lap igd 25-26 jan 2013

Laporan Jaga IGD25-26 Januari 2013Pukul 16.00 – 04.30

DM Jaga :DM PutriDM Meri

Dokter jaga :

dr. Nadya

dr. Dhini

dr. Mayang

dr. Okta

OUTPATIENTS

Identitas

Keluhan Pemeriksaan Diagnosa

Penatalaksanaan

Ket

Tn. E/45th/L/M

Sesak napas sejak pagi sebelum masuk rumah sakit, terus-menerus bertambah berat hingga malam hari. Sesak disertai batuk berdahak berwarna putih. Demam (-), Riwayat Asma (+) , Riwayat Peny. Jantung (-), HT (-), DM (-)

CM. TD 110/70 mmHg, RR 30x/i, N 100x/i, T : 36,1 CK/L : An (-/-), Ikt (-/-), faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-).Tho : vesikuler, wh (+/+), Rh (-/-), S1S2 tunggal reguler.Abd : NTE (-), soefl, BU(+)N, Akral hangat

Asma Bronkial

DM : Asma Bronkial Eksaserbasi Akut

• O2 4 liter• Nebulizer

Ventolin• Inj.

Dexamethasone 1 amp

• Inj. Bricasma ½ amp (SC)

Resep pulang : Salbutamol 4mg 3x1

Pasien boleh pulang, jika keluhan tidak berkurang dalam 3 hari, disuruh datang lagi.

Identitas

Keluhan Pemeriksaan Diagnosa

Penatalaksanaan

Ket

Nn. NS/21 th/BM

Nyeri ulu hati (+), mual (+), Muntah (+), pusing(+) ± 2 hari SMRS. Riw maagh (+). Pasien sejak ± 2 hari SMRS mengeluh makan sedikit karena tidak nafsu makan . BAK dbn, BAB dbn. Pasien sudah minum obat promagh tapi nyeri ulu hati tidak hilang

CM. TD 120/80 mmHg, RR 20x/i, N 80x/i, T : 36,70 CK/L : An (-/-), Ikt (-/-),Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+). Th : simetris, vesikuler, wh (-/-), Rh (-/-), S1S2 tunggal regulerabd : flat, soefl, NTE (+), BU(+)N.Ext: akral hangat edema (-/-), edema (-/-)

IGD: dispepsiaDM:Dispepsia tipe ulkus duodenum e.c suspek gastritis

Inj. ranitidin : metoclopramid 1:1

Obat pulang : Ranitidin 2x1Metoclopramid 3x1Inpepsa syr 4x1C

Pasien boleh pulang, jika keluhan tidak berkurang dalam 3 hari, disuruh datang lagi.

Identitas

Keluhan Pemeriksaan Diagnosa Penatalaksanaa

n

Ket

Tn.S/ 64th/P/M

Batuk darah mulai tadi pagi. Darah berwarna merah segar. Sesak (-) batuk (+) demam (-). Riw.batuk lama dg pengobatan tuntas 6 bln. Riw.asma (+), HT(+) jantung (-) DM (-)

CM. TD 140/80 mmHg, RR 35x/i, N 84x/i, T : 36,7 CK/L : An (-/-), Ikt (-/-)Th : vesikuler, wh (+/+), Rh (+/+), S1S2 tunggal regulerAbd : flat, redup di kuadran kiri bawah, NTE (+) BU (+) , kesan ginjal (S) teraba. Ekstermitas akral hangat, edema (-/-)

IGD : hemoptoe

DM : hemoptoe + suspek TB paru relaps + HT grade 1

Inj kalnex 1 amp ivObat pulang:As.traneksamat 3x1 DMP syr 3xcI

Pasien boleh pulang dan kontrol ke poli paru besok

In Patient 1Ny S/37thn/M/flamboyanKU : Kaki kanan bengkak

RPS : kaki kanan bengkak sejak 6 bulan yang lalu dan terasa panas. Awalnya 2 hari SMRS pasien terpleset dan luka di cruris kanan, luka kering 4 hari kemudian. 2 hari kemudian bengkak di telapak kaki, kemudian 2 hari berikutnya timbul bengkak serta pus di sekitar luka. Demam 4 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB (+) 5 kg dalam 1 minggu.

RPD : - riwayat DM (baru tahu 3 hari yang lalu waktu di praktek klinik perusahaan- riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur- riwayat penyakit dengan gejala

seperti ini tidak ada

Pemeriksaan FisikGCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit berat

TD 160/100mmHg N 120 x/i, reguler, kuat angkat

RR 24 x/i T 37.3C

Head Anemis (-/- ), Ikterik (+/+ ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-),

Neck -

Thoraks Cor A = S1 – S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Simetris D=S , sonor, fremitus D=S, vesikuler, Rh - - Wh - - - - - - - - - -

Abdomen Flat, BU( + ), soefl, NT (-), organomegali (-), timpani

Ekstremitas Akral hangat, edema (-) , turgor kulit normal

LABORATORY FINDINGLABORATORY FINDING

Lab Value Lab Value

WBC 22.700 4,0-12,0 k/uL Na 136-145mmol/l

HGB 12,3 11-17g/dl K 3,5-5,0 mmol/l

RBC 4.00-6,20M/uL Cl 98-106 mmol/l

HCT 35,2 35-55% MCV

PLT 239.000 150-400K/µL MCHC

Ureum 63,4 10-50mg/dL MCH

Creatinin 1,2 0,7-1,5mg/dL

GDS 310 60-150 mg/dl

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Pr 37 thKaki bengkak 6 hr SMRS, terasa panas, banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB TTVTD 160/100

LabLeu :22.700Ur : 63,4Cr 1,2GDS :310

1. DM 2.

iabetik foot

3. Selulitis

1. DM tipe II

2. Diabetik foot derajat 1

3. Selulitis

4. HT grade II

Cek GDP

1. Infus RL 14 tpm

2. Inf Ciprofloxacim 2x0,2 gr

3. RI 3x8 unit

4. Inj Ranitidin 2x1 amp

5. Amlodipin 10 mg 1-0-0

Saran DM

1. Spirola 25 mg 1-0-0

2. Furosemida 1-0-0

1. Perbaikan Keluhan subjektif

2. Cek GDP pagi hari

In patient 2

Tn R/28 Tahun/M/FlamboyanKU : kedua tangan dan kaki tidak bertenagaRPS : kedua tangan dan kaki tidak bertenaga sejak

kemaren, keram (-), kesemutan (-). Keluhan ini mulai dirasakan lemah saat pagi hari kemaren setelah bangun tidur. Sebelumnya ada penurunan nafsu makan ± 1 minggu SMRS. Makan 2x/hr, sedikit, ± ½ piring, lauk sayur dan ikan (tapi tidak dimakan habis hanya sedikit. Mual (+) baru hari ini, muntah (-), BAB & BAK normal tidak ada keluhan.

RPD : - riwayat DM (-) - riwayat Hipertensi (-) - riwayat obat tertentu (-)



RR 20 x/i T 36.7C

Head Anemis (-/- ), Ikterik (-/- ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-),

Neck -




Ekstremitas Akral hangat, edema (-) , MMT 2+2, sensoris (+) tumpul dan tajam


Lab Value Lab Value

WBC 10.100 4,0-12,0 k/uL Na 141 136-145mmol/l

HGB 14,6 11-17g/dl K 1,5 3,5-5,0 mmol/l

RBC 4.00-6,20M/uL Cl 112 98-106 mmol/l

HCT 41,7 35-55% MCV

PLT 226.000 150-400K/µL MCHC



GDS 117 60-150 mg/dl


Ke 2 tangan dan kaki lemas, nafsu makan turun 1 mggu SMRS. Makan sedikit

Hasil LabK 1,5

1. Hipokalemia

1. Hipokalemia ec. intake kurang

Cek elektrolit

1. Nacl + drip Kcl 50 meq 10 tpm

2. KSR tab 3x1

3. Neurosanbe tab 2x1

1. Keluhan subyektif

In patient 3

Tn B /53 Tahun/M/FlamboyanKU : sesak napas RPS : pasien mengeluh sesak napas sejak ± 2

bulan yang lalu. Sesak timbul pada saat malam hari. Kaki & tangan pasien juga bengkak sejak 2 bln yg lalu. Nyeri pinggang 2 bln yang lalu. Batuk (+) 1 minggu SMRS. BAB & BAK normal tidak ada keluhan

RPD : - riwayat DM (+) sejak 6 thn yg lalu, rajin kontrol & minum obat

- riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yg lalu, rajin kontrol & minum obat



RR 28 x/i T 36.7C

Head Anemis (+/+), Ikterik (-/-), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-),

Neck -




Ekstremitas Akral hangat, edema + + + +


Lab Value Lab Value

WBC 9.200 4,0-12,0 k/uL Na 139 136-145mmol/l

HGB 6,9 11-17g/dl K 5,7 3,5-5,0 mmol/l

RBC 4.00-6,20M/uL Cl 116 98-106 mmol/l

HCT 20,5 35-55% MCV 86,30

PLT 214.000 150-400K/µL MCHC 33,7

Ureum 151,7 10-50mg/dL MCH 29,1


GDS 107 60-150 mg/dl


Sesak napas, bengkak ektremitas, nyeri pinggangRW DM (+)RW HT (+)

Hasil LabHB 6,9HCT 20,5 %UR 151,7CR 6,3K 5,7CL 116

1. CKD 1. CKD2. HT

stage 2

Cek GDS

1. Inf Renxamin 10 tpm


3. Inj odansentron 3x1 amp

4. Valsartan 1-0-1


6. Inj lasix (furosemide) 3x2 amp

7. Kalitake (Ca

polyrene Sulfonate) 3x1 sachet

8.Nabic 3x19.Kalos 1x1

(kalsium karbonat)

10. Asam folat 1x1

Saran DMTranfusi

PRC sampai HB 10

Keluhan Subyektif dan Obyektif

TERIMAKASIH

JAGA RUANGAN 25-26 JANUARI 2013

Dm Jaga dokter jaga

In PatientNy S/37thn/M/flamboyanKU : Kaki kanan bengkak

RPS : kaki kanan bengkak sejak 6 bulan yang lalu dan terasa panas. Awalnya 2 hari SMRS pasien terpleset dan luka di cruris kanan, luka kering 4 hari kemudian. 2 hari kemudian bengkak di telapak kaki, kemudian 2 hari berikutnya timbul bengkak serta pus di sekitar luka. Demam 4 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+), banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB (+) 5 kg dalam 1 minggu.

RPD : - riwayat DM (baru tahu 3 hari yang lalu waktu di praktek klinik perusahaan- riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur- riwayat penyakit dengan gejala

seperti ini tidak ada



RR 24 x/i T 37.3C

Head Anemis (-/- ), Ikterik (+/+ ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-),

Neck -




Ekstremitas Akral hangat, edema (-) , turgor kulit normal


Lab Value Lab Value

WBC 22.700 4,0-12,0 k/uL Na 136-145mmol/l

HGB 12,3 11-17g/dl K 3,5-5,0 mmol/l

RBC 4.00-6,20M/uL Cl 98-106 mmol/l

HCT 35,2 35-55% MCV

PLT 239.000 150-400K/µL MCHC



GDS 310 60-150 mg/dl


Pr 37 thKaki bengkak 6 hr SMRS, terasa panas, banyak kencing, sering haus, keringat dingin malam hari, penurunan BB TTVTD 160/100

LabLeu :22.700Ur : 63,4Cr 1,2GDS :310

1. DM 2.

iabetik foot

3. Selulitis

1. DM tipe II

2. Diabetik foot derajat 1

3. Selulitis

4. HT grade II

Cek GDP

1. Infus RL 14 tpm

2. Inf Ciprofloxacim 2x0,2 gr

3. RI 3x8 unit



Saran DM

1. Spirola 25 mg 1-0-0

2. Furosemida 1-0-0

1. Perbaikan Keluhan subjektif

2. Cek GDP pagi hari

Tn R/28 Tahun/M/FlamboyanKU : kedua tangan dan kaki tidak bertenagaRPS : kedua tangan dan kaki tidak bertenaga sejak

kemaren, keram (-), kesemutan (-). Keluhan ini mulai dirasakan lemah saat pagi hari kemaren setelah bangun tidur. Sebelumnya ada penurunan nafsu makan ± 1 minggu SMRS. Makan 2x/hr, sedikit, ± ½ piring, lauk sayur dan ikan (tapi tidak dimakan habis hanya sedikit. Mual (+) baru hari ini, muntah (-), BAB & BAK normal tidak ada keluhan.

RPD : - riwayat DM (-) - riwayat Hipertensi (-) - riwayat obat tertentu (-)



RR 20 x/i T 36.7C

Head Anemis (-/- ), Ikterik (-/- ), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-),

Neck -




Ekstremitas Akral hangat, edema (-) , MMT 2+2, sensoris (+) tumpul dan tajam


Lab Value Lab Value

WBC 10.100 4,0-12,0 k/uL Na 141 136-145mmol/l

HGB 14,6 11-17g/dl K 1,5 3,5-5,0 mmol/l

RBC 4.00-6,20M/uL Cl 112 98-106 mmol/l

HCT 41,7 35-55% MCV

PLT 226.000 150-400K/µL MCHC



GDS 117 60-150 mg/dl


Ke 2 tangan dan kaki lemas, nafsu makan turun 1 mggu SMRS. Makan sedikit

Hasil LabK 1,5

1. Hipokalemia

1. Hipokalemia ec. intake kurang

Cek elektrolit

1. Nacl + drip Kcl 50 meq 10 tpm

2. KSR tab 3x1

3. Neurosanbe tab 2x1

1. Keluhan subyektif

Tn B /53 Tahun/M/FlamboyanKU : sesak napas RPS : pasien mengeluh sesak napas sejak ± 2

bulan yang lalu. Sesak timbul pada saat malam hari. Kaki & tangan pasien juga bengkak sejak 2 bln yg lalu. Nyeri pinggang 2 bln yang lalu. Batuk (+) 1 minggu SMRS. BAB & BAK normal tidak ada keluhan

RPD : - riwayat DM (+) sejak 6 thn yg lalu, rajin kontrol & minum obat

- riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun yg lalu, rajin kontrol & minum obat



RR 28 x/i T 36.7C

Head Anemis (+/+), Ikterik (-/-), pupil isokor, sianosis (-), pem. KGB (-),

Neck -




Ekstremitas Akral hangat, edema + + + +


Lab Value Lab Value

WBC 9.200 4,0-12,0 k/uL Na 139 136-145mmol/l

HGB 6,9 11-17g/dl K 5,7 3,5-5,0 mmol/l

RBC 4.00-6,20M/uL Cl 116 98-106 mmol/l

HCT 20,5 35-55% MCV 86,30

PLT 214.000 150-400K/µL MCHC 33,7

Ureum 151,7 10-50mg/dL MCH 29,1


GDS 107 60-150 mg/dl


Sesak napas, bengkak ektremitas, nyeri pinggangRW DM (+)RW HT (+)

Hasil LabHB 6,9HCT 20,5 %UR 151,7CR 6,3K 5,7CL 116

1. CKD 1. CKD2. HT

stage 2

Cek GDS Cek elektroli

1. Inf Renxamin 10 tpm


3. Inj odansentron 3x1 amp

4. Valsartan 1-0-1


6. Inj lasix (furosemide) 3x2 amp

7. Kalitake (Ca

polyrene Sulfonate) 3x1 sachet

8.Nabic 3x19.Kalos 1x1

(kalsium karbonat)

10. Asam folat 1x1

Saran DMTranfusi

PRC sampai HB 10

Keluhan Subyektif dan Obyektif

TERIMAKASIH

lap igd 25-26 jan 2013

Documents