PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULUJLN. BALI PO.BOX 118 TELP (0736) 22765

KUESIONER PENELITIANJUDUL : Hubungan mutu pelayanan kesehatan terhadap tingkat kepuasan pasien rawat inap di ruang Melati kelas III Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu tahun 2014I. Identitas RespondenPetunjuk pengisian, Isilah identitas anda dengan memberi tanda silang dibawah ini :1. Nama :2. Umur : a. 15 - 25 tahun b. 26 - 35 tahun c. 35 - 45 tahun d. 46 56 tahun e. > 56 tahun 3. Pekerjaan : a. PNS b. Swasta c. pedagang d. petani4. Pendidikan : a. SD Sederajat b. SMP Sederajat c. SMA Sederajat d. Perguruan tinggiII. Kuisioner Mutu PelayananJawablah pertanyaan dibawah ini yang menyangkut pengalaman anda menerima/mengalami pelayanan di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu, dengan memberi tanda () di kolom yang sesuai pada pertanyaan!Alternatif jawaban:STB : Sangat Tidak BermutuTB : Tidak BermutuR: Ragu Ragu/ NetralB : BermutuSB : Sangat BermutuNoPertanyaanJawaban

SBBRTBSTB

Tangibility (kenyataan)1Informasi tentang tarif, sudah diberitahukan dengan jelas oleh petugas

2Prosedur pelayanan perawatan bagi pasien rawat inap sudah diterapkan dengan baik

3Petugas menjaga agar kondisi ruangan rawat inap selalu bersih

4Petugas menjaga kondisi peralatan yang digunakan selalu bersih

5Petugas menciptakan agar kondisi kamar mandi dan WC bersih

Reliability (kepercayaan)6Anda percaya bahwa petugas yang merawat anda mampu menangani kasus saudara/i dengan tepat

7Secara keseluruhan pelayanan perawatan pasien dirumah sakit ini baik

8Perawat memberitahu dengan jelas, suatu hal yang harus dipatuhi oleh pasien tentang anjuran dalam perawatan

9Petugas mampu menangani masalah perawatan pasien dengan tepat dan profesional

10Petugas memberitahu dengan jelas suatu hal yang dilarang demi perawatan pasien

11Perawatan sudah diupayakan agar pasien merasa puas selama dirawat

Responsiveness (tanggung jawab)12Begitu anda sampai di RS sebagai pasien inap, petugas segera menangani anda

13Petugas membantu anda untuk memperoleh obat

14Petugas membantu anda untuk pelayanan foto (Radiologi) di RS ini

15Petugas membantu anda dalam pelayanan Laboratorium di RS

Assurance16Pelayanan perawat membuat keluhan anda berkurang

17Petugas diruangan ini sudah profesional

18Pelayanan perawatan pasien sudah memenuhi standar asuhan keperawatan

Empaty19Perhatian cukup tinggi kepada pasien selalu diberikan petugas

20Perawat selalu berusaha agar pasien merasa puas dengan kepedulian yang baik

21Perawat merawat pasien dengan penuh kesabaran

(sumber : modifikasi kuisioner Pirmansyah. Y, 2012)

Berdasarkan pengalaman yang saudara / i dapat dan terima baik saat maupun sesudah menerima pelayanan kesehatan, bagaimanakah persepsi saudara / i mengenai Mutu Pelayanan Kesehatan di ruangan Melati kelas III Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu :1. Sangat Puas

2. Puas

3. Ragu ragu

4. Tidak Puas

5. Sangat Tidak Puas

Mengetahui

Petugas Ruang Melati