dupak lucia susiati

35
LAMPIRAN 1 : PERATURAN MEN DAN NOM NOM TAN DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : .............................. Instansi : Dinas Pendidikan Masa Penilaian NO KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama : Lucia Susiati, S.P 2. NIP : 19630607 199103 2 3. NUPTK : 7939741644300002 4. Nomor Seri Kartu Pegawai : E. 969994 5. Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar, 7 Juni 1 6. Jenis Kelamin : Perempuan 7. Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya : S1/ A. IV 8. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina ( IVa ) / 9. Jabatan : Guru Madya 10. Lama : 17 Tahun 01 Bulan Baru : 18 Tahun 04 Bulan 11. Jenis Guru : Guru Mata Pelajara 12. Unit Kerja : SMP Negeri 3 Mojol UNSUR YANG DINILAI NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN A INSTANSI PENGU LAMA BARU 1 2 3 4 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A 100.000 1. Doktor (S-3) 2. Magister (S-2) 0.000 3. Sarjana (S-1)/Diploma IV B Mengikuti pelatihan prajabatan - 2 PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 325.648 0.000 A Melaksanakan proses pembelajaran - 29.750 B Melaksanakan proses bimbingan - C Masa Kerja Golongan Mengikuti pendidikan dan memperoleh Pelatihan prajabatan fungsional bagi Merencanakan dan melaksanakan Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

Upload: mazpomilanisty

Post on 28-Sep-2015

395 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Contoh DUPAK golongan IV a

TRANSCRIPT

Sheet1LAMPIRAN 1 : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 03/V/PB/2010 NOMOR: 14 TAHUN 2010 TANGGAL: 6 MEI 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR : ...............................Instansi : Dinas PendidikanMasa Penilaian : 01 Juli 2013 s.d 30 Juni 2014

NOKETERANGAN PERORANGAN1.Nama: Lucia Susiati, S.Pd2.NIP: 19630607 199103 2 006 3.NUPTK: 79397416443000024.Nomor Seri Kartu Pegawai: E. 969994 5.Tempat dan Tanggal Lahir: Denpasar, 7 Juni 19636.Jenis Kelamin: Perempuan7.Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya: S1/ A. IV8.Pangkat / Golongan Ruang / TMT: Pembina ( IVa ) / TMT : 01 April 20139.Jabatan: Guru Madya10.Masa Kerja GolonganLama: 17 Tahun 01 BulanBaru: 18 Tahun 04 Bulan11.Jenis Guru: Guru Mata Pelajaran12.Unit Kerja: SMP Negeri 3 Mojolaban Kabupaten Sukoharjo

UNSUR YANG DINILAINOUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IUNSUR UTAMA1PENDIDIKANAMengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta100.000100.0001.Doktor (S-3)2.Magister (S-2)0.0000.0003.Sarjana (S-1)/Diploma IV0.000BMengikuti pelatihan prajabatan-Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program induksi2PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU325.6480.000325.648AMelaksanakan proses pembelajaran-Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.29.75029.750BMelaksanakan proses bimbingan-Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.CMelaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah1Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun2Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun3Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya4Menjadi Kepala perpustakaan5Menjadi Kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya0.0000.0006Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu, atau yang sejenisnya7Menjadi Wali kelas8Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya9Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar10Membimbing guru pemula dalam program induksi11Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif13Melaksanakan bimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) JUMLAH425.64829.750455.3983PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANAMelaksanakan Pengembangan Diri2.0001.0003.0001Mengikuti Diklat Fungsionala.Lamanya lebih dari 960 jamb.Lamanya antara 641 s.d 960 jamc.Lamanya antara 481 s.d 640 jamd.Lamanya antara 181 s.d 480 jame.Lamanya antara 81 s.d 180 jamf.Lamanya antara 30 s.d 80 jam0.0000.0002Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian gurua.Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) atau penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran0.0000.000b.Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah (seminar, kologium atau diskusi panel)1)Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah2)Menjadi peserta pada kegiatan ilmiahc.Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guruJUMLAH2.0001.0003.000BMelaksanakan publikasi ilmiah0.0000.0001Presentasi pada forum ilmiaha.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiahb.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada kologium atau diskusi ilmiah2Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formala.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSPb.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasic.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi0.0000.000d.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat kabupaten/kota0.0000.000e.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan0.0000.000f.Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, di simpan di perpustakaang.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya0.0000.0001)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional2)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah)h.Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya1)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi2)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi/tingkat provinsi3)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di jurnal lokal (kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)0.0000.0003Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman gurua.Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul1)Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP2)Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan ber-ISBN3)Buku pelajaran yang dicetak penerbit tetapi belum ber-ISBNb.Membuat modul/diktat pembelajaran per semester1)Digunakan di tingkat provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi2)Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten3)Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempatc.Membuat buku dalam bidang pendidikan1)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN0.0000.0002)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBNd.Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karyae.Membuat buku pedoman guruJUMLAH0.0000.0000.000CMelaksanakan Karya Inovatif1Menemukan teknologi tepat gunaa.Kategori kompleksb.Kategori sederhana2Menemukan / menciptakan karya senia.Kategori kompleksb.Kategori sederhana0.0000.0003Membuat/memodifikasi alat pelajaran/peraga/praktikuma.Membuat alat pelajaran1)Kategori kompleks2)Kategori sederhanab.Membuat alat peraga1)Kategori kompleks2)Kategori sederhanac.Membuat alat praktikum1)Kategori kompleks2)Kategori sederhana4Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnyaa.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman Soal dan sejenisnya pada tingkat nasionalb.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsiJUMLAH0.0000.0000.000JUMLAH UNSUR UTAMA427.64830.750458.398IIUNSUR PENUNJANGPENUNJANG TUGAS GURU18.1000.00018.100AMemperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya1Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunyaa.Doktor (S-3)b.Magister (S-2)0.0000.000c.Sarjana (S-1)/Diploma IVBMelaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru1Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas gurua.Membimbing siswa dalam praktek kerja nyata / praktek industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnyab.Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :1)Sekolah2)Nasionalc.Menjadi pengurus organisasi profesi, sebagai :1)Pengurus aktif2)Anggota aktird.Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:1)Pengurus aktif2)Anggota aktire.Menjadi tim penilai angka kreditf.Menjadi tutor/pelatih/instrukturCPerolehan penghargaan/tanda jasa1Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satyaa.30 (tiga puluh) tahunb.20 (dua puluh) tahunc.10 (sepuluh) tahun2Memperoleh penghargaan / tanda jasaJUMLAH UNSUR PENUNJANG18.1000.00018.100JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG445.74830.750476.498IIILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK1.Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tambahan dan / atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah / madrasah

2.Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan

3.Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IVCATATAN PEJABAT PENGUSUL1.............................................................................................................................

2.............................................................................................................................Kepala SMP Negeri 3 Mojolaban 3.............................................................................................................................

4.Dan seterusnyaDra. Ririen Adiatmi, M.PdNIP. 19630506 199512 2 001

VCATATAN ANGGOTA TIM PENILAI1............................................................................................................................................................................2.............................................................................................................................

3.............................................................................................................................(Nama Penilai I)4.Dan seterusnyaNIP. ................................................

...............................................

(Nama Penilai II)NIP. ................................................

VICATATAN KETUA TIM PENILAI1............................................................................................................................................................................2.............................................................................................................................Ketua Tim Penilai

3.............................................................................................................................

4.Dan seterusnya.........................................................NIP. ................................................

Sheet2LAMPIRAN I :PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONALDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 TAHUN 2010TANGGAL: 6 Mei 2010

DAFTAR USUL 32PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU NOMOR :

Instansi : Dinas PendidikanMasa Penilaian 1 Juli 2013 s.d 31 Desember 2014

NOKETERANGAN PERORANGAN 1N a m a Lucia Susiati, S.Pd2N I P19630607 199103 2 006 3NUPTK7939 7416443000024Nomor Seri Kartu PegawaiERROR:#REF!5Tempat dan Tanggal LahirERROR:#REF!6Jenis KelaminERROR:#REF!7Pendidikan TertinggiS1/ A. IV8Pangkat/Golongan Ruang/TMTPembina ( IVa ) / TMT : 01 April 20139Jabatan Guru Madya, IV/a- 1 Januari 201310Masa Kerja Golongan LamaERROR:#REF!BaruERROR:#REF!11Jenis GuruGuru Mata Pelajaran12Unit KerjaSMP Negeri 3 Mojolaban

UNSUR YANG DINILAINOUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IUNSUR UTAMA1PENDIDIKANA.Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta100.000100.0001Doktor (S-3)2Magister (S-2)0.00.03Sarjana (S-1)/Diploma IV0.00.0B.Mengikuti pelatihan prajabatan-Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/program induksi2PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU402.319402.319A.Melaksanakan proses pembelajaran -Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 14.87514.875B.Melaksanakan proses bimbingan-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan C.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah1Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun2Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun3Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4Menjadi kepala perpustakaan14.87514.8755Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.7Menjadi wali kelas8Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya9Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.10Membimbing guru pemula dalam program induksi11Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif13Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)JUMLAH502.31929.750532.0693PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANA.Melaksanakan pengembangan diri12.00012.0001Mengikuti diklat fungsionala.Lamanya lebih dari 960 jamb.Lamanya antara 641 s.d 960 jamc.Lamanya antara 481 s.d 640 jamd.Lamanya antara 181 s.d 480 jam0.00.0e.Lamanya antara 81 s.d 180 jamf.Lamanya antara 30 s.d 80 jam0.00.02Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian gurua.Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran b.Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)1)Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah2)Menjadi peserta pada kegiatan ilmiahc.Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru0.00.0JUMLAH 12.0000.012.000B.Melaksanakan publikasi ilmiah1.0Presentasi pada forum ilmiaha.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiahb.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah2.Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formala.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.b.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.c.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.d.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.e.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.16.00016.000f.Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.g.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.1)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional2)Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).h.Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.1)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi2)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.3)Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).1.0001.0003.0Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:a.Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:1)Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP2)Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN3)Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.b.Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:1)Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.2)Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.3)Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempatc.Membuat buku dalam bidang pendidikan:1)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.2)Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.d.Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.e.Membuat buku pedoman guruJUMLAH 0.017.00017.000C.Melaksanakan karya inovatif1.0Menemukan teknologi tepatgunaa.Kategori Kompleks b.Kategori Sederhana2.0Menemukan / menciptakan karya senia.Kategori kompleksb.Kategori sederhana3.0Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:a.Membuat alat pelajaran:1)Kategori kompleks2)Kategori sederhanab.Membuat alat peraga:1)Kategori kompleks 2)Kategori sederhana c.Membuat alat praktikum:1)Kategori kompleks 2)Kategori sederhana 4.0Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya a.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional. b.Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.JUMLAH 0.00.00.0JUMLAH UNSUR UTAMA 514.31946.750561.069TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN NAIK JABATANIIUNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS GURU45.45045.450A.Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya1Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya:aDoktor (S-3)bPascasarjana (S-2)10.00010.000cSarjana (S-1) / Diploma IVB.Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru1Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:aMembimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya selama ......... tahunbSebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat : 1)sekolah selama 1 x 12 jam0.00.02)nasionalc.Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:1)Pengurus aktif selama .... tahun2)Anggota aktif selama 1.5 tahun 0.00.0d.Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:1)Pengurus aktif selama .... tahun2)Anggota aktif selama .... tahun 0.00.0e.Menjadi tim penilai angka kredit ( ...... Tahun)f.Menjadi tutor/pelatih/instruktur ( ...... jam)C.Perolehan penghargaan/tanda jasa1.0Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satyaa. 30 (tiga puluh) tahunb. 20 (dua puluh) tahunc. 10 (sepuluh) tahun 2.0Memperoleh Penghargaan/tanda jasaJUMLAH UNSUR PENUNJANG45.45010.00055.450JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 559.76956.750616.519

IIILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK 1Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah2Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (jika ada)3Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IVCATATAN PEJABAT PENGUSUL1..2..3Mojolaban, Nopember 2014Kepala Sekolah

Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.d19630506 199512 2 001

VCATATAN ANGGOTA TIM PENILAI1..2..3

..........................................NIP :

............................................

.............................................NIP :

VICATATAN KETUA TIM PENILAI1..2...3Ketua Tim Penilai

.............................................NIP :

NIPKembali ke Biodata Guru

Sheet3LAMPIRAN II :PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONALDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 TAHUN 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN 32MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTUYang bertanda tangan di bawah iniNama:Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.dNIP:19630506 199512 2 001Pangkat, Gol./Ruang:Pembina, IV/AJabatan:Kepala SekolahUnit Kerja:SMP Negeri 3 MojolabanMenyatakan bahwa:Nama: Lucia Susiati, S.PdNIP:19630607 199103 2 006 NUPTK:7939 741644300002Pangkat, Gol./Ruang, TMT:Pembina ( IVa ) / TMT : 01 April 2013Jabatan Guru - TMT :Guru Madya, IV/a- 1 Januari 2013Unit Kerja:SMP Negeri 3 Mojolaban

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut:NoURAIANHASIL PENILAIAN KINERJANILAIKATAGORIPembelajaran/ Bimbingan dan Tugas TertentuA.Melaksanakan Proses PembelajaranMerencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, dan melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian:1.Tahun Ajaran 2013/ 201420.25Baik2.B.Melaksanakan Proses PembimbinganMerencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan, dan melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan:1.Tahun Ajaran 2013/ 20142.C.Menjadi Kepala perpustakaan1.Menjadi pengawas ujian sekolah Tahun Ajaran 2013/20142.Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler di kelas yang menjadi tanggung jawabnya, Tahun 2013/2014.3.Membimbing siswa dala kegiatan ekstrakurikuler Tahun Ajaran 2013/2014Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mojolaban, Pebruari 2015Kepala Sekolah

Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.d19630506 199512 2 001*) dipilih dari kegiatan berikut:1menjadi kepala sekolah/madrasah2menjadi wakil kepala sekolah/madrasah3menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya4menjadi kepala perpustakaan5menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6menjadi pembimbing khusus pada sat. pendidikan yg menyelenggarakan pend. inklusi, pend. terpadu atau yg sejenisnya 7menjadi wali kelas8menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya9menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar10membimbing guru pemula dalam program induksi11membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif13melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

NIP

Sheet4LAMPIRAN III :PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONALDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 TAHUN 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANYang bertanda tangan di bawah iniNama:Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.dNIP:19630506 199512 2 001Pangkat, Gol./Ruang:Pembina, IV/AJabatan:Kepala SekolahUnit Kerja:SMP Negeri 3 MojolabanMenyatakan bahwa:Nama: Lucia Susiati, S.PdNIP:19630607 199103 2 006 NUPTK:7939 741644300002Pangkat, Gol./Ruang, TMT:Pembina ( IVa ) / TMT : 01 April 2013Jabatan Guru - TMT :Guru Madya, IV/a- 1 Januari 2013Unit Kerja:SMP Negeri 3 Mojolaban

Telah melaksanakan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut:NoURAIAN KEGIATANTanggalSatuan HasilVolume KegiatanNilai Angka KreditJumlah Angka KreditKet/ Bukti Fisik

1.Melaksanakan Pengembangan Diri1.Mengikuti Diklat MGMPJuli 201333 Jam11Laporan2.Mengikuti Diklat Sosialisasi KUR 2013Sep-1332 jam0.10.1Laporan3Mengikuti Workshop .......Nop 2013128 jam0.10.1Laporan4SeminarDes 20130.10.1LaporanJumlah (1)1.32.Melaksanakan Kegiatan Publikasi Ilmiah1.Laporan PTK: Peningkatan Hasil Belajar Mapel X melalui Y2.Jurnal PendidikanJumlah (2)03.Menghasilkan Karya Inovatif1.Laporan Pembuatan Alat Peraga "Mobil Garis Bilangan" 2.dll.Jumlah (3)0Jumlah Total (1) + (2) + (3)1.3Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mojolaban, Pebruari 2015Kepala Sekolah

Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.d19630506 199512 2 001

Sheet5LAMPIRAN IV :PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONALDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 TAHUN 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURUYang bertanda tangan di bawah iniNama:Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.dNIP:19630506 199512 2 001Pangkat, Gol./Ruang:Pembina, IV/AJabatan:Kepala SekolahUnit Kerja:SMP Negeri 3 MojolabanMenyatakan bahwa:Nama: Lucia Susiati, S.PdNIP:19630607 199103 2 006 NUPTK:7939 741644300002Pangkat, Gol./Ruang, TMT:Pembina ( IVa ) / TMT : 01 April 2013Jabatan Guru - TMT :Guru Madya, IV/a- 1 Januari 2013Unit Kerja:SMP Negeri 3 Mojolaban

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut:NoURAIAN KEGIATANTanggalSatuan HasilJumlah/ Volume KegiatanNilai Angka KreditJumlah Angka KreditKet/ Bukti Fisik

1.

JUMLAH0Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Mojolaban, Pebruari 2015Kepala Sekolah

Dra. RIRIEN ADIATMI, MP.d19630506 199512 2 001

NIP

Sheet6LAMPIRAN V :PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONALDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 TAHUN 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDITDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI JAWA TENGAH Nomor :

Instansi: Dinas PendidikanMasa Penilaian : 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014IKETERANGAN PERORANGAN1NAMA: Lucia Susiati, S.Pd2NIP:19630607 199103 2 006 3NUPTK:7939 7416443000004Nomor Seri Karpeg:E. 969994 5Pangkat, Gol/ Ruang - TMT:Pembina ( IVa ) / TMT : 01 April 20136Tempat, Tanggal Lahir: Denpasar, 7 Juni 19637Jenis Kelamin:Perempuan8Pendidikan Tertinggi:S1/ A. IV9Jabatan Fungsional - TMTGuru Madya , IV/a - 1 Januari 201310Masa Kerja GolonganLama:17 Tahun 01 BulanBaru:18 Tahun 04 Bulan11Unit Kerja:SMP Negeri 3 MojolabanIIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAAPendidikan100.000100.0001)Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta0.00.02)Mengikuti Pelatihan Prajabatan0.0BPembelajaran/ Bimbingan dan Tugas Tertentu325.64829.750355.3981)Proses Pembelajaran0.02)Proses Pembimbingan0.03)Tugas Tertentu0.00.0CPengembangan Keprofesian Berkelanjutan0.01)Melaksanakan Pengembangan Diri2.0001.0003.0002)Melaksanakan Publikasi Ilmiah0.03)Melaksanakan Karya Inovatif0.0JUMLAH UNSUR UTAMA427.64830.750458.3982UNSUR PENUNJANGPenunjang Tugas Guru18.1001)Ijazah yang Tidak Relevan0.00.02)Pendukung Tugas Guru0.03)Penghargaan/ Tanda Jasa0.0JUMLAH UNSUR PENUNJANG18.1000.018.100JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG445.74830.750476.498IIIDapat/Tidak Dapat*) dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan Guru .......................... TMT ............

Ditetapkan di:Pada Tanggal: .Asli disampaikan dengan hormat kepada:Kepala Kanreg I BKN Jogyakarta, dan tembusan disampaikan kepada1Guru yang bersangkutan2Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah3Kepala BKD Kabupaten Boyolali di Boyolali4Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Boyolali5Tim PAK Propinsi Jawa Tengah6Kepala Sekolah yang bersangkutan7Kepala PDE Kab.Boyolali