SURAT PERNYATAANTELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENYULUH PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN EVALUASI DAN PELAPORAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENYULUH PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/golongan ruang/TMT:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK

12345678

1.

2.

3.

4.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................... , ..................................

Atasan Langsung

.....................................................

NIP. .............................................