ismail - [2010]

cKUESIONERUntuk kolom silahkan beri tanda check list () pada pilihan anda! A. Data Pasien1. Nama:2. Usia:

cc3. Status Pernikahan:MenikahBelum Menikah4. Pekerjaan:

cc5. Pendidikan Terakhir: SDSMP

cc SMA Perguruan TinggiB. Pertanyaan1. Apakah anda pernah mendengar istilah SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) ?

ccYaTidakJika Ya, lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 2-7Jika Tidak, lanjutkan menjawab pertanyaan ke nomor 8-92. Melalui media apa anda pernah mendengar istilah SADARI ?

cdari kerabat

cmedia elektronik (TV, radio, dll)

cmedia cetak (koran, majalah, brosur, dll)

cmedia sosial (internet, BBM, dll)

ccdari tenaga medis (dokter, perawat, dll)lain-lain *silahkan diisi untuk jawaban yang lainnya3. Apakah anda mengetahui cara melakukan SADARI ?

ccYaTidak

c4. Apakah anda pernah mencoba melakukan SADARI ?

cYa Tidak

c5. Apakah anda mengetahui manfaat dari SADARI ?

cYa Tidak

c6. Apakah anda merasakan manfaat dari pemeriksaan SADARI ?

cYaTidak

c7. Apakah anda berniat memberitahu kepada orang lain mengenai SADARI ?

cYa Tidak

c8. Apakah anda tertarik untuk mencari tahu tentang SADARI ?

cYaTidak9.Jika anda tertarik, bagaimana cara anda mencari tahu tentang SADARI ?

cdari kerabat

cmedia elektronik (TV, radio, dll)

cmedia cetak (koran, majalah, brosur, dll)

ccmedia sosial (internet, BBM, dll)

cdari tenaga medis (dokter, perawat, dll)lain-lain *silahkan diisi untuk jawaban yang lainnyaUntuk nomor seterusnya merupakan pertanyaan umum10.Apakah anda mengetahui faktor risiko terjadinya kanker payudara ?

ccYaTidak

c11.Apakah anda mengetahui risiko kanker payudara jika tidak di deteksi sedini mungkin ?

cYaTidak

c12.Apakah anda mengetahui SADARI merupakan pemeriksaan payudara sendiri untuk deteksi dini kanker payudara ?

cYaTidakUntuk pertanyaan nomor 13-16 mengenai cara melakukan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

c13. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) dilakukan dengan cara berdiri tegak di depan cermin.

cYaTidak14. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) dilakukan dengan meletakkan kedua tangan diatas kepala untuk melihat adanya kelainan berupa pembengkakan, kemerahan, dll. di semua bagian payudara dan kemudian diulangi dengan kedua tangan dipindahkan ke pinggul.YaTidak15. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dilakukan dengan cara meraba kedua payudara dengan menggunakan jari tangan, dengan gerakan memijat, awalnya periksa pada arah jam 12, kemudian arah jam 2 sampai kembali lagi arah jam 12.YaTidak

16. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) juga bisa dilakukan dengan posisi berbaringYaTidak

LEMBAR PERSETUJUANSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Alamat:Menyatakan bersedia untuk mengisi kueisoner terkait tentang penelitian ini tanpa paksaan pihak manapun.

Makassar, 2014

(TANDA TANGAN/PARAF)