Download - Lampiran Pendukung Dupak
SURAT PERNYATAANTELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENYULUH PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EVALUASI DAN PELAPORAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENYULUH PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
NOUARAIAN KEGIATANTANGGALSATUAN HASILJUMLAH VOLUME KEGIATANANGKA KREDITJUMLAH ANGKA KREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK
12345678
1.
2.
3.
4.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................... , ..................................
Atasan Langsung
.....................................................
NIP. .............................................