmentasi oksitosin 5 IU/500 cc RL mulai 8 tpm, naikkan 4 tts/30” sd his kuat. AB ceftriaxon 1x2 gr IV

Lab : 11,1/33/12930/192000/94,8/32,2/33,9GDS 96

USG : JPKTHBPD 90,8, AC 333, FL 73, TBJ 3144 grICA 6, plasenta fundusKesan: sesuai Haterm JPKTH, air ketuban berkurang.

A : G1H38 mingguJPKTH, inertia PK I aktif, KP 2 jam, air ketuban berkurang.

P : Rdx/ obsv tanda vital, his, DJJ/30’ cek DPL, UL, GDS, BT/Ct CTG

Rth/ R/awal partus pervaginam augmentasi oksitosin 5 IU/500 cc RL mulai 8 tpm, naikkan 4 tts/30” sd his kuat. AB ceftriaxon 1x2 gr IV


2. Sectio caesarea

125.30.02

ai gawat janin, Ny Dewi 28 tahunG1H42 minggu JPKTH KP 6 jam, cerviks belum matang, oligohidramnion

Lahir bayi laki-laki 3000 g AS 7/8,

Ibu baik diruanganBayi di perinatologi level I

Pukul 09.30Keluhan utama: Keluar air-air sejak 6 jam smrs.RPS Pasien mengaku hamil 9 bulan lebih. HTA 5/12/09. ~ UK 42 minggu. ANC di bidan, USG 3x terakhir UK 41 minggu dikatakan air ketuban sudah berkurang. Keluar lendir darah + 4 jam SMRS, mules-mules -, gerak janin aktif +. Selama hamil demam -, Keputihan +, gatal -, bau +, BAB dan BAK dbn.Menarche 11thn, teratur 28 hr, lama 7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB pil 1 bulan, Menikah 1x thn 2007G1 hamil iniPemeriksaan fisikCM, TD 120/70 mmHg, FN: 80x/menit, RR :18x/menit t 36,4Status generalis dbn

Pukul 09.30Keluhan utama: Keluar air-air sejak 6 jam smrs.RPS Pasien mengaku hamil 9 bulan lebih. HTA 5/12/09. ~ UK 42 minggu. ANC di bidan, USG 3x terakhir UK 41 minggu dikatakan air ketuban sudah berkurang. Keluar lendir darah + 4 jam SMRS, mules-mules -, gerak janin aktif +. Selama hamil demam -, Keputihan +, gatal -, bau +, BAB dan BAK dbn.Menarche 11thn, teratur 28 hr, lama 7 hari, GP 2x hari, nyeri saat haid -, KB pil 1 bulan, Menikah 1x thn 2007G1 hamil iniPemeriksaan fisikCM, TD 120/70 mmHg, FN: 80x/menit, RR :18x/menit t 36,4Status generalis dbn

Status obstetrikusTFU 28 cm, puka,TBJ 2480 gr, pres kepala 4/5, His irreguler, DJJ 144 dpmI: v/u tenangIo: portio licin, ostium terbuka, flour -, fluxus -, valsava tes +, LEA -VT: porsio kenyal, posterior, pembukaan 1 cm, ket -, kep I-II

Lab : 12/36/7050/30000/94,3/31,3/33,2GDS 88

Status obstetrikusTFU 28 cm, puka,TBJ 2480 gr, pres kepala 4/5, His irreguler, DJJ 144 dpmI: v/u tenangIo: portio licin, ostium terbuka, flour -, fluxus -, valsava tes +, LEA -VT: porsio kenyal, posterior, pembukaan 1 cm, ket -, kep I-II

Lab : 12/36/7050/30000/94,3/31,3/33,2GDS 88

USG : JPKTHBPD 91, AC 317, HC 307, FL 71, ICA 4, plasenta corpus depanGerak napas >2x/10’LTP 1x dileher

A : G1H42 minggu JPKTH KP 6 jam, cerviks belum matang, oligohidramnion

P : Rdx/ obsv tanda vital, his, DJJ/jam obsv tanda2 IIU dan kompresi tali pusat cek DPL, UL, GDS, BT/Ct CTG

Rth/ R/awal partus pervaginam OCT bila + SC Cito

bila – induksi pematangan cerviks AB ceftriaxon 1x2 gr IV

CTG :Frek dasar 150 dpmVariabilitas 5-10Akselerasi –Deselerasi –His –Gerak janin + CTG non reasuring sikap SC Cito


3. Sectio caesarea ai gawat janin

125.01.22

Ny Retima 40 tahunG5P4Haterm, JPKTH, inertia PK I aktifPEB

Lahir bayi laki-laki 3400g/49 cm AS 7/8, air ketuban keruh , jumlah sedikit.

Ibu baik di HCU TD 140/90, bayi di perinatologi level 1.

Pukul 02.00Keluhan utama: Mules-mules 3 jam smrsRPS Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT lupa. ANC di puskesmas. USG (-). Keluar lendir/darah (-), keluar air-air (-). Selama hamil demam (-), keputihan (-). Sakit kepala (-), mual-muntah (-), pandangan kabur (-), nyeriulu hati (-). Bak normal dan bab normal.Gerak janin aktifRPD : HT (+), asma, DM, alergi, jantung, paru disangkal.RPK : HT (+), asma, DM, alergi, peny jantung paru disangkal.Riw. Haid : menarche lupa, teratur, nyeri (-), 28 hr, selama 7 hari, GP 2 x /hr.Riw nikah: 1x, th 1994Riw Obs : G5P4A0Hatrem: I. 14 th, normal, klinik

II. 13 thn, normaL, Klinik Iii. 11 thn, normal, klinik IV 5 thn, normal, klinik V. ini

KB : pil sejak 1995

Pemeriksaan fisikCM, TSS TD 21/110 prot stick +2, FN :88x/menit,

FP: 18x/menit t 36,4Status generalis paru ves +/+, ronki -/-, mengi -/- ekst edema +/+Status obstetrikusTFU 36 cm, puka, His 2x/10’/20” srb.DJJ 150 dpmI: v/u tenang, Io : portio livid, OUE membuka , fluxus (-), fluor (-)VT: porsio lunak, aksial, t 1cm, pemb 5 cm,ket (+)

menonjol, kep H I-II.

USG : JPKTHTBJ 320 gram DBP 92 AC 333 Hc 324 ICA cukup Plasenta di fundusLab:DPL 12,7/37/12.180/272000/89,2/30,5/34,2UL prot +3 lain2 dbnGDS 63 BT/CT 3’/7’ OT/PT 22/9 Ur/Cr 31/0.9 Alb 3,2Asam urat 9,1LDH 639

A: G5P4AoHaterm, JPKTH, inertia PK I aktif PEB

Rdx/ Obs TV, His, DJJ / 30’Obs perburukan PEBCek DPL, UL, GDS, BT/CT, OT/PT, Ur/Cr, LDH, alb, AUCTG

Rth/ CTG reassuring → awal partus pervaginamAugmentasi oksitosinCTG non reassuring → SC cito

Tatalaksana PEB : MgSO4 bolus 4 gr iv, lanjut main 1gr/j slm 24 jNifedipine 4x10 mgVit C 2x400 mgNAC 3x600 mgElevasi kepala 30o Balans cairan seimbang 80 cc/jam

Terima kasih

lap vk 270910

Documents