Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER

A. Data Umum

Identitas

Nama:(Inisial)

Alamat:

Umur :tahun

Tangal Pengkajian:

No Responden:(di isi oleh peneliti)

Pendidikan

1. SD3. SMA

2. SMP4. PT

Pekerjaan

1. Pelajar/Mahasiswa3. PNS

2. Swasta4. Lainnya, sebutkan ........

Apakah sudah Anda sudah pernah operasi sebelumnya

1. Sudah

2. Belum Pernah

Jika sudah, sekarang operasi yang ke berapa

1. Satu3. Tiga

2. Dua4. Lain-lain, sebutkan ........

Petunjuk Pengisian Kuesioner

a. Adakah tanda-tanda atau gejala dibawah ini yang Bapak/ Ibu, Saudara/Saudari rasakan saat akan menjalani operasi ORIF.

b. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda check list (() di kolom yang sesuai, pada setiap pertanyaan boleh memilih lebih dari satu jawaban.

B. Data Khusus

1. Perasaan Cemas

a. Firasat buruk

b. Cemas atau takut akan pikiran sendiri

c. Mudah tersinggung atau emosi

2. Ketegangan

a. Merasa tegang

b. Lesu

c. Mudah terkejut

d. Tidak dapat istirahat dengan nyeyak

e. Mudah menangis

f. Gemetar

g. Gelisah

3. Ketakutan

a. Takut pada situasi ruangan operasi

b. Takut ditinggal sendiri

c. Takut pada perawatan luka

d. Takut pada peralatan operasi

e. Takut pada tim medis

f. Takut pada luka

4. Gangguan Tidur

a. Sukar memulai tidur

b. Terbangun malam hari

c. Tidur tidak pulas

d. Mimpi mimpi buruk

e. Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan Kecerdasan

a. Daya ingat buruk

b. Sulit berkonsentrasi

c. Sering bingung

6. Perasaan Depresi

a. Sering diam

b. Sedih

c. Bangun dini hari

d. Sering melamun

e. Perasaan berubah-ubah

7. Gejala Somatik / Fisik (Otot)

a. Nyeri pada otot

b. Kaku

c. Mata kedutan

d. Gigi gemertak

e. Suara tidak stabil

8. Gejala Sensorik / Fisik (Sensorik)

a. Tinitus (telinga berdengung)

b. Pengelihatan kabur

c. Muka merah dan pucat

d. Merasa lemah

e. Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala Cardiovasculer

a. Denyut nadi cepat

b. Dada berdebar debar

c. Nyeri di dada

d. Denyut nadi mengeras

e. Rasa lemas/lesu seperti mau pingsan

f. Detak jantung hilang sekejap

10. Gejala Pernafasan

a. Rasa tertekan atau sempit di dada

b. Perasaan tercekik

c. Merasa nafas pendek atau sesak

d. Sering menarik nafas panjang

11. Gejala Gastrointestinal (Pencernaan)

a. Sulit menelan

b. Rasa enek sehingga ingin mual/muntah

c. Berat badan turun dalam sekejap

d. Konstipasi/sulit buang air besar

e. Perut melilit

f. Gangguan pencernaan

g. Nyeri lambung sesudah atau sebelum makan

h. Rasa panas di perut

i. Perut terasa penuh / kembung

12. Gejala Urogenetalia (Perkemihan dan Kelamin)

a. Kencing banyak

b. Nyeri

c. Gatal

13. Gejala Vegetatif atau Otonom

a. Mulut kering

b. Muka kering

c. Mudah berkeringat

d. Pusing, sakit kepala

e. Bulu roma berdiri

14. Tingkah Laku, Sikap (Apakah Anda Merasa)

a. Gelisah

b. Tidak tenang

c. Jari gemetaran

d. Mengerutkan dahi atau kening, muka tegang

e. Nafas pendek dan cepat

f. Muka merah

Kesimpulan:

: Tidak ada kecemasan

: Kecemasan ringan

: Kecemasan sedang

: Kecemasan berat

: Kecemasan berat sekali (panik)

Total skor

kuesioner

PAGE

kuesioner