kuisioner puskesmas rev 1)

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMASDI DINAS KESEHATAN

I. PELAYANAN : PUSKESMAS……………….. II. IDENTITAS RESPONDEN : Berilah tanda silang (X) pada huruf sesuai pilihan anda

A. Pendidikan a. Tidak tamat SD

b. Tamat SD

c. Tamat SMPd. Tamat SLTA

f. Tamat S2/S3

B. Usia : tahun

C. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

D. Pekerjaan a. Pelajar / Mahasiswa b. PNS/TNI/Polri

c. Swasta

d. Wiraswasta

e. Tidak bekerjaE. Penghasilan keluarga a. < 1.000.000

b. 1000.000 - 2000.000

c. >2.000.000 - 5.000.000

d. >5.000.000e. Tidak Tahu

F. JENIS PEMBIAYAAN a. Umum

b. PKMS (Pemeliharaan Kesehatan Masy Surakarta)

c. JKN PBI (Jamkesmas)d. JKN non PBI (Mandiri)/ BPJS

Petunjuk:

STP Sangat Tidak Puas

TP Tidak Puas

CP Cukup Puas

P Puas

SP Sangat Puas

III. PERTANYAAN KINERJA PENDAFTARAN

NO PERTANYAANNILAI

5

A Kehandalan pelayanan/ Reliability

1 Ketepatan waktu pelayanan pendaftaran

e. Tamat Akademi/S1

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.

2 Kesesuaian pelayanan pendaftaran dengan kebutuhan pasien

3 Kecepatan pelayanan pendaftaran

4 Keadilan terhadap pelayanan kepada pasien

B Kesigapan pelayanan/ Responsivness

5Petugas pendaftaran cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan

6Kemampuan petugas pendaftaran dalam menangani setiap keluhan pasien

C Jaminan pelayanan/ Assurance

7 Ketrampilan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan

8Kemampuan petugas pendaftaran dalam berkomunikasi dengan pasien

D Empati pelayanan/ Empathy

9 Petugas pendaftaran ramah, perhatian, dan sopan

10 Tanggapan petugas terhadap keluhan pasien

E Penampilan pelayanan/ Tangible

11 Kebersihan dan kerapihan ruangan pendaftaran

12 Penampilan petugas pendaftaran rapi dan sopan

13 Sarana perlengkapan pelayanan pendaftaran

14 Kenyamanan ruang tunggu

F Accesibility/Kemudahan

15 Kesesuaian tarif pelayanan dengan biaya yang ditetapkan

16 Ruang pelayanan pendaftaran mudah ditemukan

IV. PERTANYAAN KINERJA POLI UMUM

NO PERTANYAANNILAI

5


1 Ketepatan waktu pelayanan Poli umum

2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli umum


3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan

4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan


5Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan

6 Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien


7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan

8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien


9 Kebersihan dan kerapihan ruangan

10 Penampilan petugas rapi dan sopan

11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien12 Privacy pada saat pemeriksaan


F Accesibility/Kemudahan13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

V. PERTANYAAN KINERJA POLI GIGI

NO PERTANYAANNILAI

5


1 Ketepatan waktu pelayanan Poli Gigi

2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli Gigi





5 Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan






9 Kebersihan , kerapihan dan kenyamanan ruangan


11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien12 Privacy pada saat pemeriksaan F Accesibility/Kemudahan13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

VI. PERTANYAAN KINERJA KIA/KB/ANC/IMUNISASI

NO PERTANYAANNILAI

5A Kehandalan pelayanan/ Reliability

1 Ketepatan waktu pelayanan KIA/ KB/ANC/IMUNISASI

2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan KIA/KB/ANC/IMUNISASI





5 Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan






9 Kebersihan ,kerapihan dan kenyamanan ruangan


11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien



12 Privacy pada saat pemeriksaan F Accesibility/Kemudahan13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

VII PERTANYAAN KINERJA APOTEK

NO PERTANYAANNILAI

5


1 Kecepatan waktu pelayanan apotek

2 Kesesuaian penyerahan obat dengan pasien

3 Ketepatan pemberian obat dengan resep


4 Petugas apotek cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan

5 Sikap dan perilaku petugas apotek dalam memberikan pelayanan


6 Kesungguhan dan ketelitian petugas apotek dalam memberikan pelayanan

7 Pemberian informasi obat petugas apotek kepada pasien


8 Petugas apotek ramah, perhatian, dan sopan

9 Tanggapan petugas apotek terhadap keluhan pasien


10 Kebersihan dan kerapihan ruangan apotek

11 Penampilan petugas apotek berpakaian rapi dan sopan

12 Kelengkapan sarana pelayanan apotek13 Kenyamanan ruang tunggu apotekF Accesibility/Kemudahan14 Keberadaan petugas di ruang apotek15 Ruang apotek mudah ditemukan

VIII PERTANYAAN KINERJA LABORATORIUM

NO PERTANYAANNILAI

5


1 Kecepatan waktu pelayanan Laboratorium

2Kesesuaian penyerahan hasil pemeriksaan dengan identitas pasien

3Ketepatan pemberian hasil pemeriksaan dengan jenis permintaan pemeriksaan



5 Petugas cekatan dalam pengambilan sampel pemeriksaan


6petugas melakukan konfirmasi ulang data pasien dalam memberikan pelayanan

7Petugas melakukan konfirmasi ulang atas jenis pemeriksaan yang diminta pasien


8 Petugas laboratorium ramah, perhatian, dan sopan



9 petugas laboratorium menanggapi dengan baik terhadap keluhan pasien


10 Kebersihan dan kerapihan ruangan laboratorium

11Penampilan petugas laboratorium dalam berpakaian rapi dan sopan

12 Kelengkapan sarana pelayanan laboratorium13 Kenyamanan ruang tunggu laboratoriumF Accesibility/Kemudahan14 Keberadaan petugas di ruang pelayanan laboratorium15 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan16 Ruang laboratorium mudah ditemukan

IX SARAN

IX KRITIK

X KELEBIHAN PUSKESMAS

TERIMA KASIH

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMASDI DINAS KESEHATAN

b. Perempuan

NILAI

4 3 2 1

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI

4 3 2 1


NILAI

4 3 2 1

NILAI

4 3 2 1



NILAI

4 3 2 1

ok

NILAI4 3 2 1



kuisioner puskesmas rev 1)

Documents