D a f t a r I s iKata Pengantar1Daftar Isi 2Skenario III3Concept Map4Learning Objective5Pendekatan Diagnosa6Struktur vertebra................................................................................................................. 10Proses remodelling tulang....................................................................................................12Osteoporosis ......................................................................................................................16Kifosis ...............................................................................................................................29Osteoartritis ........................................................................................................................31Spondilitis..........................................................................................................................37Riketsia..............................................................................................................................43Spondilosis ........................................................................................................................44Spondilolisis......................................................................................................................49Spondilolistesis.................................................................................................................52Spondilodiscitis.................................................................................................................56Daftar pustaka...................................................................................................................62

Pendekatan Diagnosa

Pasien pada skenario datang dengan keluhan nyeri punggung, berikut dengan keterangan lainnya. Untuk lebih memudahkan kita mengarahkan pada suatu diagnosis banding, maka kami mencoba untuk melakukan assessment pada tiap-tiap gejala tersebut. Nyeri punggung (back pain)Jenis nyeri punggung: Nyeri spondilogenik Nyeri ini berkaitan dengan masalah pada tulang. Merupakan jenis nyeri paling sering yang terjadi pada punggung. Nyeri viserogenikNyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum Nyeri vaskulogenikAneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat. Nyeri neurogenikMisal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang. Nyeri psikogenikPada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.Mengidentifikasi tipe nyeri yang dirasakan pasien adalah langkah pertama yang paling esensial dalam mendiagnosa pasien yang datang dengan keluhan nyeri pada punggung. Ditambah dengan penggalian informasi mengenai factor resiko penyakit, keluhan penyerta, lokalisasi nyeri, hal yang memperbarat dan memperingan, dan riwayat keluhan sebelumnya. Wanita, usia 65 tahunPasien pada skenario adalah seorang wanita berusia 65 tahun. Jika dilihat dari usianya, kemungkinan pasien pada skenario telah mengalami menopause. Sehingga produksi hormon estrogen berkurang. Sedangkan, peranan estrogen dalam vitalisasi fungsi normal tubuh cukup penting. Dalam kasus ini hubungannya adalah keterkaitan antara fungsi estrogen dengan fisiologi tulang, dimana estrogen berfungsi sebagai anti resopsi, serta berpengaruh terhdap aktivitas sel osteoblas maupun osteoklas pada tulang, sehingga dengan kondisi dimana estrogen menjadi berkurang, maka kemungkinan untuk terjadinya keadaan patologis pada tulang menjadi lebih tinggi. Nyeri bertambah jika beraktivitas dan berkurang dengan istrahatHal ini terkait dengan fungsi tulang yang berfungsi menyangga beban tubuh. Dalam keadaan beraktivitas, beban tulang meningkat seiring dengan meningkatnya mobilitas, sedangkan pada saat istrahat beban tulang berkurang. Postur tubuh semakin membungkukKemungkinan pada pasien telah terjadi mikrofraktur/fraktur yang semakin lama semakin progresif, sehingga postur tubuh pasien terlihat semakin membungkuk dari hari ke hari.Keluhan nyeri punggung merupakan sebuah keluhan yang umum dan memiliki kenungkinan cakupan penyakit yang luas. Namun dalam hal ini, jika kita nilai pasien pada skenario dengan melihat keluhan secara general, maka ada beberapa kemungkinan diagnosis banding yang dapat kita ajukan : Osteoporosis Osteoarthritis Spondilitis Osteomalasia Mieloma multiple.Untuk memudahkan kita melakukan penilaian, maka tabel berikut ini dapat dijadikan acuan :Diagnosis BandingAlasan di-inklusiAlasan di-ekslusiKeterangan

Osteoporosis Nyeri tulang yang semakin progresif yang memberat dengan beraktivitas dan berkurang dengan istrahat Deformitas tulang Insidensi pada wanita 3 kali lebih tinggi dari pada pria Terutama terjadi pada wanita usia di atas 50 tahun (usia menopause)belum ada data pada skenario yang dapat mengekslusi osteoporosis.Memiliki kemungkinan paling besar untuk dijadikan diagnosis kerja, namuh harus dilakukan pemeriksaan massa tulang (DEXA) dan pemeriksaan biokimiawi (CTx) untuk memastikan diagnosis.

Osteoarthritis Nyeri pada yang progresif dan memberat dengan beraktivitas Umumnya ditemukan pada usia lanjut Biasanya menyerang sendi yang menopang berat badan paling berat, seperti sendi lutut.Merupakan penyakit yang paling mirip dengan osteoporosis. Diperlukan pemeriksaan penunjang radiologis untuk mengekslusi lebih lanjut.

Spondilitis Nyeri pada tulang dan bertambah dengan aktivitas Tidak ada data tentang tanda-tanda infeksi pada pasien di scenario.Dapat terekslusi.

Osteomalasia Nyeri tulang yang semakin progresif Adanya deformitas tulang Biasanya disertai dengan kelemahan otot yang progresif pada anggota gerak bawahDiperlukan pemeriksaan radiologist untuk menilai kondisi matriks tulang.

Mieloma multipel Nyeri tulang yang semakin progresif Ditemukan pada usia 40-70 tahun.

Prevalensi lebih tinggi pada pria Biasanya nyeri disertai dengan kelemahan anggota gerak Tidak ada tanda-tanda umum keganasan pada skenario, seperti anemia, berat badan, anoreksia dan sebagainya.Dapat terekslusi.

Walaupun sebenarnya informasi pada skenario dapat dikatakan masih sangat kurang, namun dari tabel diatas, secara tersirat dapat kita tarik sebuah kesimpulan bahwa kemungkinan besar pasien pada skenario mengalami osteoporosis. Penjelasan lebih lanjut mengenai hal ini dan diagnosis banding lainnya akan dibahas pada pembahasan selanjutnya dari laporan ini.Struktur vertebraTulang punggung vertebra adalah tulang membentuk punggung yang mudah digerakkan, terdapat 33 tulang pada manusia, 5 diantaranya bergabung membentuk sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor. Tiga bagian diatasnya terrdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax, 5 lumbal.Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.a. Tulang leher (7 tulang cervical)Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina procesus spinosus (bagian seperti sayap belakang pada tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang prosesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai urutannya dari C1-C7 (cervical).b. 12 tulang thoraxProsesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar (rotation dan lateral flexion) dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai sebutan tulang punggung dorsal dalam korteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1-T12c. 5 tulang lumbarBagian ini diberi istilah L1-L5, bagian ini paling tegap konstruksinya dan menangguang beban terberat dari yang lainnya bagian ini memungkinkan pergerakan flexi dan ekstensi tubuh dan beberapa gerakan rotasi dengan derejat yang kecil.Struktur tulang panggul terbagi atas dua bagian yakni : Bagian anterior yang terdiri atas badan tulang dan corpus vertebra Bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebraArcus vertebra dibentuk oleh : Dua pediculus Dua lamina Didukung oleh prosesus : a. Prosesus aricularisb. Prosesus spinosus berfungsi sebagai tempat melekatnya otot-otot Kolumna vertebralis fungsinya menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegakPROSES REMODELLING TULANG

Tulang terdiri dari jaringan ikat atau matriks tulang (proteoglikan, glikoprotein, serat kolagen) dan mineral tulang (kalsium, fosfat, natrium, magnesium, dsb)Secara normal, jaringan osseous atau jaringan tulang dapat melakukan Remodelling yaitu proses pembentukan dan proses resorpsi tulang yang bertujuan untuk memastikan agar komposisi dan struktur tulang seimbang.

Mekanisme remodelling tulang terdiri dari dua mekanisme, yaitu:a. Build-up pembentukan matriks tulang dan mineralisasib. Break-down penghancuran matriks tulang (osteoid) dan demineralisasiKedua proses ini bukanlah proses yang terpisah melainkan proses-proses yang terjadi secara bersamaan.

Mekanisme Konstruksi & Mineralisasi Tulang1. Pembentukan matriks (osteoid) tulang dipicu oleh insulin dan dihambat oleh glukokortikoid2. Mineralisasi tulang atau penyimpanan kalsium & fosfat dipicu enzim alkalin fosfatase yg diproduksi oleh osteoblas dan dihambat oleh pirofosfatKadar kalsium dan fosfat di dalam darah juga berperan sangat penting dalam proses remodelling tulang. Penurunan kadar kalsium & fosfat akan menstimulasi pelepasan PTH (Parathormone) yang akan menyebabkan resorpsi/pengikisan dari tulang, dan akan menstimulasi produksi dan fungsi dari Kalsitriol. Kalsitriol berperan dalam peningkatan absorpsi kalsium di saluran cerna dan meningkatkan kadar kalsium dalam darah

Pembentukan Kalsitriol:1. 7-dehidrokolesterol dibawah kulit terkena sinar UV diubah jadi vitamin D32. Vitamin D3 ke hepar karena efek estrogen diubah menjadi 25-OH2-D33. 25-OH2-D3 ke ginjal karena efek PTH diubah menjadi 1,25-H2-D3 >> (bentuk aktif)

Mineralisasi kalsium dan fosfat, selain karena adanya peningkatan kalsium dan fosfat di dalam darah, juga dipicu oleh Mechanical Use dari tulang, contoh: jika tulang sering digunakan, maka akan terdapat peningkatan tekanan pada tulang yang berikutnya akan menstimulasi proses mineralisasi tulang.Use it or Lose it = jika individu lebih sering bergerak/berolahraga, maka kalsium & fosfat akan lebih banyak yang dimineralisasi ke dalam tulang.

Mekanisme Break-down dari matriks tulang bisa disebabkan banyak faktor, di antaranya adalah imobilisasi & terdapatnya Osteoclast Activating Factor (OAF) pada tulang.

DEPOSISI MINERALProses deposisi mineral atau proses mineralisasi adalah proses kristalisasi dimana ion kalsium dan fosfat diambil dari plasma darah dan dideposit ke jaringan tulang. Proses ini mulai terjadi sejak proses ossifikasi pada masa fetal dan terus berlanjut hingga akhir hayat. Osteoblast pertama kali akan memproduksi kolagen dengan pola heliks di sepanjang osteon. Serat kolagen ini kemudian ditutupi oleh mineral-mineral khususnya kalsium dan fosfat yang akan mengeraskan matriks. Kristal kalsium fosfat hanya akan terbentuk jika kadar kalsium dan fosfat di jaringan tulang telah mencapai level kritis yang disebut Solubility Product. Sebagian besar jaringan lain di tubuh memiliki mekanisme yang akan menghambat proses mineralisasi ke dalam jaringannya sehingga jaringan tersebut tidak akan mengalami kalsifikasi.Osteoblast yang ada pada tulang akan menghambat proses inhibisi tadi sehingga memungkinkan proses mineralisasi tetap terjadi di tulang. Semakin banyak hidroksiapetit yang terbentuk maka akan semakin banyak penarikan mineral ke jaringan hingga matriks sepenuhnya terkalsifikasi.

RESORPSI MINERALProses resorpsi mineral atau proses demineralisasi adalah proses yang akan melarutkan tulang. Proses ini akan melepas mineral ke dalam darah agar ion-ion mineral tadi dapat digunakan untuk mekanisme homeostasis tubuh. Proses resorpsi dijalankan oleh osteoclast. Osteoclast akan memproduksi Asam Hidroklorida dengan pH +4 yang akan melarutkan tulang dan melepaskan ion-ion mineral ke dalam sirkulasi darah melalui Haversian Cannal.

HOMEOSTASIS KALSIUM DAN FOSFATKalsium dan fosfat juga memiliki peran penting lain selain sebagai komponen mineralisasi tulang. Kalsium diperlukan untuk komunikasi antar neuron, kontraksi otot, pembekuan darah, dan eksositosis. Kalsium juga merupakan second messenger dari berbagai proses interaksi sel dan hormonal serta merupakan ko-faktor dari beberapa enzim. Tulang merupakan tempat reservoar dari kalsium.

Defisiensi kalsium disebut Hipokalsemia. Kondisi ini menyebabkan eksitabilitas yang berlebihan pada sistem saraf dan memicu tremor otot, spasme atau tetani (ketidakmampuan otot untuk berelaksasi). Salah satu tanda hipokalsemia adalah tetani pada tangan dan kaki yang disebut Spasme Carpopedal. Laringospasme juga dapat terjadi jika terjadi penurunan kadar kalsium yang lebih lanjut yang dapat menyebabkan penutupan jalan napas dan menyebabkan sufokasi.Kelebihan kadar kalsium dalam darah disebut Hiperkalsemia. Kadar kalsium yang berlebih ini akan melekat pada permukaan sel, meningkatkan voltase pada membran sel sehingga menyebabkan kanal natrium sulit terbuka. Hiperkalsemia akan menyebabkan depresi sistem saraf, gangguan emosional, kelemahan otot, dan terkadang gagal jantung.

1. KalsitriolKalsitriol berperan untuk meningkatkan kadar kalsium dalam darah, yaitu dengan cara:a. Meningkatkan absorpsi kalsium di saluran cernab. Peningkatan pengikisan (resorpsi/absorpsi) tulang, dengan cara melekat dengan osteoblast yang akan melepas Osteoclast Stimulating Factor yang akan memicu aktivitas osteoclast.c. Memicu reabsorpsi kalsium di ginjal sehingga lebih banyak kalsium yang dibuang lewat urin.

2. KalsitoninKalsitonin diproduksi oleh C-cells di kelenjar tiroid. Hormon ini berperan dalam penurunan kadar kalsium dalam darah. Kondisi ini dicapai dengan:a. Inhibisi osteoclast sebesar 70% aktivitasnya dihambat hanya setelah 15 menit dilepaskan ke sirkulasib. Stimulasi osteoblast

3. PTH (Parathyroid Hormone)Memiliki fungsi untuk meningkatkan kadar kalsium dalam darah, yaitu dengan cara:a. Berikatan dengan reseptornya di osteoblast dan menstimulasi resorpsi tulangb. Memicu reabsorpsi kalsium di ginjalc. Membantu dalam metabolisme dan pembentukan Kalsitriol

KALSITRIOLPTHKALSITONIN

Fungsi kadar Ca2+ kadar Ca2+ kadar Ca2+

Mekanisme Kerja Absorpsi Ca di saluran cerna, Menstimulasi osteoclast, Reabsorpsi kalsium di ginjal

Menstimulasi osteoclast, Reabsorpsi kalsium di ginjal Membantu produksi Kalsitriol Inhibisi osteoclast, Stimulasi osteoblast

Osteoporosis

A. DefinisiOsteoporosis merupakan penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikro arsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.B. Faktor Resiko

C. KlasifikasiOsteoporosis dibagi 2 kelompok, yaitu; 1. Osteoporosis primer(involusional) Merupakan osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya Osteoporosis primer dibagi lagi menjadi osteoporosis type I dan II. Osteoporosis tipe I disebut juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause Osteoporosis tipe II disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorbs Ca di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis. Selain itu, pada Osteoporosis tipe II ini dapat juga disebabkan oleh defisiensi estrogen. 2. Osteroporosis skunder Ppenyebabnya diketahui. Karakteristik Osteoporosis tipe I dan II

IndikatorTipe ITipe II

1. Umur2. Perempuan : Laki-laki3. Tipe kerusakan tulang4. Perbaikan tulang5. Lokasi fraktur terbanyak6. Fungsi paratiroid7. Efek estrogen8. Etiologi utama50-756:1Terutama trabekularTinggiVertebra, radius distalMenurunTerutama skeletalDefisiensi estrogen>70 tahun2:1Trabekular dan kortikalRendahVertebra, Kolum femorisMeningkatTerutama ekstraskeletalPenuaan, defisien estrogen

D. PatognesisPatognesis Osteoporosis tipe I

Menopause

Estrogen menurun

Penrunan reabsorpsi ca di ginjalBone marrow stromal sCell + sel monoclonalPenurunan Absorpsi CaOsteoklastSel endotelOsteoblast

TGF-HIL-1, TNF-, IL-6, M-CSFHipokalsemiaNO

Diferensiasi dan maturasi osteoklast

Peningkatan PTH

resorpsi tulang

Osteoporosis

Patognesis Osteoporosis tipe II

Penrunan absorpsi Ca di ususDefisiensi Vit.D, aktifitas 1-, hidroksilaseresistensi trhdp vit D

Penrunan absorpsi Ca di ginjal

Hiperparatiroidisme sekunderPenrunan sekresi estrogenPenurunan aktivitas fisikPenrunan sekresi GH dan IGF-1

Peninhkatan resiko terjatuh(penrunan kekuatan otot, pernrunan aktivitas otot, medikasi gangguan keseimbangan, gangguan pglihatan, dll)Peningkatan turnover tulangGangguan fungsi osteoblast

Osteoporosis

Fraktur

E. DiagnosisUntuk menegakan diagnosis osteoporosis, diperlukan pendekatan yang sistematis, terutama untuk menyingkirkan osteoporosis sekunder. Sebagaimana penyakit lain, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan radiologi dan kalaau perlu biopsy tulang. AnamnesisAnamnesis memegang peranan yang penting pada evaluasi pasien osteoporosis. Kadang-kadang, keluhan utama dapat langsung mengarah kepada diagnosis.Faktor lain yang harus ditanyakan juga adalah fraktur pada trauma minimal, imobilisasi lama, penurunan inggi badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari, asupan ca, fosfor dan vitamin D, latihan teratur yang bersifat weight-bearing.Obat-obatan yang diminum dalam jangka waktu yang lama juga harus diperhatikan. Merokok dan alcohol juga merupakan faktor resiko osteoporosis. Penyakit-penyakit lain yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal,, saluran cerna, hati, endokrin dan insufisisensi pancreas.Riwayat haid, umur menarke dan menopause, penggunaan obat-obat kontrasepsi juga harus diperhatikan. Riwayat keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada beberapa penyakit tulang metabolic yang bersifat herediter.Pemeriksaan FisikTinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap pasien osteoporosis. Demikian juga dengan gaya berjalan pasien, deformitas tulang, nyeri spinal dan apakah terdapat jaringan parut pada leher(bekas oprasi tiroid?).Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskletal, yang berupa tetani. Biasanya akan didapat adduksi jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi IP.Pada pasien hipoparatiroidisme idiopatik, pemeriksaan harus mencari tanda-tanda sindrom kegagalan poliglandular. Pada pasien hiperparatiroidisme primer, dapat ditemukan band keratoplasty akibat deposisi Ca fosfat pada tepi limbic kornea.Pasien dengan osteoporosis sering menunjukan kifosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan. Selain itu juga didapatkan protuberansi abdomen, spasme otot paravertebral dan kulit yang tipis.Pemeriksaan Biokimia TulangPemeriksaan ini terdiri dari Ca total dalam serum, ion ca, kadar fosfor serum, ca urin, fosfat urin, osteokalsin serum, piridinolin urin dan bila perlu hormone paratiroid dan vitamin D.Untuk menentukan turnover tulang, dapat diperiksa petanda biokimia tulang. petanda biokimia tulang terdiri dari petanda formasi dan resorpsi tulang.Manfaat pemeriksaan petanda biokimiawi tulang; Prediksi kehilangan massa tulang Prediksi resiko fraktur Seleksi pasien yang membutuhkan antiresorptif Evaluasi evektivitas terapiPemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis ini untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitive. Seringkali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum memberikan gambaran radiologic yang spesifik.Gambaran radiologic yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.Pada tulang-tulang vertebra, pemeriksaan radiologic sangat baik untuk mencari adanya fraktur kompresi, fraktur baji atau fraktur bikonkaf.Pemeriksaan Densitas Massa Tulang(Densitometer)Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur. Berbagai penelitian menunjukan peningkatan resiko fraktur pada densitas massa tulang yang menurun secara progresif dan terus menerus.Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai factor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis.Magnetic Resonance ImagingMRI mempunyai kemampuan yang cukup menjanjikan dalam menganalisa struktur trabekular dan sekitarnya. Metode ini mempunyai kelebihan berupa tidak adanya radiasi.Biopsi Tulang dan HistomorfometriMerupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai kelainan metabolism tulang. Biopsi biasanya dilakukan didaerah transiliakal, yaitu 2cm posterior SIAS dan sedikit inferior Krista iliaka. Alata yang digunakan adalah jarum Bordier-Meunier.F. TatalaksanaSecara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan menghambat keja osteoklast (antiresorptif) dan/atau meningkatkan kerja osteoblast(stimulator tulang). Walaupun demikian, saat ini obat yang beredar pada umumnya bersifat antiresorptif. Yang termasuk golongan iobat ini adalah estrogen, antiestrogen, bifosfonat dan kalsitonin.Sedangkan yang termasuk stimulator tulang adalah Na-fluorida, PTH, dan lain dsebagainya. Ca dan Vitamin D tidak mempunyai efek antoresorptif ataupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk mineralisasi osteoid setelah proses formasi oleh osteoblast.Kekurangan Ca akan menyebabkan peningkatan produksi PTH (hiperparatiroidisme sekunder) yang dapat menyebabkan pengobatan osteoporosis menjadi tidak efektif,.Edukasi dan Pencegahan Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan koordinasi system neuromuscular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah resiko terjatuh. Jaga asupan Ca 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi. Hindari merokok dan minum alcohol Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testosterone pada laki-laki dan menopause awal pada wanita. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada pasien yang sudah pasti osteoporosis. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan pasien jatuh Hindari defisiensi Vit D Hindari peningkatan ekskresi Ca lewat ginjal dengan membatasi asupan Na sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorbsi ca di tubulus ginjal Pada pasien yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka panjang , usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis serensah mungkin dan sesingkat mungkin.Latihan dan Program rehabilitasiLatihan dan Program rehabilitasi sangat penting bagi pasien osteoporosis karena dengan latihan yang teratur, pasien akan menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah terjatuh.Pada pasien yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada penderita osteoporosis sendiri latihannya dimul;ai dengan latihan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan beban yang adekuat. EstrogenEstrogen merupakan obat glongan antiresorptif. Akan tetapi mekanismenya secara pasti belum diketahui, walaupun demikian diduga ada 2 mekanisme yang mendasari yaitu mekanisme langsung dan tidak langsung.Efek Estrogen terhadap berbagai sel tulang

OsteoblastOsteositOsteoklastKondosit

prliferasi osteoblast Sintesis DNA Alkali Fosfatase Kolagen type I Mineralisasi tulang Sintesis IGF-1 sintesis TGF-beta Sintesis BMP-6 Sintesis TNF-alfa Sintesis OPG Aksi PTH Ekspresi ERalfa Apoptosis osteoblast Apoptosis Osteosit Ekspresi ERalfa

c-fos, c-jun, TGF-TRAP,cathepsin B,D Apoptosis osteoklast formasi osteoklast

Pertumbuhan endokondral selama pubertas,Mempercepat penutupan lempeng efipisis

Kontraindikasi absolute penggunaan estrogen adalah kanker payudara, kanker endometrium, hyperplasia endometrium, kehamilan, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi yang sulit dikontrol, penyakit tromboembolik, karsinoma ovarium dan penyakit hati yang berat. SEdangkan kontraindikasi relative adalah infark miokard, stroke, hiperlipidemia familial, riwayat kanker payudara dalam keluarga, , obesitas,perokok, endometriosis, migraine berat, DM tak terkontrol dan penyakit ginjal.Kombinasi estrogen dengan progesterone akan menurunkan resiko kanker endometriumdan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan HRT, kecuali yang telah menjalani histrektomi.Reloksifen atau Selective Estrogen Receptor Modulators(SERM)Merupakan anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara. Pemberian reloksifen peroral akan diabsorbsi dengan baik dan mengalami metabolism di hati.Kontraindikasi pada ibu hamil atau yang berencana hamil karena dapat menyebabkan kecacatan pada janin.BisfosfonatBisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik sebagai pengobatan alternative setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada wanita, maupun untuk pengobatan osteoporosis oada laki-laki dan osteoporosis akibat steroid.Bifosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklast dengan cara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklast dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal dibawah osteoklast.Bifosfonat juga memiliki efek tak langsung terhadap osteoklast dengan cara merangsang osteoblast menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklas dan menurunkan kadar stimulator osteoklast. Dengan mengurangi aktivitas osteoklast, maka pemberian bisfosfonat akan memberikan keseimbangan yang positif terhadap unit remodeling tulang.Kalsitonin(CT)Kalsitonin adalah suatu peptide yang terdiri daruu32 asam amino, yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoklast.Sekresi CT secara akut diatur oleh kadar Ca didalam darah dan secara kronik diatur oleh umur dan jenis kelamin. Kadar CT pada bayi, akan tinggi, sedangkan pada orang tua kadarnya rendah. Pada wanita kadar CT lebih rendah dibandingkan pada laki-laki.Konsentrasi Ca plasma merupakan regulator sekresi CT yang penting. Bila kadar Ca plasma meningkatsekresi CT juga meningkat, begitu juga sebaliknya jjika kadar Ca plasma turun sekresi Ct juga turun. Walaupun demikian, bila hiper dan hipokalsemia berlangsung lama, maka efeknya terhadap sekresi CT nampaknya tidak adekuat, mungkin terjadi kelelahan pada sel C tiroid untuk merespon rangsangan tersebut.Hormon Paratiroid(PTH)PTH berfungsi untuk mempertahankan kadar Ca di dalam cairan ekstraselular dengan cara merangsang sintesa 1,25(OH)2 D di ginjal, sehingga absorbs Ca dio usus meningkat. Selainitu juga PTH berfungsi untuk pembentukan tulang.Vitamin DPada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500 mg Ca peroral selama 18 bulan ternyata mampu menurunkn fraktur nonspinal sampai 50 % .Vitamin D diindikasikan pada orang-orang tua yang tinggal dipantai yangkurang terpapar sinar matahari, dan tidak diindikasikan pada populasi ASIA yang banyak terpapar sinar matahari.KalsiumAsupan Ca pada penduduk asia pada umumnya lebih rendah dari kebutuhan Ca yang direkomendasikan, yaitu sebesar 1200 mg. Ca sebagai monoterapi ternyata tidak mencukupi untuk mencegah fraktur pada pasien osteoporosis. Preparat Ca yang terbaika adalah Ca karbonat, kemudia Ca fosfat, kalsium sitrat, kalsium laktat dan Ca gukonat.PembedahanPembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan sedini mungkin. Asupan Ca tetap harus diperhatikan dal tindakan bedah agar mineralisasi kalus menjadi sempurna.Walaupun telah melakukan interpensi bedah, terapi medikamentosa dengan bisfosfonat, raloksifen atau terapi pengganti hormonal , maupun kalsitonin tetap harus diberikan.Evaluasi PengobatanEvaluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menglang pemeriksaan densitometry setelah 1-2 tahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas tulang maka pengobatan dianggap berhasil., karena resopsi tulang sudah dapat ditekan.FARMAKOTERAPI OSTEOPOROSISAda beberapa agen yang dipercaya untuk terapi osteoporosis diantaranya Estrogen (digunakan hanya pada pasien wanita), hormon anabolik, bisfosfonat, kalsitonin, Vitamin D, kalsium dan sodium fluoride. Jika melihat berdasarkan teori osteoporosis, pengobatannya seharusnya dengan menghambat kerja osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. Akan tetapi obat-obatan yang digunakan pada umumna besifat anti resorpsi. Yang termasuk antiresopsi diantaranya; estrogen , kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan kalsium dan vitamin D tidak mempunyai efek antiresorpsi maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi mineralisasi osteoid setelah proses proses pembentukkan tulang oleh sel osteoblast. 1. Estrogen Mekanisme Mempengaruhi aktivitas sel-sel osteoblast maupun osteoklast, termasuk menjaga keseimbangan kerja dan kedua sel tersebut melalui pengaturan produksi faktor parakrin-parakrin utamanya oleh sel osteoblas. Seperti dikemukakan diatas bahwasanya sel osteoblast memiliki reseptor estrogen alpha dan betha (ER dan ER )di dalam sitosol. Dalam differensiasinya sel osteoblast memiliki mengekspresikan ER 10 kali lipat dari ER. Kontraindikasi Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah:kanker payudara, kanker endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi, penyakit tromboembolik, karsinoma ovarium,dan penyakit hait yang berat AbsorbsiEstrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna. Preparat EstrogenBebrapa preparat estrogen yang dapat digunakan dengan dosis untuk antiresorpsi, adalah estrogen terkonjugasi 0,625 mg/hari, 17-estradiol oral 1-2mg/hari, 12-estradiol perkutan 1,5mg/hari, dan 17-estraiol subkutan 25-59 mg setiap 6 bulan. Kombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan resiko kanker endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan TSH, kecuali yang telah menjalani histerektomi. Saat ini pemakaian fitoestrogen (isoflavon) sbagai suplemen mulai gigalakkan pemakainannya sebagai TSH. Berbagai penelitian menyatakan meb\mberikan hasil yang baik untuk keluah defisienasi estrogen, atau mencegah osteoporosis. Preparan baru yaitu Raloksifen yang disebut juga Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM). Golongan ini bekerja pada ER sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara. Mekanisme kerjanya terhadap tulang adalah dengan mengaktifkan TGF yang dihasilkan oleh osteoblast yang berfungsi menghambat diferensiasi osteoklast. Efek sampingEfek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan, peningkatan beratbadan, tromboembolisme, dan pada pemakaian jangkapanjang dapat meningkatkan risiko kanker payudara. 2. Bisfosfonat MekanismeBisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas. AbsorbsiPemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum). Absorpsi juga akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring. Sekitar 20 50% bisfosfonat yang 167 diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah 12 24 jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan bertahuntahun, tetapi tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat pada tulang, tidak akan mengalami metabolisme di dalam tubuh dan akan diekresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada penderita gagal ginjal. Preparat Bisfosfonat Generasi Bisfosfonat adalah sebagai berikut:Generasi I:- Etidrona- KlodronatGenerasi II:- Tiludronat- Pamidronat- AlendronatGenerasi III:- Risedronat- Ibandronat- Zoledronat

3. Monoklonal Antibodi RANK Ligand Mekanisme Seperti diketahu terjadinya osteoporosis akibat dari jumlah dan aktivitas sel osteoklas menyerap tulang. Dalam hal ini secara biomolekuler RANK-L sangat berperan. RANK-L akan bereaksi dengan reseptor RANK pada osteoklas dan membentuk RANK- RANK-L kompleks, yang lebih lanjut akan mengakibatkan meningkatnya deferensiasi dan aktivitas osteoklas. Untuk mencegah terjadinya reaksi tersebut digunakanlah monoklonal antibodi (MAbs) dari RANK-L yang dikenal dengan: denosumab.49,50 Besarnya dosis yang digunakan adalah 60 mg dalam 3 atau 6 bulan.Kifosis

Pada columna vertebralis dewasa, terdapat 4 kurvatura atau lengkungan, yaitu : 1. Curvatura Primer : a. Thoracic b. Sacral 2. Curvatura Sekunder :a. Cervical b. Lumbar Pada orang yang mengalami kifosis, terjadi peningkatan abnormal pada curvatura thorakal, kolumna vertebralis melengkung secara posterior. Penyebabnya dapat terjadi karena erosi pada 1 atau lebih vertebra. Apabila terjadi erosi yang progresif dan collapse vertebrae, maka individu akan kehilangan tinggi badan. Sedangkan pada wanita yang lebih tua, terjadinya fraktur multipel pada vertebrae thorakal akibat osteoporosis juga dapat menyebabkan terjadinya kifosis. OSTEOARTRITIS

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15.5% pada pria dan 12.7% pada wanita.Etiopatogenesis osteoartritisBerdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama. Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial antara lain karena faktor umur, stres mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan, defek anatomik, obesitas, genetik, Immoral dan faktor kebudayaan. Jejas mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan ter adi inflamasi sendi, kerusakan khondrosit dan nyeri. Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis tadi sebagai basil kombinasi antara degradasi rawan sendi, remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi.Peningkatan degradasi kolagen akan mengubah keseimbangan metabolisme rawan sendi. Kelebihan produk basil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi serta mengawali suatu respons imun yang menyebabkan inflamasi sendi.Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkaian aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan tejadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkhondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat subkhondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit. Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendo atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstra artikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondrial.Faktor resiko osteoartritisSecara garis besar faktor risiko untuk timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah ini. Faktor yang mempengaruhi predisposisi generalisata. Faktor-faktor yang menyebabkan beban biomekanis tak normal pada sendi-sendi tertentu.Kegemukan, faktor genetik dan jenis kelamin adalah faktor risiko umum yang penting.1. UmurPrevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. Akan tetapi harus diingat bahwa OA bukan akibat ketuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi pada ketuaan berbeda dengan perubahan pada OA.2. Jenis KelaminWanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA.3. Suku BangsaOA paha lebih jarang di antara orang-orang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang Amerika ash (Indian) daripada orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan4. GenetikFaktor herediter juga berperan pada timbulnya OA misalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat 2 kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita tanpa OA tersebut. 5. Kegemukan dan Penyakit MetabolikBerat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Oleh karena itu di samping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. 6. Cedera Sendi, Pekerjaan dan 0lahragaPekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus (misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu. Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang terus menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OA yang lebih tinggi. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya robeknya meniscus, ketidak stabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi. 7. Kelainan PertumbuhanKelainan kongenital dan pertumbuhan paha telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. 8. Faktor-faktor LainTingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek. Sendi-sendi yang terkenaAdanya predileksi OA pada sendi-sendi tertentu (carpometacarpal I, metatarsophalangeal I, sendi apofiseal tulang belakang, lutut dan paha) adalah nyata sekali. Sebagai perbandingan, OA siku, pergelangan tangan, glenohumeral atau pergelangan kaki jarang sekali dan terutama terbatas pada orang tua. Riwayat penyakitPada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.Gejala klinis1. Nyeri SendiKeluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih disbanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten.2. Hambatan Gerakan SendiGangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.3. Kaku PagiPada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur.4. KrepitasiRasa gemeretak (kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit.Pembesaran Sendi (deformitas)Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya (seringkali terlihat di lutut atau tangan) secara pelan-pelan membesar.5. Perubahan Gaya BerjalanGejala ini merupakan gejala yang menyusahkan paasien. Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya tua.Pemeriksaan fisik1. Hambatan GerakPerubahan ini seringkali sudah ada mekipun pada OA yang masih dini (secara radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja).2. KrepitasiGejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klini OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif di manipulasi.3. Pembengkakan Sendi yang Seringkali AsimetrisPembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak banyak (< 100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat mengubah permukaan sendi.4. Tanda-tanda PeradanganTanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warns kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.5. Perubahan Bentuk (deformitas) Sendi yang PermanenPerubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi.6. Perubahan Gaya BerjalanKeadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan bahu, siku dan pergelangan tangan, osteoartritis juga menimbulkan gangguan fungsi.Pemeriksaan diagnostikDiagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis.Radiografis Sendi yang TerkenaPada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambaran diagnostik yang lebih canggih.Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah : Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban). Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral. Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi Perubahan struktur anatomi sendi.Pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis peradanganTatalaksana Terapi non-farmakologis :Edukasi atau penerangan; Terapi fisik dan rehabilitasi; Penurunan berat badan.Terapi farmakologis :- Analgesik oral non-opiat; - Analgesik topikal;- OAINS (obat anti inflamasi non steroid);- Chondroprotective;- Steroid intra-artikulerTerapi Bedah : Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus dsb: - Arthroscopic debridement dan joint lavage; - Osteotomi; - Artroplasti sendi total.

PONDILITIS

Spondilitis atau radang pada vertebra.SPONDILITIS TUBERKULOSA ( POTT DISEASE )Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott ( 1793 ) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 L3, dan paling jarang pada vertebra C1-2. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang mengenai arkus vertebra.INSIDENSSpondilitis tuberkulosa merupakan 50 % dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2 10 tahun dengan perbandingan yang sama antara wanita dan pria.Sering mengenai vertebra 40 50 %, panggul 30% dan sendi lutut dan sendi sendi lainnya. Dapat disertai dengan adanya tuberkulosis paru paru.ETIOLOGITuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 5 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.PATOFISIOLOGI Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis, dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis.Kemudian eksudat ( yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa ) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah.Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus, atau kavum pleura.Abses pada vertebra thorakalis biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia.Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea.Kumar membagi perjalanan penyakit ini dlam 5 stadium, yaitu :1. Stadium ImplantasiSetelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6 8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak anak umumnya pada daerah sentral vertebra.2. Stadium Destruksi AwalSetelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3 6 minggu.3. Stadium Destruksi LanjutPada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses ( abses dingin ), yang terjadi 2 3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan ( wedging anterior ) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.4. Stadium gangguan neurologisGangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. vertebra thorakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktifitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesi/anestesiaDerajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif / sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.Derajat I III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.5. Stadium deformitas residualStadium ini terjadi kurang lebih 3 5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.GAMBARAN KLINIS Secara klinik gejala tuberculosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberculosis pada umumnya yaitu badan lemah lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat ( subfebris ) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak anak sering disertai dengan menangis pada malam hari ( night cries ).Pada tuberculosis vertebrae servikal ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravetebral, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravetebral atau penderita datang dengan gejala gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Peningkatan LED dan mungkin disertai dengan leukositosis2. uji mantoux positif3. pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikrobakterium4. biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional5. pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Pemeriksaan foto thorax untuk melihat adanya tuberkulosis paru foto polos vertebrae, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebrae, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravetebral. pada foto AP, abses paravetebral di daerah servikal berbentuk sarang burung ( birds nets ), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses berbentuk fusiform pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebrae yang hebat sehingga timbul kifosis pemeriksaan foto dengan zat kontras pemeriksaan melografi dilakukan bila terdapat gejala gejala penekanan sumsum tulang pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi pemeriksaan MRIDIAGNOSIS Diagnosis SA dapat ditegakkan berdasarkan Kriteria New York 1984 yang dimodifikasi:1,8,9 Kriteria klinis: 1. Keterbatasan gerak vertebra lumbal terhadap bidang frontal dan sagital. 2. Nyeri pinggang bawah lebih dari 3 bulan, menjadi baik dengan latihan dan tidak hilang dengan istirahat. 3. Penurunan ekspansi dada. Kriteria radiologis: 1. Sakroilitis bilateral tingkat 3-4. 2. Sakroilitis unilateral tingkat 3-4. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan minimal 1 kriteria radiologis ditambah 1 kriteria klinis. Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu :1. pemeriksaan klinik dan neurologis lengkap2. foto tulang belakang posisi AP dan lateral3. foto polos toraks posisi PA4. uji mantoux5. biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosaPENGOBATAN Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresifitas penyakit serta mencegah paraplegia.Pengobatan terdiri atas :1. Terapi konservatif berupa : 1. Tirah baring2. memperbaiki keadaan umum penderita3. pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi maupun yang tidak dioperasi4. pemberian obat anti tuberkulosaObat obatan yang diberikan terdiri atas : Isonikotinik hidrasit ( INH ) dengan dosis oral 5 mg / kg BB per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak anak 10 mg / kg BB. Asam para amino salisilat. Dosis oral 8 12 mg / kg BB Etambutol. Dosis oral 15- 25 mg /kg BB per hari Rifampisin. Dosis oral 10 mg / kg BB diberikan pada anak anak. Pada orang dewasa 300 400 mg per hari. Sreptomisin. Pada saat ini tidak digunakan lagi.Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan mencegah terjadinya kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang diberikan maka diberikan kombinasi beberapa obat tuberkulostatik.

2. Terapi Operatif Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses ( abses dingin ), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.Riketsia

DefinisiRiketsia merupakan penyakit yang terjadi karena kekurangan vitamin D yang membantu penyerapan kalsium dan fosfor dari darah sehingga terhambatnya pengerasan tulang. Penyakit ini terjadi pada anak. Riketsia menyebabkan tulang kaki tumbuh membengkok. Riketsia terjadi bila pengerasan tulang terhambat sehingga menjadi lembek. Tubuh memperoleh vitamin D dari aksi sinar ultraviolet terhadap ergosterol pada lapisan dalam kulit atau dari makanan-makanan tertentu, sepeti ikan, telur, mentega, dan magarin. Faktor resikoAnak-anak akan berisiko menderita defisiensi vitamin D bila kurang terkena sinar matahari, mempunyai kulit berpigmen, atau diet yang buruk. Kecukupan vitamin D pada ibu-ibu yang sedang menyusui harus adekuat sehingga air susu yang diberikan kepada bayinya cukup mengandung vitamin D yang diperlukan untuk pertumbuhan yang cepat.EtiologiDefisiensi Vitamin DFungsi utama vitamin D adalah bersama vitamin A, vitamin C, hormon paratiroid dan kalsitonin, protein kolagen serta mineral kalsium, fosfor, magnesium, dan flour membantu pembentukan dan pemeliharaan tulang. Fungsi khusus vitamin D adalah membantu pengerasan tulang dengan cara mengatur agar kalsium dan fosfor tersedia di dalam darah untuk diendapkan pada proses pengerasam tulang. Sehingga apabila pasokan vitamin D kurang pada tubuh maka akan menyebabkan terganggunya proses pemadatan tulang khususnya pada tulang panjang.

Manifestasi KlinisKaki membengkok (membentuk huruf O atau X), ujung-ujung tulang panjang membesar (lutut dan pergelangan), tulang rusuk membengkok, pembesaran kepala karena penutupan fontanela terlambat, gigi terlambat keluar, bentuk gigi tidak teratur dan mudah rusak. Riketsia jarang dapat disembuhkan sepenuhnya. DiagnosisDi minggu-minggu pertama kehidupan, diagnosis riketsia mungkin diduga bila tulang tengkorak teeraba lembek, yang disebut kaniotabes. Pada anak yang berusia 3-6 bulan terdapat pembesaran ujung-ujung tulang iga yang mengesankan suatu rachitic rosary. Pada anak berusia 12-18 bulan yang baru saja mulai berjalan, ujung tulang-tulang panjangnya membengkok kea rah luar atau kearah dalam.Pengobatan dan PencegahanPenyembuhan dan pencegahan dari penyakit ini adalah dengan penambahan kalsium, fosfor, dan vitamin D ke dalam diet. Vitamin D bisa didapat dengan berjemur di panas matahari.

SPONDYLOSIS

DefinisiSpondilosis adalah suatu penyakit degenerative tulang belakang. Spondilosis bisa menyerang servikal disebut sebagai spondilosis servukal dan vertebra torakal serta lumbal. Kelainan ini juga bersifat degenerative pada diskus dan persendian vertebra servikal.Pendapat lain menyebutkan bahwa spondilosis adalah suatu degenerasi diskus intervertebral dengan spur tulang reaktif pada tepi ruas tulang belakang.SPONDILOSIS VERTEBRA TORAKAL DAN LUMBALPenyakit degenerative vertebra torakal dan lumbal, penyakit ini juga disebut spondiloartritis, spondiloartrosis, spondilosis atau disebut juga osteoarthritis vertebra. Faktor Penyebab Dan Predisposisi1. Adanya trauma pada sendi-sendi vertebra2. Adanya penyakit pada vertebra (penyakit scheurmann)Patologi dan PatogenesisPenyakit degeneratif pada vertebra lumbal lebih sering ditemukan dimana terjadi kelainan degenerasi pada sendi intervertebral serta faset posterior yang menimbulkan keadaan yang disebut osteoarthritis.Pada sendi sentral terjadi degenerasi yang menyebabkan penyempitan diskus intervertebralis dan hipertrofi pada pinggir sendi dengan terbentuknya osteofit. Akibat lain yang ditimbulkan adalah terjadinya instabiltas,hiperekstensi dan penyempitan segmental dari vertebra. Juga dapat terjadi herniasi diskus intervertebralis.Osteofit yang terjadi dapat memberikan tekanan pada foramen intervertebralis yang memberikan tekanan pada saraf yang melewatinya.Gambaran KlinisOsteoarthritis lumbal dapat terjadi tanpa memberikan gejala-gejala yang khas. Umumnya gejala-gejala berupa nyeri punggung bawah yang bertambah apabila penderita melakukan aktifitas. Juga terdapat rasa kaku pada daerah punggung bawah. Pada spondilosis vertebra torakal biasanya nyeri punggung berhubungan dengan perubahan posisi dari pasien. Biasanya nyeri pada pasien akan berkurang dengan membungkuk.Apabila terdapat jepitan pada saraf akibat penyempitan maka akan menimbulkan gejala nyeri radikuker. Pada pemeriksaan hanya ditemukan kelainan yang ringan, mungkin hanya berupa spasme ringan pada otot-otot punggung bawah serta gangguan pergerakan tulang belakang.DiagnosisKelainan degenerative pada vertebra lumbal merupakan kelainan yang paling sering ditemukan sebagai penyebab nyeri punggung bawah pada orangtua, yang perlu dibedakan dengan kelainan yang lain sebagai diagnosis banding.

Pemeriksaan RadiologisPada foto rontgen didapatkan adanya kelainan berupa penyempitan ruang intervertebralis serta adanya osteofit.SPONDILOSIS SERVIKALDefinisiSpondilosis servikal adalah suatu penyakit degeneratif pada vertebra servikal. Kelainan ini juga bersifat degeneratif pada diskus dan persendian vertebra servikal.Patologi dan PatogenesisSpondilosis adalah penyakit yang paling lazim pada vertebra servikal. Diskus intervertebralis berdegenerasi dan rata. Tonjolan tulang (spur) tampak di tepi anterior dan posterior pada corpus vertebra tonjolan tulang yang muncul di bagian posterior dapat melewati batas foramen intervertebralis, sehingga menyebabkan tekanan pada sarung akar dura dan akar saraf itu sendiri.

Gambaran klinis Pasien biasanya berumur di atas 40 tahun dengan gambaran degeneratif pada diskus atau pada sendi Keluhan utama nyeri leher dan kekakuan. Gejala timbul perlahan-lahan dan sering semakin buruk pada saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas ke : belakang kepala, otot scapula dan turun ke salah satu atau kedua lengan. Pada anggota gerak atas keluhan samar-samar berupa nyeri yang menjalar ke daerah persendian bahu atau gejala-gejala oleh karena iritasi saraf. Paraestesia, kelemahan dan kekakuan kadang-kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi gangguan yang semakin berat dan terdapat periode reda yang relatif lama. Penampilan pasien biasanya normal. Nyeri tekan terasa pada otot leher posterior dan daerah scapula; semua gerakan terbatas dan nyeri. Pada salah satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat ditemukan baal atau kelemahan dan salah satu refleknya dapat tertekan. Kompresi pada akar saraf servikal antara C 5/6 kelemahan pada otot deltoid dan otot bisep, hilangnya refleks bisep dan gangguan sensibilitas kulit pada ibu jari dan jari telunjuk. Tekanan pada vertebra C 6/7 memberikan kelemahan pada otot trisep, berkurangnya refleks trisep dan gangguan sensibilitas pada jari telunjuk dan jari tengah.DiagnosisPemeriksaan RadiologisSinar-X memperlihatkan penyempitan satu ruang intervertebra atau lebih, dengan pembentukan tonjolan (lipping) pada tepi anterior dan posterior diskus itu. Tonjolan tulang ini (sering disebut osteofit) dapat menganggu foramen intervertebralis. Kalau dipertimbangkan untuk operasi, CT atau MRI harus digunakan untuk mendapatkan gambaran yang ppaling tepat mengenai kanalis spinalis dan isinya.Pencegahan Olahraga yang teratur dengan jumlah dan intensitasnya harus cukup, jangan berlebihan. Bagi yang mempunyai riwayat keturunan, dianjurkan berenang, hindari loncat-loncat, tidak mengangkat beban berat, hindari membungkuk saat mengambil benda di lantai. Berdiet dengan cara menghindari makanan-makanan banyak lemak, asam urat. Usahakan tetap menjaga berat badan ideal. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan menghindari polusi yang berlebihan Hidup teratur, berteman atau mengatasi stress dengan baik. Hindari membungkuk atau memutar tulang belakang Biasakan duduk dalam posisi tegak dan tidak membungkuk Pakailah sepatu yang nyaman Kurangi makanan yang berkalori tinggi dan berlemak Mengkonsumsi sayur dan buah karena banyak mengandung vitamin, mineral dan antioksidan.Olahraga yang dianjurkan adalah yang latihan isometric, yaitu latihan untuk menguatkan otot-otot penyangga tubuh, tanpa menggerakkan tulang dan sendi. Gerakan ini dapat dilakukakn di dalam air, seperti mengencangkan otot kaki dan perut dalam air. Gerakan yang dilakukan didalam air akan membantu melindungi sendi-sendi dan juga mempermudah gerakan-gerakan yang banyak menggunakan tulang belakang, seperti membungkuk dan mengangkat berat.

SPONDYLOLYSIS

DefinisiSpondilolisis adalah suatu istilah yang digunakan bilamana terdapat defek pseudo-artrosis yang mengenai lamina atau arkus neuralis vertebra. Etiologi Faktor herediter 60% penderita dimana kedua orangtuanya menderita spondilolisis maka anaknya akan menderita kelainan yang sama. Kelainan bawaan spinal Stres fraktur atau fraktur yang terjadi sebagai suatu trauma tunggal diakibatkan daerah lumbal merupakan daerah yang paling banyak menerima beban pada posisi berdiri. Terjadi karena fraktur : Microfracture yang berulang-ulang disebabkan oleh stress fracture pada pars interartikularis. Hereditas Olahraga ( base ball, foot ball, wrestling, gymnastic, tennis ) Pasien dengan spina bifida okulta 95 % terjadi pada lumbal 5 Lisis dapat terjadi pada tingkat lumbal maupun torakal Dapat terjadi secara unilateral ataupun bilateral

PatologiDefek ini biasanya terjadi pada bagian lamina di antara permukaan artikularis superior dan inferior yang disebut pars interartikularis. Apabila defek dari lamina vertebra bersifat bilateral, pemisahan dari defek pada badan vertebra dari lamina akan menyebabkan suatu tekanan mekanik yang menyebabkan pergerakan ke depan dari vertebra yang deficit.Spondilolisis biasanya terjadi 85% pada L5 dan sisanya 15% pada L4. Defek ini terdiri atas jaringan ikat. Daerah yang sering mengalami spondilolisis biasanya pada daerah lamina yang lemah yaitu pada daerah ismus yang sempit.

Gambaran Klinis Kebanyakan tidak memperlihatkan gejala-gejala klinis Nyeri bila terjadi suatu trauma atau strain yang kronik sehingga jaringan fibrosa pada defek akan meregangDiagnosa Anamnesa berasal keluhan pasien, biasanya datang dengan keluhan nyeri punggung bawah dimana nyeri menjalar ke daerah bokong Pemeriksaan fisik : Ditemukan adanya spasme otot yang ringan Gangguan pergerakan tulang belakang Tidak ditemukan kelainan motoris dan sensoris Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Radiologis diilakukan foto polos oblik vertebra lumbal biasanya terlihat pars inter-artikularis arkus neuralis vertebra lumbal mengalami defek (dapat dibedakan dengan pars interartikularis pada vertebra lumbal lainnya yang masih intak)

CT ScanPada lumbal spine akan terlihat linear lucency atau kehancuran yang sampai pars interrtikularis dan dapat ditemukan dengan muda pada sagital reconstructions di axial.

KomplikasiPada spondilolisis yang bersifat bilateral, vertebra dapat bergerak ke depan dan akan menimbulkan spondilolistesis

SPONDYLOLISTHESIS

DEFINISIMerupkan pergeseran suatu vertebra ke depan terhadap yang lainnya, biasanya pada lumbal kelima (L5) di atas korpus sacrum atau lumbal keempat (L4) di atas lumbal kelima yang biasanya disebabkan oleh defek perkembangan pada pars interartikularis (bagian dari lamina yang terletak diantara processus articularis superior dan inferior vertebrae lumbales).Lamina sendiri pada keadaan normalnya dengan permukaan sendi merupakan mekanisme penguncian yang mencegah tulang belakang bergerak ke depan di atas tulang belakang yang lain, dan bila mekanisme ini gagal, dapat terjadi pergeseran ke depan (atau slip).

KLASIFIKASI; pada dasarnya ada 6 jenis spondilolistesis:

DISPLASTIK (disebut juga congenital Spodilolistesis) (20%); Spodilolistesis (defek permukaan sacrum posterior) yang berasal dari kelainan congenital pada persambungan lumbosarkum menyebabkan vertebra lumbalis kelima (L5) meleset/slip ke depan yang lambat tetapi pasti akan mengakibatkan pergeseran yang berat pada vertebra sarkum pertama. Biasa bersama anomaly yang berkaitan (biasanya spina bifida okulta)LITIK ATAU ISTMIK (50%); Dibagi menjadi 3 subtipe pada bagian dasar jenis lesinya: lytic ; fraktur tekanan pars interartikularis, elongated ; perpanjangan pars interartikularis akibat keretakan dan penyembuhan yang terus-menerus, acute fractureSpondilolistesis yang diertai oleh lesi / biasa ditemui ada defek (robekan berulang-ulang dan penyembuhan) yang dapat mengakibatkan perpanjangan pars pada bagian interartikularis (spondilolisis). Defek yang terjadi ( 5% populasi) biasanya terdapat pada anak umur 7 tahun,tetapi pergeseran itu mungkin akan tampak beberapa tahun kemudian. Sulit untuk menyingkirkan factor genetic karena spondilolistesis sering muncul dalam suatu keluarga dan lebih sering muuncul pada ras tertentu (terutama pada penduduk Eskimo). Insidensi meningkat seiring dengan umur ; jadi suatu factor yang didapat bisa ikut serta menimbulkan keadaan yang dapat merupakan suatu fraktur tekanan. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada orang yang tulang belakangnya mengalami tekanan yang luar biasa (misalnya pesenam dalam perlombaan).DEGENERATIF; (25%)Spondilolistesis yang disebabkan oleh ketidakstabilan seperti pada keadaan berdiri lama akibat degenerasi progresif sendi tulang belakang; yang biasanya diikuti oleh rotasi diskus yang terkena. Sehingga perubahan degeneratif pada sendi-sendi permukaan dan diskus memungkinkan pergeseran ke depan (hampir selalu pada L4 / L5) meskipun lamina utuh. Pada pasien ini terdapat insidensi tinggi terhadap osteoarthritis merata dan atropati Kristal pirofosfat.TRUMATIKFraktur yang tidak lazim mungkin mengakibatkan tidak stabilnya tulang belakang lumbal; dimana pada tipe spondilolistesis ini, selain merupakan akibat perubahan dari adanya fraktur facies, pedikel, lamina yang akut, bukan pars interartikularis.

PATOLOGIKALPada tipe spodilolistesis ini perubahan yang terjadi pada tulang merupakan akibat perubahan pada struktur pedikel, pars artikularis, atau processus artikularis destruksi tulang (misalnya akibat tuberculosis atau neoplasma / penyakit pada tulang lainnya) yang dapat mengakibatkan pergeseran vertebra.PASCA OPERASI; terkadang, penglihatan tulang depan operasi mengakibatkan ketidakstabilan yang progresif. PATOLOGIPada spondilolistesis jenis litik yang biasa, pars interartikularis berada dalam 2 potongan (spondilolisis) dan celah itu ditempati oleh jaringan fibrosa; dibelakang celah itu prosesus spinosus, lamina dan permukan artikular inferior tetap sebagai segmen tersendiri. Dengan adanya tekanan, corpus vertebra dan permukaan superior di muka celah dapat mengalami subluksasi atau dislokasi ke depan, membawa serta koloumna vertebralis yang berada di atasnya; segmen arkus neuralis yang terisolasi memepertahankan hubungan normalnya dengan permukaan sacrum. Bila tidak ada celah, pars interartikularis memanjang atau defek pada permukaan. Tingkat pergeseran diukur dengan tingkat tumpang tindih corpus vertebra yang berdekatan dan biasanya dinyatakan dengan suatu presentase.Pada pergeseran ke depan mungkin ada tekanan pada dura mater dan kauda ekuina, atau pada akar saraf yang muncul; akar ini mungkin juga mengalami kompresi pada foramen intervertebalis yang menyempit. Prolaps diskus cenderung terjadi. GAMBARAN KLINIK Biasanya sewaktu pemeriksaan rutin dengan sinar X; Spondilolistesis ditemukan secara tak sengaja dikarenakan memiliki tansa yang jelas. Sinar-X memperlihatkan: pergeseran ke depan dari kolumna spinalis di atas vertebra yang stabil di bawahnya; mungkin terlihat perpanjangan lengkungan atau permukaan yang defek. Celah pada pars interartikularis paling baik dilihat pada foto oblik. Pada kasus yang mencurigakan, dapat menggunakan CT scan. Pada usia anak-anak biasanya perlu dicurigai dengan adanya gambaran cara berdirinya yang ganjil dan mungkin tanpa rasa sakit, dan biasanya ibunya mungkin melihat perut anaknya terlalu menonjol. Remaja dan orang dewasa biasanya ditemukan nyeri punggung yang sering timbul sebentar-sebentar (biasanya timbul setelah latihan olahraga/peregangan/semacamnya). Skiatika ( sindrom yang ditandai dengan nyeri yang menyebar dari punggugn ke pantat dan ke dalam ekstremitas bawah sepanjang aspek posterior atau lateralnya, dan paling sering disebabkan oleh penonjolan discus invertebralis lumbal bawah ) dapat terjadi pada suatu kaki atau keduanya. Pasien berumur >50 tahun: biasanya adalah wanita dengan spondilolistesis degenerative. Mereka selalu menderita sakit punggung.; beberapa diantaranya menderita skiatika dan beberapa menderita pseudoklaudikasio akibat stenosis spinal. Pada pemeriksaan: Sacrum tampak meluas ke pinggang, Bokong tampak datar dan mencurigakan dan terlihat adanya lipatan-lipatan melintang pinggang. Tulang belakang lumbal berasda pada bidang di muka sacrum dan tampak terlalu pendek. Kadang-kadang terdapat skoliosis. Tulang belakang sering kaku. Biasanya pergerakan normal pada pasien muda tapi mungin ada ketegangan urat lutut; (pada sekelompok degenaratif)SPONDYLODISCITIS

DEFINISISpondylitis adalah osteomyelitis dari kolom tulang belakang. Ini didefinisikan sebagai infeksi disertai oleh kehancuran badan vertebra, dimulai dari end plates, tetapi dengan keterlibatan sekunder dari diskus intervertebralis. Sedangkan istilah spondylodiscitis berarti infeksi primer dari disk intervertebralis (ruang antar piringan sendi intervertebralis) oleh patogen, dengan infeksi sekunder tubuh vertebra yang ada pada deretannya (tetangga). Jadi Spondylodiscitis di sini merupakan inflamasi lapisan bagian bawah dan atas vertebra maupun bagian tengah discus intervertebral dan sering disertai dengan spondylitis (inflamasi bagian vertebra). Pada diagnosis, perubahan inflamasi baik dalam tubuh vertebralis (body of vertebrae) dan diskus intervertebralis biasanya terlihat dari sinar-x, sehingga asal infeksi bakteri tidak lagi jelas.

ETIOLOGISpektrum patogenInfeksi Spondylodiscitis disebabkan oleh bakteri, jamur atau parasit dan dapat merupakan dampak dari perubahan bentuk segmen vertebral dan komplikasi neurological. Kemungkinan patogen termasuk bakteri (sebagian besar), jamur, virus, atau parasit (lebih jarang). Tergantung pada patogen, pembedaan dibuat antara spondilitis spesifik dan non-spesifik.Penyakit inflamasi dari kolom tulang belakang dapat digolongkan dalam kelompok non-infeksius dengan gambaran klinis rematik, yaitu dengan rheumatoid arthritis dan spondilitis ankylopoetica, serta pada kelompok menular dengan gambaran klinis inflamasi; yang dapat menyebabkan suatu peradangan tulang belakang.Penyebab pathogen pada spondylodiscitis Non-specific bacterial meliputi: Staphylococcus aureus; (Bakteri patogen yg paling sering dg kejadian antara 30%-80%) Staphylococcus epidermidis Streptococcus viridans Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Pneumococci Clostridium perfringens Proteus mirabilisSpondilitis tertentu selalu terjadi melalui jalur endogen. Kerangka TB ditemukan di 3% sampai 5% dari penderita TB dan HIV-negatif hingga 60% pasien TB-HIV positif. Setengah dari seluruh tuberkulosis tulang terjadi pada tulang belakang.

FAKTOR PREDISPOSISI Usia; Diskitis adalah kondisi biasa, hal ini biasanya terlihat pada anak-anak muda dari usia 10 Multimorbidity, Diabetes mellitus, Penyakit jantung, Kegemukan, Gagal ginjal, Hepatitis kronis, Penyakit rematik, Asupan steroid kronis, Adaya kanker, Sebelumnya memiliki riwayat penyakit sistemik, TBC yang lama, Anemia sel sabit, Penyalahgunaan obat, dan HIV

JALUR INFEKSISebuah perbedaan dibuat antara jalur endogen dan eksogen infeksi. Spondylodiscitis Endogen; sebagian besar didahului oleh infeksi jauh dari tubuh vertebra (body of vertebrae) infeksi ini kemudian disebarkan oleh darah, yang menyebabkan kolonisasi satu atau beberapa tempat pada tubuh vertebra (body of vertebrae) tadi oleh patogen. Pada prinsipnya, penyebaran bisa melalui baik arteri atau vena. Peradangan biasanya menyebar di bagian ventral dari kolom tulang belakang. Fokus utama dari infeksi sering tidak lagi dikenali ketika spondylodiscitis pada diagnosis di klinik. Spondylodiscitis Eksogen; dapat disebabkan oleh operasi atau dengan cara penyuntikan dekat tulang belakang. Di sisi lain, infeksi tulang belakang juga dapat timbul dari sistem limfatik dan akan terus menyebar dengan ini.

Pola Klinis Infeksi Tuberkulosis Pada Tulang / SendiPada umumnya infeksi muskuloskeletal yang disebabkan golongan mikobakteria atau jamur, tidak memberikan gejala yang khas. Gejala konstitusional seringkali tidak dijumpai atau sangat minimal. Pada umumnya pasien akan merasakan nyeri yang tidak khas atau sedikit pembengkakan pada persendian yang terkena. Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa bulan atau tahun dan mengakibatkan kelambatan dalam diagnosis yang berakibat pula pada kelambatan penanganannya. Pola klinis tuberkulosis osteoartikular bervariasi, dapat berupa spondilitis, osteomielitis, infeksi sendi perifer atau berupa abses jaringan lunak. Seringkali keterlibatan sendi pada tuberkulosis terpisah jauh dari infeksi awalnya atau merupakan reaktivasi dari penyakit yang subklinis. Reaktivasi ini dapat pula terjadi pada pemberian terapi BCG Mycobacterium bovis pada pasien dengan keganasan vesica urinaria. Faktor lain yang menentukan adalah tingkat endemisitas penyakit tuberkulosis. Di daerah endemik, berbagai lokasi sendi dapat terlibat dan lebih menyerang mereka dengan usia lebih muda. Berbeda dengan daerah yang non-endemik, maka pasien usila dengan imobilisasi lama atau menderita penyakit kronik seperti artritis reumatoid, pemakai kortikosteroid lama dan keadaan imuno-kompromais, lebih rentan untuk terjadinya tuberkulosis osteoartikular.

GEJALA Sakit perut Sakit punggung Kesulitan bangkit dan berdiri Peningkatan kelengkungan belakang Demam ringan (kurang dari 102 derajat Fahrenheit) Penolakan untuk duduk, berdiri, atau berjalan (anak muda) Kekakuan di belakang Berdebar, berdenyut-denyut rasa sakit kembali rasa sakit yang berulang yang dihasilkan dari gerakan dan tekanan Tekanan dan rasa sakit kompresi di kolom tulang belakang, sering disertai dengan perubahan dalam sikap untuk meringankan rasa sakit Jaringan kematian di vertebra dan diskus intervertebralis (nekrosis) Bernanah lembek dan pembubaran (abses) Tulang belakang toraks dan lumbar adalah yang paling sering terkena. Penghancuran struktur tulang dari vertebra dengan perkembangan cacat (gibbus) Peningkatan peradangan parameter laboratorium (CRP, BSR, leukosit) Komplikasi neurologis berat dengan cacat sensorimotor (paraplegia, melumpuhkan) karena penetrasi abses atau bahan nekrotik ke dalam kanal tulang belakang, sehingga kompresi saraf tulang belakang. Karena propagasi terus abses dapat berkomplikasi: abses psoas Paravertebral (sebelah vertebra) abses jaringan lunak Gejala khusus yang timbul dari kelompok organ lain yang tidak berkaitan langsung dengan tulang belakang dan disebabkan oleh penyakit primer (misalnya TBC, tifus, dll).

Potensi sumber infeksi bakteri termasuk tulang belakang, di samping pusat utama inflamasi seperti radang paru-paru atau radang perut atau panggul (penyebab endogen), eksogen (eksternal) faktor, seperti tembak atau luka tusukan dimana bakteri dapat masuk tubuh, atau infeksi yang dihasilkan dari operasi (iatrogenik).

KOMPLIKSASI Dalam beberapa kasus bakteri ini dapat menyebabkan radang bernanah, radang paru atau saluran kemih, dimana patogen juga dapat menginfeksi tulang belakang dengan melakukan perjalanan dari pusat peradangan melalui aliran darah atau sistem limfatik. Setelah tulang belakang terinfeksi, abses dan pelunakan vertebra dan diskus intervertebralis dapat menyebabkan penetrasi dari abses ke dalam kanal tulang belakang yang dapat menyebabkan komplikasi saraf. Persistent kembali sakit (jarang) Terdapat adanya efek samping obatDIAGNOSIS1. Anamnesis : Menggali dan menanyakan terkait apakah pasien memiliki riwayat infeksi bakteri? Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan sebelumnya atau prosedur terapeutik lainnya pada kolumna spinalis ? Apakah pasien menderita penyakit kausatif seperti tuberculosis atau salIs salmonellosis? Apakah pasien menderita beberapa penyakt autoimmune atau diabetes mellitus (penggalian kearah factor resiko) ?2. Pemeriksaan Fisik dan Neurologi: Letak lokasi nyeri ? Apakah terdapat gejala radicular atau pseudoradicular neurological Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan berkonsentrasi pada perubahan lokal dan mengambil status neurologis rinci. Ada rasa sakit biasanya tumit, impaksi, dan perkusi, tapi rasa sakit lokal sedikit pada tekanan. Pasien mengambil sikap mengurangi dan menghindari menekankan bagian ventral dari kolom tulang belakang. Secara khusus, kecenderungan dan kembali ereksi digambarkan terasa menyekitkan. 3. Diagnosis Laboraturium:Parameter laboratorium untuk ditentukan adalah leukosit, protein C-reaktif (CRP), dan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR).4. Deteksi pathogen: Kultur Darah Biopsi 5. Metode Imaging: Convensional X-rays (tampakan AP dan lateral) Rangka skintigrafi Computed tomography (CT) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Daftar pustaka

Kasper et al. 2005. Harrisons Principles of internal medicine 16th edition. McGraw-Hill. NewyorkKumar,dkk. Robbins Basic Pathology 8th edition. Saunders, Elseviers.Mc.Ray Ronald. The knee; Clinical Orthopaedic Examination. 5th edition. Churcill Livingstone; 2004Rasjad, chairuddin, 2003. Pengantar ilmu bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue:MakassarSudoyo, Aru W.dkk.2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Edisi IV. FK UI. Jakarta.Townsend et al. 2004. Sabiston Textbook of surgery the biological basis of modern surgicalpractice, 17 th edition, Saunders.PhiladelphiaWim De Jong, Sjamsuhidayat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. EGC: Jakarta

26