1

dr. M.H. Sudjito, SpAn.Bagian Anestesiologi dan Reanimasi

FK Universitas Sebelas Maret / RSUD. dr. Moewardi Surakarta

2

Jumlah cairan tubuh tergantung

Umur

Jenis kelamin

Jumlah lemak tubuh

CAIRAN TUBUH

3

1. DIDALAM SEL (Intra Sel = First Space )

2. DILUAR SEL (Ekstra Sel = Second Space)a. Plasma (Intra Vasculer Fluid).b. Intersisial Fluidc. Rongga ke 3 (Third Space).

CAIRAN TUBUH

4

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

LAKI-LAKI PEREMPUAN

BAYI

Total air tubuh 60 50 75

Didalam sel 40 30 40

Di luar sel Plasma Intersisial

20515

204

16

355

30

5

DISTRIBUSI AIR - LEMAK

KURUS( % )

NORMAL( % )

GEMUK( % )

LAKI – LAKI Air Lemak

704

6018

5032

PEREMPUAN Air Lemak

6018

5032

4242

6

ELEKTROLIT

mEq / L INTRA SELEKSTRA SEL

INTERSISIAL PLASMA

KATION Na+

K+

Total

15150…

194

1444…

152

1424….

154

ANION Cl-

PO4-

…Total

1194….

194

1142….

152

1032…

154

BERAT BADAN (60 KG)

GAMBAR SKEMATIS

Ekstra Sel ( 12 L = 20% )

CAIRAN TUBUH TOTAL36 L = 60%

Intersisial Plasma( 9L = 15%) (3l = 5% )

Na + Cl -

Intra Sel ( 24 L = 40% )

K + PO4

-

BERAT BADAN (60 KG)

Intra Sel ( 24 L = 40% )

Rongga Ke 3

K + PO4

-

Interstitial Plasma( 9L = 15%) (3l = 5% )

Na + Cl -

Ekstra Sel ( 12 L = 20% )

CAIRAN TUBUH TOTAL36 L = 60%

8

FUNGSI ELEKTROLIT

Ikut mengatur volume cairan tubuh melalui tekanan osmotik.

Mempertahankan keseimbangan asam-basa tubuh.

ELEKTROLIT

9

Konsentrasi total bahan terlarut / Lt pelarut.

Tekanan osmotik :- Ditentukan total bahan terlarut

didalam larutan. - Menyebabkan air berpindah dari cairan

konsentrasi rendah ke cairan yang konsentrasi lebih tinggi s/d konsentrasinya sama.

OSMOLARITAS

10

Unit tekanan osmotik = osmole,

Nilainya milliosmole (mOsm).

Osmolaritas normal plasma = 295 - 310 mOsm.

Perhitungan osmolaritas =

2 x (Na + K)+GDS/18 + BUN/6

OSMOLARITAS

- Air dapat melintasi membram sel dengan mudah

- Zat-zat lain membutuhkan kondisi khusus untuk melintasinya

- Pergerakan dalam tubuh di pengaruhi oleh :1. Tekanan Hidrostatik

2. Tekanan Onkotik ( tekanan koloid osmotik)3. Tekanan Osmotik

11

- Tekanan Hidrostatik Tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler

- Tekanan Onkotik Tekanan yang mencegah pergerakan air (albumin menghasilkan tekanan osmotik plasma

- Tekanan Osmotik Adalah tekanan yang dibutuhkan perembesan (difusi) cairan melalui membran semi permiabel kedalam cairan lain yang memiliki konsentrasi yang lebih tinggi. 12

13

Keasaman atau kebasaan larutan tergantung konsentrasi ion H.

Peninggian ion H : larutan lebih asam

Penurunan ion H : larutan lebih basa.

Keasaman : simbolnya pH

Larutan pH 7 : netral.

KESEIMBANGAN ASAM - BASA

14

Cairan ekstra sel pH 7.35 – 7.45

> 7.45 : alkalosis< 7.35 : asidosis

Untuk mempertahankan nilai pH cairan tubuh

Sistim buffer Mekanisme regulasi pernapasan Mekanisme regulasi ginjal

KESEIMBANGAN ASAM - BASA

15

Pada orang dewasa (setiap harinya)

Air : 35 - 50 ml / kg BBKenaikan suhu 1oC ditambah 10-15 %.

Na+ : 1,5 mEq / kg BB ( 100 mEq).K+ : 1 mEq / kg BB (60 mEq).Cl- : 1,5 – 2 mEq / kg BB ( rata-rata 120 mEq)Kalori : 30 – 40 kalori / kg BB

KEBUTUHAN AIR - ELEKTROLIT

16

Airsesuai dengan berat badan.0 – 10 kg : 100 ml / kg BB10 – 20 kg: 1000 ml + 50 ml / kg BB diatas 10 kg> 20 kg : 1500 ml + 20 ml / kg BB diatas 20 kg

Na+ : 2 mEq / kg BB

K+ : 2 mEq / kg BB

Pada anak dan bayi (setiap harinya)

17

KESEIMBANGAN INPUT OUT PUT CAIRAN / 24JAM ( UNTUK BB + 60 KG )

CAIRAN MASUK CAIRAN KELUARMinuman : 800 – 1700 ml Urin : 600 – 1600 mlMakanan : 500 – 1000 ml Tinja : 50 – 200 mlHasil oksidas : 200 – 300 ml Insensible loss : 850 – 1200 ml

1500 – 3000 ml 1500 – 3000 ml

18

Mengganti kekurangan air dan elektrolit.

Mengatasi syok.

Memenuhi kebutuhan sehari-hari

Mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung.

TUJUAN TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

19

Peningkatan rangsang simpatis

Rangsangan terhadap kelenjar hipofise

Peningkatan sekresi aldosteron

Peningkatan oksigen dan kalori

PERUBAHAN FISIOLOGI TUBUH SAAT PEMBEDAHAN

20

Cairan Elektrolit / Kristaloid Cairan Pemeliharaan Cairan Pengganti Cairan untuk tujuan khusus

Cairan Non ElektrolitContoh : D5% , D10 %

Cairan KoloidContoh : Dekstran, Haemacel, HES, Albumin, plasma, darah

CAIRAN YANG DIGUNAKAN DALAM TERAPI

21

• Tujuannya utk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin, feses, paru dan keringat

• Jumlah kehilangan air tubuh tergantung umur- Dewasa : 1,5 - 2 ml / kg BB / jam- Anak-anak : 2 - 4 ml / kg BB / jam- Bayi : 4 - 6 ml / kg BB / jam- Orok : 3 ml / kg BB / jam

• Cairan yang digunakan :- D5% NaCL 0,45- D5% NaCL 0,225 - D5 %

CAIRAN PEMELIHARAAN

22

TujuanMengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan proses patologi yang lain (perdarahan, dehidrasi).

Digunakan cairan isotonis, dengan perhatian khusus untuk konsentrasi natrium.

Cairan yang digunakan : - RL D5% - Ringer laktat- NaCL 0,9% (NS) - Ringer acetat.

CAIRAN PENGGANTI

23

Cairan kristaloid yang digunakan scr khusus misalnya : - Koreksi Na - Koreksi K - Koreksi asidosis metabolik

Cairan yang digunakan- Natrium bikarbonat 7,5 %- NaCl 3%- KCl

CAIRAN UTK TUJUAN KHUSUS

24

PRA BEDAH

SELAMA PEMBEDAHAN

PASCA BEDAH

PENATALAKSANAAN TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

25

PRA BEDAH

Diagnosa gangguan air & elektrolit

• Intake yang kurang

• Muntah – Berak

• Fistula enterokutan

• Third Space loss

( Peritonitis generalisata, ileus

obstruksi)

Perdarahan

• Trauma

• Non Trauma

26

Terapi terhadap gangguan air &

elektrolit• Cairan pengganti• Cairan pemeliharaan• Cairan untuk tujuan khusus

Evaluasi hasil terapi• Tanda klinis

(perfusi, nadi, tekanan darah)• CVP monitor• Analisa gas darah

27

Yang harus diperhatikan :

Kekurangan cairan pra bedah. Kebutuhan untuk pemeliharaan. Bertambahnya ‘insensible loss’ –

suhu kamar bedah tinggi, hiperventilasi. Terjadinya translokasi cairan pada daerah

operasi ke dalam ruang ketiga & intersisial. Perdarahan selama operasi.

SELAMA PEMBEDAHANSELAMA PEMBEDAHAN

28

1. Dewasa

OP dgn trauma minimal : 4 ml / kg BB / jam OP dgn trauma sedang : 6 ml / kg BB / jam OP / trauma besar : 8 ml / kg BB / jam

Cairan : RL D5%, Ringer laktat, NaCl 0,9, Ringer asetat

.

AIR YANG HILANG KARENA TRANSLOKASI SELAMA PEMBEDAHAN

29

2. Pada bayi dan anak

Operasi kecil : 2 ml / kg BB / jam. Operasi sedang : 4 ml / kg BB / jam. Operasi besar : 6 ml / kg BB / jam.

Cairan yang diberikan Ringer Laktat dekstrose 5% D5% NaCl 0,225

SYOK HIPOVOLEMIK

DEHIDRASI(% BB)

PERDARAHAN(% EBV)

FLUID LOSSESTIMATION

BLOOD LOSSESTIMATION

PIERCE TRAUMA STATUS

3-5% BBRingan

6-8% BBSedang

> 10%Berat

< 15% EBV

15-30 %EBV

30-40 %EBV

>40%EBV

NORMAL DEHIDRASI( PERITONITIS)

PERDARAHAN

40%ICF 5%

IVF

ICF IVF ICF15%ISF

20%ECF

ISFISF

IVF

Venous Return Cardiac Output

Shock Perfusi organ menurunMetabolisme anerob

Lactic Acidosis

Fungsi organmenurun

VR

.

CO

SYOK( Hipovolemik, kardiogenik )

Asidosis Metabolik

Terapi : Jangan diberi Na Bicarbonat

Syok Hipovolemik - CairanSyok Kardiogenik - Dopamin, dobutamin,

digitalis

Na bicarbonat hanya untuk koreksi bila pH < 7,20 naikkan s/d > 7,20 BE > -10 naikkan s/d -5

REPLACEMENT THERAPY

PADA DEHIDRASI

1. Tentukan defisit / dehidrasi

2. Atasi syok - Cairan infus 20-40 ml/kg dalam 30-60 menit- Dapat diulang

3. Sisa defisit- 50% dalam 8 jam pertama + maintenance

therapy- 50% dalam 16 jam berikutnya + maintenance therapy

34

GEJALAGEJALA

DEFISITDEFISITRINGANRINGAN

3-5% BB3-5% BBSEDANGSEDANG

6-8% BB6-8% BBBERATBERAT

> 10% BB> 10% BB

HEMODINAMIHEMODINAMIKK- NadiNadi

-- Tek. DarahTek. Darah

TakikardiaTakikardia

Nadi lemahNadi lemah

Masih Masih normal normal

TakikardiaTakikardia

Nadi sangat Nadi sangat lemahlemah

Mulai turunMulai turun

Nadi tak Nadi tak terabateraba

Tak terukur Tak terukur

JARINGANJARINGAN- MataMata- LidahLidah- TurgorTurgor

NormalNormal

NormalNormal

BerkurangBerkurang

CowongCowong

LemahLemah

Sangat Sangat berkurangberkurang

SangaSangatt cowongcowong

Kecil keriputKecil keriput

BurukBuruk

RASA HAUSRASA HAUS ++ ++++ ++++++

URINEURINE NormalNormal PekatPekat AnuriaAnuria

SSPSSP MengantukMengantuk ApatisApatis Coma Coma

SYOK

CEK HEMODINAMIK

BAIK

GROJOK - STOP !

Grojok RL2000 cc / 30’ atau 20-40 cc/kgBB

BURUK

CEK HD

Dibuat Maintenance= 5000 – 2000 = 3000 cc

1500 / 8 j 1500 / 16 j

BAIK BURUK

50 kg defisit 10% BB

Ulangi RL1000 CC/30’

Ulangi RL1000 CC/30’

CEK HD dst…

KASUS MUNTABERSYOK – DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI

HEMODINAMIK- Perfusi- Nadi baik- Tensi

PRODUKSI URINE½ - 1 cc / kg / jam

Replacement Therapy

Peritonitis generalisataLaparatomi, usus yangperforasi dikeluarkanTensi 80/50, nadi 150,Urine = 0Napas 35x, flare (+)

ECF DEFISIT (ISF)

Kristaloid + Koloid

REPLACEMENT THERAPY(Resusitasi Cairan)

PADA PERDARAHAN1. TENTUKAN BLOOD LOSS ( kehilangan darah)

( ada 3 cara )

2. ATASI SYOK Cairan infus 20-40 ml/kg dalam 30 menit Dapat diulang

3. Bagaimana respon terhadap Replacement Therapy

39

ESTIMASI LOSTESTIMASI LOST

% EBV% EBVGEJALA – TANDAGEJALA – TANDA

10 – 15 %10 – 15 % MinimalMinimal

15 – 25 %15 – 25 % Preshock, akral mulai Preshock, akral mulai dingindingin

25 - 35 %25 - 35 % Shock, perfusi menurun, T Shock, perfusi menurun, T < 90, N > 120 < 90, N > 120

> 35 – 50%> 35 – 50% Shock berat, perfusi sangat Shock berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba dan nadi tak teraba dan gangguan kesadarangangguan kesadaran

40

Cara 1

ClasClasss

Lost EBVLost EBV Tekanan DarahTekanan Darah NadiNadi Tanda LainTanda Lain

II < 15 %< 15 %

(<10 ml/kg)(<10 ml/kg)Masih normalMasih normal

Hipotensi Postural Hipotensi Postural ++

< 100< 100 Agak gelisahAgak gelisah

Napas 14-20Napas 14-20

IIII 15 – 30 %15 – 30 %

(10-20 ml/kg)(10-20 ml/kg)Sistolik Sistolik ++ tetap tetap

Tek. Nadi menurunTek. Nadi menurun

Hipotensi posturalHipotensi postural

> 100> 100 Agak gelisahAgak gelisah

Napas 20 – 30Napas 20 – 30

IIIIII 30 – 40 %30 – 40 %

(20-30 ml/kg)(20-30 ml/kg)Sistolik turunSistolik turun > 120> 120 Cap. Refill lambatCap. Refill lambat

OliguriaOliguria

Gelisah, bingungGelisah, bingung

Napas : 30 – 40Napas : 30 – 40

IVIV > 40 %> 40 %

( >30 ml/kg)( >30 ml/kg)Sistolik sangat Sistolik sangat turunturun

>140>140 Kulit dingin keabu-Kulit dingin keabu-abuanabuan

AnuriaAnuria

Bingung lethargyBingung lethargy

41

CARA 2 : TRAUMA STATUS

Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)

CARA KE 3 : TRAUMA STATUS DEWASA BB 70 KG

KELAS IKELAS I KELAS IIKELAS II KELAS IIIKELAS III KELAS IVKELAS IV

Kehilangan darahKehilangan darah sp > 750 ccsp > 750 cc

Sp 15% EBVSp 15% EBV

750 cc – 1500 cc750 cc – 1500 cc

15-30 % EBV15-30 % EBV

1500- 2000 cc1500- 2000 cc

30-40% EBV 30-40% EBV

> 2000 cc> 2000 cc

> 40% EBV> 40% EBV

Denyut nadiDenyut nadi < 100 x/m< 100 x/m > 100 x/m> 100 x/m > 120 x/m> 120 x/m > 140 x/m> 140 x/m

Tekanan darahTekanan darah NormalNormal Mulai menurunMulai menurun Sangat menurunSangat menurun Tak terukurTak terukur

Tekanan nadiTekanan nadi NormalNormal MenurunMenurun Sangat menurunSangat menurun Sangat menurun ....Sangat menurun ....

Frequensi Frequensi pernapasanpernapasan

14 – 2014 – 20 20 – 3020 – 30 5 – 155 – 15 > 40> 40

Produksi urineProduksi urine

( ml/jam )( ml/jam )

> 30> 30 20 – 3020 – 30 5 - 155 - 15 Tidak adaTidak ada

Kesadaran Kesadaran Sedikit cemasSedikit cemas CemasCemas Cemas-bingungCemas-bingung

Kesadaran mulai Kesadaran mulai menurunmenurun

Lesu – comaLesu – coma

Replacement Replacement theraptherapyy

KristaloidKristaloid KristaloidKristaloid Kristaloid + darahKristaloid + darah Kristaloid + darahKristaloid + darah

Sumber : ATLS

REPLACEMENT THERAPY PADA PERDARAHAN

PENDERITA DATANG DGN PERDARAHAN

Pasang infus jarum besarAmbil sampel darah

Catat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine)

Siap darah 500 - 1000 ml

Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume

( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk

Teruskan cairan2-4 x estimated loss

Tek. Darah > 100 nadi < 100perfusi hangat, kering, urine > ½ ml / kg / jam

HEMODINAMIK BAIK

A B C

HEMODINAMIK BURUK

RESPON REPLACEMENT THERAPYPADA TRAUMA

Respon Respon Cepat Cepat

Respon Respon SementaraSementara

Tanpa Tanpa ResponRespon

Tanda vitalTanda vital Kembali normalKembali normal Perbaikan sementara, Perbaikan sementara, tensi & nadi kembali tensi & nadi kembali

Tetap abnormal Tetap abnormal

( No. Respon)( No. Respon)

Dgn kehilangan Dgn kehilangan darahdarah

Minimal Minimal

(10%-20% EBV)(10%-20% EBV)SedangSedang

(20%-40% EBV)(20%-40% EBV)BeratBerat

( > 40% EBV )( > 40% EBV )

Kebutuhan Kebutuhan kristaloidkristaloid

SedikitSedikit BanyakBanyak Banyak sekaliBanyak sekali

Kebutuhan darahKebutuhan darah SedikiSedikitt SedangSedang Banyak-segeraBanyak-segera

Persiapan darahPersiapan darah Tipe spesifik dan Tipe spesifik dan crossmatchcrossmatch

TTiipe spepe spessiiffiikk EmergencyEmergency

OOPP / pembedahan / pembedahan MungkinMungkin Sangat Sangat mungkin mungkin PastiPasti

44Sumber : ATLS

PERDARAHAN

HEMODINAMIK

PERFUSI - Acral, CRT - Ginjal (½-1 cc/kg)

NADI TEKANAN DARAH

Replacement Therapy

- Perdarahan lengan atas- Debridement dan repair- Tensi 80/50, nadi 140, urine minimal- Akral dingin, pucat,

basah- CRT > 2 detik

ECF DEFISIT (IVFECF DEFISIT (IVF))

Kristaloid + Koloid

47

PASCA BEDAH

Terapi cairan pengganti dehidrasi atau perdarahan yang belum terselesaikan selama pembedahan

Terapi cairan rumatan Bila belum boleh per oral, dilakukan terapi cairan

untuk menggantikan urin + insensible loss.

Bila sudah dapat / boleh minum, secepatnya diberikan per oral.

Bahaya terapi cairan masih bisa terjadi :- Kelebihan : Oedema paru- Gangguan faal hemostatis