KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN LANSIA TENTANF HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENGENDALIKAN HIPERTENSI DI DESA KEDUNGBOTO KECAMATAN PORONG.

No. Responden ( Lansia ) :

A. Identitas Umum

1. Nama (Inisial) : ........................................................................................ 2. Umur : ........................................................................................ 3. Suku : ........................................................................................ 4. Jenis kelamin : ........................................................................................ 5. Pendidikan terakhir : ........................................................................................ 6. Pekerjaan saat ini : ......................................................................................... 7. Rumah yang lansia tempati sekarang adalah. a. Rumah sendiri b. Rumah anak c. Rumah cucu d. Dan lain-lain, sebutkan ......................................................................................

8. Siapakah orang yang paling dekat dengan bapak / ibu? a. Suami / istri b. Anak c. Menantu d. Cucu e. Lain-lain, sebutkan .............................................................................................

B. Jarak ke Posyandu Lansia

1. Jarak tempat tinggal ke Posyandu Lansia dekat ?a. Ya b. Tidak

2. Waktu yang diperlukan dari tempat tinggal ke posyandu sebentar ?a. Yab. Tidak

3. Sarana transportasi mudah ?a. Ya b. Tidak

4. Kondisi jalan baik ?a. Yab. Tidak

5. Biaya transportasi murah ?a. Ya b. Tidak

C. Beberapa faktor resiko Hipertensi pada Lansia

1. Apakah anda mengerti apa itu sakit hipertensi atau sakit darah tinggi ?a. Ya b. Tidak c. Lain-lain ..

2. Apakah anda sekarang sakit hipertensi / darah tinggi ?a. Iya b. Tidak

3. Berapa tekanan darah anda sekarang ? a. 120/80b. 130/90 c. 140/90d. 150/100e. Lain-lain .

4. Apakah dikeluarga anda ada yang terkena penyakit hipertensi?a. Ada b. Tidak c. Lain-lain ..

5. Dalam keluarga anda siapa yang terkena penyakit hipertensi ?a. Ayah/Ibub. Kakek/Nenekc. Lain-lain .

6. Apakah anda juga sakit Diabet/kencing manis?a. Ya b. Tidak c. Lain-lain .

7. Apakah di keluarga anda ada juga yang sakit diabet / kencing manis?a. Iya b. Tidak

8. Siapakah yang terkena penyakit diabet / kencing manis di keluarga anda?a. Ayah/Ibu b. Kakek/nenekc. Lain-lain ..

9. Berapa tinggi badan anda sekarang ?a. 130-150cmb. > 150cm c. Lain-lain ..

10. Berapa berat badan anda sekarang ?a. 40-50 kgb. 50-60 kgc. 70-80 kgd. > 80 kg

11. Apakah anda orang perokok ?a. Yab. Tidak c. Lain-lain ..

12. Siapakah di sekitar anda yang perokok ?a. Suami/Istrib. Anakc. Menantu d. Lain-lain .

13. Berapa batang setiap hari yang biasa anda habiskan untuk merokok ?a. 6 batang b. 12 batang c. 20 batang d. Lain-lain .

14. Apakah selama sakit ini ada masalah lain yang sering ibu pikirkan ?a. Adab. Tidak c. Lain-lain