Lampiran 4

PAGE 94

Lampiran 7KUESIONER RESPONS PSIKOLOGIS KUBLER - ROSS

Petunjuk :Berilah tanda checklist () pada kolom pernyataan yang sesuai dengan kondisi anda. SL jika selalu, SR jika sering, KD jika kadang-kadang, TP jika tidak pernah

PERNYATAANSLSR

KD

TPKode

KOMPONEN I

1Saya tidak percaya kalau sampai saat ini saya menjadi pengungsi

2Saya tidak tahu harus berbuat apa dengan kondisi saya ini

3Saya pikir apa yang terjadi pada saya saat ini adalah kesalahan Lapindo

4Saya berusaha merahasiakan kondisi saya kepada orang lain dan saudara-saudara saya

5Saya malu dengan orang lain, jika mereka mengetahui kondisi saya sebagai pengungsi

6Saya akan bersikap biasa, seolah-olah tidak terjadi apa-apa pada saya

KOMPONEN 2

1Saya menyalahkan Lapindo mengapa harus saya yang mengalami bencana ini

2Saya menyalahkan Tuhan mengapa saya yang mengalami bencana ini

3Saya marah dan tersinggung, jika ada orang lain yang membicarakan kondisi saya di pengungsian

KOMPONEN 3

1Saya berpikir seandainya bukan saya yang menderita, tentu tidak akan begini nasib keluarga saya

2Seandainya saya sudah tidak mengungsi lagi, saya akan berbuat baik dan beramal

KOMPONEN 4

1Saya merasa sangat terpukul ketika saya mengetahui saya harus mengungsi

2Sejak saya mengungsi, saya merasa malas berhubungan dengan orang lain

3Saat ini saya merasa tidak berdaya

4Saya sedih dan menangis jika saya memikirkan kondisi saya di pengungsian

5Saya merasa gagal dalam hidup karena tidak bisa mencapai kebahagiaan

6Saya malas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari saya.

7Saya berpikir putus asa menjalani hidup di pengungsian

8Saya kadang berpikir untuk bunuh diri dan mati dengan tenang daripada mengalami kondisi seperti ini.

KOMPONEN 5

1Saya saat ini berpikir akan menyerahkan sepenuhnya kepada Lapindo/pemerintah tentang penyelesaian masalah pengungsian ini

2Saya akan menyediakan semua keperluan untuk penyelesaian masalah ini

3Saya akan meminta penjelasan secara jelas kepada yang berwenang tentang penyelesaian masalah ini

4Saya berpikir bahwa bencana yang saya alami adalah kehendakNya sebagai cobaan di dunia

Pertanyaan Terbuka:

1) Apa yang anda harapkan untuk menyelesaikan masalah ini?

2) Pada siapa anda menaruh harapan untuk penyelesaian masalah ini?

....

3) Apakah anda yakin masalah anda dapat terselesaikan?

4) Jika tidak yakin, apa yang akan anda lakukan?

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lampiran 7SATUAN ACARA KEGIATAN

==========================================================

Materi

: Relaksasi religius: dzikir

Waktu

: 08.00-09.00 WIB

A. Analisis situasional

1. Peserta

Peserta relaksasi religius:dzikir adalah manula di unit pelayanan sosial tresna werdha (UPSTW) Pare yang bersedia menjadi responden dan telah masuk dalam kriteria inklusi.2. Ruangan

Wisma yang ada di panti sosial tresna werdha Pare terdapat sarana pembelajaran meja, kursi. DVD.3. Fasilitator

Peneliti dibantu oleh para pengurus panti.B. Tujuan instruksional

1. Tujuan instruksional umum

Setelah kegiatan relaksasi religius:dzikir diberikan, diharapkan dapat meningkatkan kesejahteraan psikologis (Psycoligical Well-Being) Manula.2. Tujuan instruksional khusus

Setelah mengikuti relaksasi religius:dzikir Manula mampu melakukan:

1.Penerimaan diri

2. Hubungan positif dengan orang lain

2. Dimensi otonomi

4.Penguasaan lingkungan

5. Memahami tujuan hidup

6. Pertumbuhan perkembangan PribadiC. Metode

1. Ceramah

2. DemonstrasiD. Sarana

a) Tape recorder

b) Kaset CD yang berisi bacaan dzikir.(Kata-kata yang menenangkan)

c) Lembar kuesionared) Lembar skala dimensi skala religi Dadang Hawarie) Lembar permintaan menjadi responden penelitian

f) Lembar persetujuan menjadi responden penelitian.E. Kegiatan

a) Tahap Pertama

Membina hubungan terapeutik terhadap responden dengan cara:

1. Mengucapkan salam kepada responden

2. Memperkenalkan diri kepada responden

3. Menyampaikan maksud dan tujuan

b) Tahap Kedua

Penyampaian langkah-langkah relaksasi religius: dzikir:

1. Ambil posisi tidur telentang atau duduk yang paling nyaman.

2. Pejamkan mata dengan pelan tidak perlu dipaksakan sehingga tidak

ada ketegangan otot sekita mata

2. Lemaskan semua otot. Mulailah dengan kaki, kemudian betis, paha dan

perut. Gerakkan bahu beberapa kali sehingga tercapai kondisi yang lebih

relaks.

4. Perhatikan pernapasan. Bernapaslah dengan lambat dan wajar, dan ucapkan dalam hati frase atau kata yang digunakan sebagai contoh anda menggunakan frase yaa Allah. Pada saat mengambil nafas sertai dengan mengucapkan kata yaa dalam hati, setelah selesai keluarkan nafas dengan mengucapkan Allah dalam hati. Sambil terus melakukan no 4, lemaskan seluruh tubuh disertai dengan sikap pasrah kepada Allah. Sikap ini mengambarkan sikap pasif yang diperlukan dalam relaksasi, dari sikap pasif akan muncul efek relaksasi ketenangan.

c) Tahap Evaluasi

Dilakukan setelah diberikan intervensi selama dua minggu.

1. Mengkaji tingkat kesejahteraan psikologis manula menggunakan kuesioner Ryff (Penerimaan diri, hubungan positif dengan orang lain, dimensi otonomi, penguasaan lingkungan, memahami tujuan hidup, dan pertumbuhan perkembangan Pribadi)F. Evaluasi

1. Prosedur : Kegiatan dilakukan dengan baik dan lancar sesuai

rencana.

2. Alat : Sarana yang dibutuhkan dapat tersedia dengan

lengkap.

3. Waktu : Kegiatan dapat berjalan sesuai dengan waktu

yang dijadwalkan seminggu tiga kali selama dua minggu

(6 kali pertemuan)Lampiran 6

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Para ibu di Ruang Bersalin I RSU Dr. Soetomo Surabaya yang terhormat.

Nama saya Arina Nurfianti, mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Saya akan melakukan penelitian dengan judul :

Hubungan Stres dengan Fase Penyembuhan Luka pada Pasien Pasca Seksio Sesarea di RB I RSU Dr. Soetomo Surabaya.

Manfaat dari penelitian ini adalah untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan mutu pelayanan asuhan keperawatan khususnya pada ibu pasca seksio sesarea di RSU Dr. Soetomo Surabaya. Untuk keperluan diatas saya mohon kesediaan Ibu untuk menjawab pertanyaan yang akan kami sampaikan dengan sejujurnya atau apa adanya yang Ibu rasakan. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Ibu. Informasi yang Ibu berikan dipergunakan sebagai wahana untuk mengembangkan mutu pelayanan, tidak akan dipergunakan untuk maksud lain.

Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya mohon kesediaan Ibu untuk menandatangani persetujuan yang telah saya siapkan. Partisipasi Ibu sangat saya hargai dan saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, Mei 2007

Hormat saya

Arina Nurfianti

NIM. 010310615 B

Lampiran 7FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

STRES DAN FASE PENYEMBUHAN LUKA

PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA

Oleh :

ARINA NURFIANTI

NIM : 010310615 B

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya 2007.

Tujuan penelitian ini untuk menjelaskan tentang hubungan stres dengan proses penyembuhan luka pasien pasca seksio sesarea di Ruang Bersalin I (RB I) RSU Dr. Soetomo Surabaya. Partispasi Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas dan rahasia. Untuk ikut ataupun tidak tanpa adanya sanksi apapun.

Jika Ibu bersedia menjadi peserta, silahkan menandatangani format dibawah ini.

Tanda tangan

:

Tanggal

:

No. Responden :

LEMBAR BIODATA RESPONDENNo. Kode Responden:

Tanggal Penelitian:

Petunjuk:Berilah tanda ( pada kotak yang sesuai

A. Data Demografi 1. Usia

1) 20 29 tahun

2) 30 40 tahun

2. Tingkat pendidikan

1) Tidak sekolah

2) SD

3) SLTP

4) SLTA

5) Akademi / PT

3. Pekerjaan

1) Tidak bekerja

2) Pegawai Negeri

3) Swasta

4) Wiraswasta

5) Lain lain

4. Agama / Kepercayaan

1) Islam

2) Kristen

3) Hindu

4) Budha

5) Lain lain

5. Jenis Seksio sesarea

1) Elektif atau direncanakan

2) Darurat

6. Pengalaman Seksio Sesarea

1) Pengalaman pertama

2) Lebih dari satu kali

DASS 42

Keterangan

0 : Tidak ada atau tidak pernah.

1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang2 : Sering.

3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.

No.Aspek Penilaian

0123

1.Menjadi marah karena hal-hal kecil/ sepele

2.Mulut terasa kering

3.Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian

4.Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit bernapas)

5.Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan

6.Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi

7.Kelemahan pada anggota tubuh

8.Kesulitan untuk relaksasi/ bersantai

9.Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika hal/situasi itu berakhir

10.Pesimis

11.Mudah merasa kesal

12.Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas

13.Merasa sedih dan depresi

14.Tidak sabaran

15.Kelelahan

16.Kehilangan minat pada banyak hal (misal; makan, ambulasi, sosialisasi)

17.Merasa diri tidak layak

18.Mudah tersinggung

19.Berkeringat (misal; tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca maupun latihan fisik

20.Ketakutan tanpa alasan yang jelas

21.Merasa hidup tidak berharga

22.Sulit untuk beristirahat

23Kesulitan dalam menelan

24.Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan

25.Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh latihan fisik

26.Merasa hilang harapan dan putus asa

27.Mudah marah

28.Mudah panik

29.Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu

30.Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan

31.Sulit untuk antusias pada banyak hal

32.Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang dilakukan

33.Berada pada keadaan tegang

34.Merasa tidak berharga

35.Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi Anda untuk menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan

36.Ketakutan

37.Tidak ada harapan untuk masa depan

38.Merasa hidup tidak berarti

39.Mudah gelisah

40.Khawatir dengan situasi dimana diri Anda mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri

41.Gemetar

42.Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu

Lampiran 9

LEMBAR OBSERVASI

FASE PENYEMBUHAN LUKA

Nomor responden

:

Usia

:

Tanggal dan jam operasi:

No. Faktor-faktor Luka

NilaiHari ke-3

1.Warna kulit di sekitar lukaNormal sesuai warna kulit (ras)0

Merah terang/ eritema1

Putih memucat/ hipopigmentasi2

Merah gelap hingga keunguan3

Hitam

4

2.EdemaTidak ada0

Lokal di area luka1

Meluas hingga sekitar luka

2

3. Nyeri Tidak ada0

Ringan (VAS 1-3)1

Sedang (VAS 4-6)2

Berat (VAS 7-10)

3

4.BauTidak ada0

Ada

1

5.Eksudat Tidak ada 0

Ada1

6.Warna eksudatTidak ada0

Bening (serous)1

Merah (Sanguin)2

Hijau, kuning hingga kecoklatan (purulent)3

7.Jaringan granulasi (merah terang)Ada0

Tidak ada1

Jumlah