dupak lampiran i.xls

Upload: maskur-efendi

Post on 03-Apr-2018

502 views

Category:

Documents


35 download

TRANSCRIPT

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    1/21

    SALINAN

    LAMPIRAN I-A

    PERATURAN BERSAMA

    MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

    NOMOR: 02/V/PB/2010

    NOMOR: 13 TAHUN 2010

    TANGGAL 6 MEI 2010

    Instansi : Politeknik Negeri Malang Masa penilaian Bulan september 2011s/d oktober 2012

    NO

    1 N a m a SUSILO

    2 N I P 197906042002 12 1 002

    3 Nomor Seri Kartu Pegawai L 122737

    4 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 4 Juni 1979

    5 Jenis Kelamin Laki-Laki

    6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

    7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENGATUR / II C /1 APRIL 2011

    8 Jabatan PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN PELAKSANA

    Lama

    Baru

    10 Unit Kerja POLITEKNIK NEGERI MALANG

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUM

    1 3 4 5 6 7

    I UNSUR UTAMA

    1 PENDIDIKAN

    A.

    -

    B.

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    - Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II

    2

    A.

    1.

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUM

    1 3 4 5 6 7

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL

    UNSUR YANG DINILAI

    Pendidikan dan pelatihan prajabatan

    Lamanya antara 641- 960 jam

    Lamanya antara 481 - 640 jam

    NO

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

    PLP PELAKSANA

    KETERANGAN PERORANGAN

    Masa Kerja Golongan9

    NOMOR :

    UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    C.

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

    TIM PENILAI

    2

    Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar

    Lamanya antara 161 - 480 jam

    Diploma III

    Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan laboratorium

    serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

    atau sertifikat

    Lamanya lebih dari 961 jam

    Lamanya antara 30 - 80 jam

    Lamanya antara 81 - 160 jam

    2

    UNSUR YANG DINILAI

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    PENGELOLAAN LABORATORIUM

    Perancangan kegiatan laboratorium

    Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium sebagaianggota

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    2/21

    3.

    4.

    B.

    1.

    14,7 14,7

    2. 12,74 12,74

    3.

    4.

    5.

    6.

    7.

    8.

    9.

    10.

    11.

    12.

    13.

    14.

    15.

    16.

    17.

    18.

    19.

    C.

    1.

    2.

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUM

    1 3 4 5 6 7

    3.0,72 0,72

    4. 0,72 0,72

    5. 0,63 0,63

    6. 0,57 0,57

    7. 0,66 0,66

    8 M l k k k lib i l t k t i 1

    Membersihkan, menata, dan menyimpan bahan umum.

    Membersihkan, menata, dan menyimpan bahan khusus.

    UNSUR YANG DINILAI

    Menata dan menyimpan sarana penunjang.

    Membersihkan sarana penunjang.

    2

    UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

    Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan

    umum pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

    Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan dalam rangka

    pendidikan.

    Membersihkan, menata, dan menyimpan peralatan kategori 1.

    Mengumpulkan dan memverifikasi data kebutuhan bahan pada

    kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

    Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan bahan

    khusus pada kegiatan penelitian.

    Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan

    khusus pada kegiatan penelitian.

    Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan

    umum pada kegiatan penelitian.

    Mengoperasikan peralatan kategori 1 dengan penggunaan bahan

    khusus pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

    Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan dalam rangka

    penelitian.

    Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan dalam rangka

    pengabdian kepada masyarakat.

    Mengelola (material handling ) sisa bahan umum.

    Menyiapkan peralatan kategori 1 pada kegiatan penelitian.

    Menyiapkan bahan umum pada kegiatan penelitian.

    Menyiapkan peralatan kategori 1 pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Menyiapkan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Mengumpulkan dan memverifikasi data kebutuhan bahan pada

    kegiatan pendidikan.

    Mengumpulkan dan memverifikasi data kebutuhan bahan padakegiatan penelitian.

    Menyiapkan bahan umum pada kegiatan pendidikan.

    Menyusun kebutuhan bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Menyusun SOP penggunaan bahan umum pada kegiatan pendidikan.

    Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan

    Menyiapkan peralatan kategori 1 pada kegiatan pendidikan.

    Memilah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan bahan

    umum.

    Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan

    Menyusun jadwal pemeliharaan/perawatan peralatan kategori 1.

    Menyusun jadwal pemeliharaan/perawatan bahan umum.

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    3/21

    A.

    1.

    a

    b

    2.

    a.

    b.

    3.

    a.

    b.

    4.

    a.

    b.

    5.

    6.

    B.

    1.

    a.

    b.

    2.

    a.

    b.

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUM

    1 3 4 5 6 7

    3.

    C.

    1.

    2.

    3.

    D.

    Dalam bentuk makalah

    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

    nasional

    Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan

    atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang

    dipublikasikan:

    Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium

    Dalam bentuk buku

    Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survai dan

    atau evaluasi di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak

    dipublikasikan:

    Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

    gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang

    dipublikasikan:

    Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

    gagasan sendiri di bidang pengelolaan laboratorium yang tidak

    dipublikasikan:

    Dalam bentuk buku

    Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan

    laboratorium yang dimuat dalam penelitian.

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANNO

    ANGKA KREDIT MENURUT

    Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis pengelolaan

    laboratorium

    Buku

    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

    nasional.

    Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan laboratorium

    Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang pengelolaan

    laboratorium

    Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan laboratorium

    yang disebarluaskan melalui media massa

    Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan

    laboratorium yang dipublikasikan dalam bentuk:

    Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan laboratorium

    Menyampaikan prasaran berupa tunjauan, gagasan, dan atau ulasan

    ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium pada pertemuan ilmiah

    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Dalam bentuk makalah

    Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

    Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan laboratorium

    Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan

    laboratorium yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

    Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang pengelolaan

    laboratorium

    2

    UNSUR YANG DINILAI

    Makalah

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    4/21

    E.

    -

    a.

    b.

    c

    30.74 30.74

    II UNSUR PENUNJANG

    PENUNJANG TUGAS PLP

    A

    -

    B

    -

    C.

    1.

    a.

    b.

    c. 2 2

    2.

    a.

    b.

    D.

    -

    a.

    b.

    E.

    -

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUM1 3 4 5 6 7 8

    F. Perolehan penghargaan/tanda jasa

    1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

    a. 30 (tiga puluh) tahun

    b. 20 (dua puluh) tahun

    c. 10 (sepuluh) tahun

    2. Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium:

    a.

    b.

    c.

    G.

    -

    a.

    b. Sarjana (S1)/Diploma IV

    2 2

    Keanggotaan dalamorganisasiprofesi

    Anggota

    Ketua

    Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

    Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium

    Level C

    Pemrasaran, setiap kali

    Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali

    Diploma III

    Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:

    Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

    juara 1/2/3 tingkat nasional

    2

    Menjadi anggota Tim Penilai

    Pengurus aktif, setiap tahun

    Anggota aktif, setiap tahun

    JUMLAH UNSUR PENUNJANG

    Peserta, setiap kali

    Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

    juara tingkat internasional

    juara 1 tingkat lokal

    UNSUR YANG DINILAI

    UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL

    Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat internasional/nasional

    sebagai:

    TIM PENILAINO

    JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 )

    Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium

    Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapat sertifikat:

    ANGKA KREDIT MENURUT

    Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan pengelolaan

    laboratorium setiap 2 jam pelajaran

    Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium

    Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan laboratorium

    Level A

    Level B

    Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional PLP

    Perolehan Sertifikat Profesi

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    5/21

    1 3 4 5 6 7 8

    32.74 32.74

    *) Dicoret yang tidak perlu

    III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

    1.

    2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi

    3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas

    4. dan seterusnya

    ..

    Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

    2

    JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

    Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    6/21

    NIP.197906042002121002

    IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

    1 ..

    2 ..

    3

    4 dan seterusnya

    (jabatan)

    NIP :

    V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

    1 ..

    2 ..

    3

    4 dan seterusnya

    NIP :

    ..

    NIP :

    VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

    1 ..

    2 .. .

    3

    4 dan seterusnya

    NIP :

    Ketua Tim Penilai

    (nama penilai I )

    (nama penilai II )

    (nama pejabat pengusul)

    (nama)

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    7/21

    SALINAN

    LAMPIRAN I-B

    PERATURAN BERSAMA

    MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

    NOMOR: 02/V/PB/2010

    NOMOR: 13 TAHUN 2010

    TANGGAL 6 MEI 2010

    Instansi : Politeknik Negeri Malang Masa penilaian Bulan Januari s/d Desember 2011

    NO

    1 N a m a WINARNO UTOMO

    2 N I P 195801311988 03 1 001

    3 Nomor Seri Kartu Pegawai E 730959

    4 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 31 Januari 1958

    5 Jenis Kelamin LAKI - LAKI

    6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

    7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA Tk.I / III B / 1 April 2008

    8 Jabatan

    Lama

    Baru

    10 Unit Kerja POLITEKNIK NEGERI MALANG

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    I UNSUR UTAMA

    1 PENDIDIKAN

    A.

    -

    B.

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    - Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II

    2

    A.

    1.

    PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN PELAKSANA LANJUTAN

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

    PLP PELAKSANA LANJUTAN

    NOMOR :

    KETERANGAN PERORANGAN

    9 Masa Kerja Golongan

    Lamanya lebih dari 961 jam

    Pendidikan dan pelatihan prajabatan

    PENGELOLAAN LABORATORIUM

    Lamanya antara 161 - 480 jam

    Lamanya antara 81 - 160 jam

    Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar

    Diploma III

    Perancangan kegiatan laboratorium

    Lamanya antara 30 - 80 jam

    Lamanya antara 481 - 640 jam

    Lamanya antara 641- 960 jam

    UNSUR YANG DINILAI

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

    2

    Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan

    laboratorium serta memperoleh Surat Tanda Tamat

    Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

    C.

    Menyusun program tahunan pengelolaan laboratoriumsebagai Anggota.

    8

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    8/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    2.0.24 0.24

    3.0.16 0.16

    B.

    1.12.48 12.48

    2.12.18 12.18

    3. 8.97 8.97

    4. 0.28 0.28

    5. 0.6 0.6

    6.

    7.

    8.

    1.14 1.14

    9.

    10.

    11.

    12.

    13.

    14.

    15.

    16.

    17.

    18.

    Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, dan/atau

    produksi dalam skala terbatas yang menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan

    pendidikan.

    Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, dan/atau

    produksi dalam skala terbatas yang menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatanpengabdian kepada masyarakat.

    Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan

    bahan umum pada kegiatan penelitian.

    TIM PENILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL

    Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan

    bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Menyiapkan bahan khusus pada kegiatan pengabdian

    kepada masyarakat.

    Melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1

    dan penggunaan bahan umum pada kegiatan pengabdiankepada masyarakat.

    Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

    pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan

    bahan umum pada kegiatan pendidikan.

    NO

    Menyusun SOP penggunaan bahan umum pada kegiatan

    penelitian.

    Menyusun SOP penggunaan bahan umum pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Menyiapkan peralatan kategori 2 pada kegiatan

    pendidikan.

    2

    Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan

    UNSUR YANG DINILAI

    Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

    pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan

    bahan umum pada kegiatan penelitian.

    Menyiapkan peralatan kategori 3 pada kegiatan

    pendidikan.

    Menyiapkan bahan khusus pada kegiatan pendidikan.

    Memilah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan

    bahan khusus.

    Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, dan/atau

    produksi dalam skala terbatas yang menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan

    penelitian.

    Mengoperasikan peralatan kategori 2 dengan penggunaan

    bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Menyiapkan peralatan kategori 2 pada kegiatan

    penelitian.

    Mengolah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan

    bahan umum.

    Menyiapkan bahan khusus pada kegiatan penelitian.

    Menyiapkan peralatan kategori 2 pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    9

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    9/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    19.

    20.

    21.

    22.

    23.

    24.

    25.

    26.

    27.

    28.

    29.

    30.

    31.

    32.

    C.

    - 8.97 8.97

    D.

    -

    3

    A.

    1.

    a

    b

    Melakukan pengujian sampel, kalibrasi alat, dan/atau

    produksi dalam skala terbatas dengan menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    2

    Memberikan layanan kalibrasi peralatan kategori 2 pada

    kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

    UNSUR YANG DINILAI

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    TIM PENILAI

    Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada

    penggunaan peralatan kategori 1 dan bahan khusus

    Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada

    penggunaan peralatan kategori 1 dan bahan umum.

    Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

    kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 1

    dan bahan umum.

    Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

    kegiatan pengabdian kepada masyarakat menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan umum

    Mengendalikan objek kegiatan.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    1 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan

    pendidikan.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    1 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan

    penelitian.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    1 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Memberikan layanan jasa produksi pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

    secara nasional

    Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

    survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan

    laboratorium yang dipublikasikan:

    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    INSTANSI PENGUSUL

    Pengevaluasian sistem kerja laboratorium

    Memantau kualitas bahan umum.

    Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan

    Membersihkan, menata, dan menyimpan peralatankategori 2

    Mengevaluasi pemeliharaan/perawatan peralatan

    kategori 1 dan bahan umum.

    PENGEMBANGAN PROFESI

    Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Memberikan layanan kalibrasi peralatan kategori 1 pada

    kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

    Memberikan layanan pengujian bahan pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan umum.

    10

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    10/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    2.

    a.

    b.

    3.

    a.

    b.

    4.

    a.

    b.

    5.

    6.

    B.

    1.

    a.

    b.

    2.

    a.

    b.

    3.

    C.

    1.

    2.

    3.

    D.

    -

    NO

    UNSUR YANG DINILAI

    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

    TIM PENILAIINSTANSI PENGUSUL

    ANGKA KREDIT MENURUT

    UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

    ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan

    laboratorium yang dipublikasikan:

    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

    secara nasional.

    Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

    ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaanlaboratorium yang tidak dipublikasikan:

    Dalam bentuk buku

    Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang

    pengelolaan laboratorium

    Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis

    pengelolaan laboratorium

    Menyampaikan prasaran berupa tunjauan, gagasan, dan

    atau ulasan ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium

    pada pertemuan ilmiah

    Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

    survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan

    laboratorium yang tidak dipublikasikan:

    Dalam bentuk makalah

    Makalah

    Menerjemahkan buku di bidang pengelolaan laboratoriumyang dipublikasikan dalam bentuk:

    Dalam bentuk makalah

    Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan

    laboratorium yang disebarluaskan melalui media massa

    Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang

    pengelolaan laboratorium yang dimuat dalam penelitian.

    Dalam bentuk buku

    2

    Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan

    laboratorium

    Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang

    pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam

    bentuk:

    Buku

    Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang

    pengelolaan laboratorium

    Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Menemukan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan

    laboratorium

    11

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    11/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    E.

    -

    a.

    b.

    c

    45.02 45.02

    II UNSUR PENUNJANG

    PENUNJANG TUGAS PLP

    A

    -

    B

    -

    C.

    1.

    a.

    b.

    c. 2 2

    2.

    a.

    b.

    D.

    -

    a.

    b.

    E.

    -

    F. Perolehan penghargaan/tanda jasa

    1.

    a. 30 (tiga puluh) tahun

    b. 20 (dua puluh) tahun

    c. 10 (sepuluh) tahun 1 1

    2.

    a.

    b.

    c.

    G.

    -

    a.

    b. Sarjana (S1)/Diploma IV

    3 3

    Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium

    Ketua

    Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan

    Fungsional PLP

    Level B

    UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL

    Level C

    TIM PENILAI

    Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapatsertifikat:

    Level A

    JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 )

    2

    Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium

    Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan

    pengelolaan laboratorium setiap 2 jam pelajaran

    Peserta, setiap kali

    UNSUR YANG DINILAI

    NO

    Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Perolehan Sertifikat Profesi

    Anggota

    Keanggotaan dalamorganisasiprofesi

    juara 1/2/3 tingkat nasional

    Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

    Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

    Pemrasaran, setiap kali

    Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali

    Menjadi anggota Tim Penilai

    juara tingkat internasional

    juara 1 tingkat lokal

    Pengurus aktif, setiap tahun

    Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat

    internasional/nasional sebagai:

    Anggota aktif, setiap tahun

    Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

    Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium:

    Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

    Diploma III

    JUMLAH UNSUR PENUNJANG

    Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang

    12

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    12/21

    1 3 4 5 6 7 8

    48.02 48.02

    *) Dicoret yang tidak perlu

    Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

    2

    JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

    13

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    13/21

    III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

    1.

    2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi

    3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas

    4. dan seterusnya

    ..

    WINARNO UTOMO

    NIP.195801311988031001

    IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

    1 ..

    2 ..

    3

    4 dan seterusnya

    (jabatan)

    NIP :

    V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

    1 ..

    2 ..

    3

    4 dan seterusnya

    NIP :

    ..

    NIP :

    VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

    1 ..

    2 .. .

    3

    4 dan seterusnya

    NIP :

    Ketua Tim Penilai

    (nama)

    (nama penilai II )

    Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium

    (nama pejabat pengusul)

    (nama penilai I )

    14

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    14/21

    SALINAN

    LAMPIRAN I-C

    PERATURAN BERSAMA

    MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

    NOMOR: 02/V/PB/2010

    NOMOR: 13 TAHUN 2010

    TANGGAL 6 MEI 2010

    Instansi : .. Masa penilaian Bulan..s/d

    NO

    1 N a m a

    2 N I P

    3 Nomor Seri Kartu Pegawai

    4 Tempat dan Tanggal Lahir

    5 Jenis Kelamin

    6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

    7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

    8 Jabatan

    Lama

    Baru

    10 Unit Kerja

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    I UNSUR UTAMA

    1 PENDIDIKAN

    A.

    -

    B.

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    - Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II

    2

    A.

    1.

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

    PLP PENYELIA

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL

    UNSUR YANG DINILAI

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    Diploma III

    Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan

    laboratorium serta memperoleh Surat Tanda Tamat

    Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

    Lamanya antara 81 - 160 jam

    Lamanya antara 30 - 80 jam

    Menyusun program tahunan pengelolaan laboratoriumsebagai Anggota.

    NOMOR :

    KETERANGAN PERORANGAN

    9 Masa Kerja Golongan

    TIM PENILAI

    2

    Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar

    PENGELOLAAN LABORATORIUM

    Perancangan kegiatan laboratorium

    Lamanya lebih dari 961 jam

    C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

    Lamanya antara 641- 960 jam

    Lamanya antara 481 - 640 jam

    Lamanya antara 161 - 480 jam

    15

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    15/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    2.

    3.

    4.

    5.

    B.

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    7.

    8.

    9.

    10.

    11.

    12.

    13.

    14.

    15.

    16.

    Mengolah limbah yang dihasilkan dari proses penggunaan

    bahan khusus.

    Memantau kualitas bahan khusus.

    UNSUR YANG DINILAI

    Menyusun SOP penggunaan bahan khusus pada kegiatan

    penelitian.

    Menyusun SOP penggunaan bahan khusus pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Menyusun SOP praktikum yang menggunakan peralatan

    kategori 1 dan bahan umum pada kegiatan pendidikan.

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

    Melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori 1

    dan penggunaan bahan khusus pada kegiatan pengabdian

    kepada masyarakat.

    Memberikan penjelasan dan melakukan supervisipengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan

    bahan khusus pada kegiatan pendidikan.

    Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi dan/atau

    produksi dalam skala terbatas yang menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    2

    Menyiapkan peralatan kategori 3 pada kegiatan

    penelitian.

    Menyiapkan peralatan kategori 3 pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi dan/atau

    produksi dalam skala terbatas yang menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan

    pendidikan.

    Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan

    Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

    pengoperasian peralatan kategori 1 dan penggunaan

    bahan khusus pada kegiatan penelitian.

    Menyusun SOP penggunaan bahan khusus pada kegiatan

    pendidikan.

    Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan

    bahan khusus pada kegiatan penelitian.

    Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan

    bahan umum pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Mengelola (material handling ) sisa bahan khusus.

    Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan

    bahan umum pada kegiatan penelitian.Mengoperasikan peralatan kategori 3 dengan penggunaan

    bahan khusus pada kegiatan pengabdian kepada

    masyarakat.

    Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi dan/atau

    produksi dalam skala terbatas yang menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan

    penelitian.

    Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

    pengecekan kinerja peralatan kategori 1 pada kegiatan

    pendidikan.

    16

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    16/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    17.

    18.

    19.

    20.

    21.

    22.

    23.

    24.

    25.

    26.

    27.

    28.

    29.

    30.

    31.

    32.

    33.

    34.

    2

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    1 pada penggunaan bahan khusus pada kegiatan

    pendidikan.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    2 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan

    penelitian.

    Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada

    penggunaan peralatan kategori 2 dan bahan umum.

    Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

    kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 2

    dan bahan umum.

    Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

    pengecekan kinerja peralatan kategori 1 pada kegiatanpenelitian.

    Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

    pengecekan kinerja peralatan kategori 1 pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    2 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan

    pendidikan.

    UNSUR YANG DINILAI

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAINO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    1 pada penggunaan bahan khusus pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Melakukan pengawasan K3 dan antisipasi bencana pada

    penggunaan peralatan kategori 2 dan bahan khusus.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    1 pada penggunaan bahan khusus pada kegiatan

    penelitian.

    Menguji dan memverifikasi unjuk kerja peralatan kategori

    2 pada penggunaan bahan umum pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

    kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 1

    dan bahan khusus.

    Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

    kegiatan pengabdian kepada masyarakat menggunakan

    peralatan kategori 2 dan bahan umum.

    Membuat laporan kegiatan praktikum.

    Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

    kegiatan pengabdian kepada masyarakat menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan khusus.

    Melakukan pengujian sampel, kalibrasi alat, dan/atau

    produksi dalam skala terbatas dengan menggunakan

    peralatan kategori 2 dan bahan umum pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Melakukan pengujian sampel, kalibrasi alat, dan/atau

    produksi dalam skala terbatas dengan menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan khusus pada kegiatan

    pengabdian kepada masyarakat.

    Memberikan layanan pengujian bahan pada kegiatanpengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan

    peralatan kategori 1 dan bahan khusus.

    17

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    17/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    C.

    1.

    2.

    D.

    1.

    2.

    3.

    4.

    E.

    -

    3

    A.

    1.

    a

    b

    2.

    a.

    b.

    3.

    a.

    b.

    4.

    a.

    b.

    5.

    6.

    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

    secara nasional

    PENGEMBANGAN PROFESI

    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

    survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan

    laboratorium yang tidak dipublikasikan:

    Dalam bentuk makalah

    Membersihkan, menata, dan menyimpan peralatan

    kategori 3.

    Mengevaluasi pedoman penilaian peralatan kategori 1

    dan bahan umum.

    Mengevaluasi pemeliharaan/perawatan peralatan

    kategori 1 dan bahan khusus.

    Pengembangan kegiatan laboratorium

    Mengevaluasi SOP pemeliharaan/perawatan peralatan

    kategori 1 dan bahan umum.

    2

    Mengevaluasi SOP pengoperasian peralatan kategori 1 dan

    penggunaan bahan umum.

    UNSUR YANG DINILAI

    NO

    Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan

    laboratorium yang disebarluaskan melalui media massa

    Menyampaikan prasaran berupa tunjauan, gagasan, dan

    atau ulasan ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium

    pada pertemuan ilmiah

    Pengevaluasian sistem kerja laboratorium

    Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan

    Menyusun jadwal pemeliharaan/perawatan bahan khusus.

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

    Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

    ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan

    laboratorium yang dipublikasikan:

    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

    secara nasional.

    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Mengembangan sistem pengelolaan laboratorium sebagai

    Anggota.

    Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

    survai dan atau evaluasi di bidang pengelolaan

    laboratorium yang dipublikasikan:

    Dalam bentuk buku

    Dalam bentuk makalah

    UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

    ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pengelolaan

    laboratorium yang tidak dipublikasikan:

    Dalam bentuk buku

    18

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    18/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    B.

    1.

    a.

    b.

    2.

    a.

    b.

    3.

    C.

    1.

    2.

    3.

    D.

    -

    E.

    -

    a.

    b.

    c

    II UNSUR PENUNJANG

    PENUNJANG TUGAS PLP

    A

    -

    B

    -

    C.

    1.

    a.

    b.

    c.

    Perolehan Sertifikat Profesi

    Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapat

    sertifikat:

    Level B

    Level C

    TIM PENILAI

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL

    Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

    Pemrasaran, setiap kali

    Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali

    Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang

    pengelolaan laboratorium yang dimuat dalam penelitian.

    Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang

    pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan

    dalam bentuk:

    Buku

    Makalah

    Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan

    laboratorium

    2

    Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

    Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang

    pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam

    bentuk:

    UNSUR YANG DINILAI

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

    Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis

    pengelolaan laboratorium

    Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Menemukan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Level A

    Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang

    pengelolaan laboratorium

    Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang

    pengelolaan laboratorium

    JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 )

    Peserta, setiap kali

    Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan

    pengelolaan laboratorium setiap 2 jam pelajaran

    Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium

    Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan

    laboratorium

    Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium

    19

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    19/21

    LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

    1 3 4 5 6 7 8

    2.

    a.

    b.

    D.

    -

    a.

    b.

    E.

    -

    F. Perolehan penghargaan/tanda jasa

    1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

    a. 30 (tiga puluh) tahun

    b. 20 (dua puluh) tahun

    c. 10 (sepuluh) tahun

    2. Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium:

    a.

    b.

    c.

    G.-

    a.

    b. Sarjana (S1)/Diploma IV

    UNSUR YANG DINILAI

    NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

    ANGKA KREDIT MENURUT

    INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

    Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

    2

    Ketua

    Anggota

    Keanggotaan dalamorganisasi profesi

    juara 1 tingkat lokal

    Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat

    internasional/nasional sebagai:

    Pengurus aktif, setiap tahun

    Anggota aktif, setiap tahun

    Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan

    Fungsional PLP

    Menjadi anggota Tim Penilai

    Diploma III

    JUMLAH UNSUR PENUNJANG

    juara 1/2/3 tingkat nasional

    juara tingkat internasional

    Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

    Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan bidang

    tugasnya:

    20

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    20/21

    1 3 4 5 6 7 8

    *) Dicoret yang tidak perlu

    Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

    2

    JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

    21

  • 7/29/2019 DUPAK LAMPIRAN I.xls

    21/21

    III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

    1.

    2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi

    3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas

    4. dan seterusnya

    ..

    NIP.

    IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

    1 ..

    2 ..

    3

    4 dan seterusnya

    (jabatan)

    NIP :

    V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

    1 ..

    2 ..

    3

    4 dan seterusnya

    NIP :

    ..

    NIP :

    VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

    1 ..

    2 .. .

    3

    4 dan seterusnya

    NIP :

    Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium

    (nama)

    (nama pejabat pengusul)

    (nama penilai I )

    (nama penilai II )

    Ketua Tim Penilai