kuesioner_penelitian
DESCRIPTION
ssTRANSCRIPT
NOMOR:KUISIONER PENELITIANPENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP BUNGKUS ROKOK BERGAMBAR BAHAYA ROKOK PADA PENGUNJUNG PUSKESMAS TANJUNG DUREN UTARA DAN JELAMBAR BARU PADA JULI 2014
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
A. DATA RESPONDENNama:Jenis Kelamin:Umur:> 15 30 tahun1
> 30 45 tahun3
> 45 tahun5
Pendidikan Terakhir:Tidak Sekolah1
SD2
SMP3
SMA4
Perguruan Tinggi5
Pekerjaan:Tidak Bekerja1
Bekerja5
Pendapatan: 1.000.0001
1.000.000 2.000.0003
>2.000.0005
Komunitas:Apakah ada perokok di lingkungan sekitar Anda?RumahSalah satu dijawab ya, koding 1.
Tempat Kerja/ Sekolah/ Kuliah
Tempat Bergaul
Tidak Ada5
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
B. PENGETAHUAN1. Apakah Anda tahu rokok?Salah satu produk tembakau untuk dibakar dan dihisap dan/atau dihirup asapnya5
Tidak Tahu1
2. Apakah Anda tahu bahwa pemerintah telah mengeluarkan peraturan tentang bungkus rokok bergambar bahaya rokok?Tahu5
Tidak Tahu1
3. Apakah Anda tahu bahwa kemasan bungkus rokok telah berubah sehingga terdapat gambar bahaya rokok?Tahu5
Tidak Tahu1
4. Apakah Anda tahu dampak bahaya rokok bagi kesehatan?Kanker mulutBila ada yang dijawab ya, koding 3. Bila dapat menyebutkan dampak lain, koding 5.
Kanker tenggorok
Kanker paru
Merusak kesehatan anak
Kematian
Lain-lain (sebutkan)
Tidak Tahu1
5. Apakah Anda tahu bahwa rokok dapat menyebabkan ketagihan?Tahu5
Tidak Tahu1
6. Apakah Anda tahu tujuan seseorang merokok?Hanya untuk menambah dan meningkatkan kenikmatan yang sudah didapatBila tahu >3 koding 5. Bila 3 koding 3.
Hanya dilakukan untuk menyenangkan perasaan
Memiliki kenikmatan tersendiri
Untuk mengurangi perasaan negatif
Karena sudah kecanduan
Karena kebiasaan
Tidak tahu1
7. Apakah Anda tahu penyebab seseorang merokok?Ketidak harmonisan keluargaSalah satu dijawab ya, koding 5.
Bujukan / paksaan teman
Ingin coba-coba
Iklan rokok
Tidak tahu1
8. Apakah Anda tahu bahan kimia beracun yang terkandung dalam rokok?Karbon MonoksidaMenjawab ya >5, koding 5. Menjawab 5, koding 3.
Karbon Dioksida
Hidrogen Sianida
Amoniak
Hidrokarbon
Tar
Nikotin
Benzopiren
Fenol
Kadmium
Tidak Tahu1
Koding maksimal untuk pengetahuan minimal 8 dan maksimal 40.8 11: Pengetahuan rendah12 23: Pengetahuan sedang24 40: Pengetahuan tinggi
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
C. SIKAP1. Apakah Anda setuju bahwa rokok menyebabkan ketagihan?Setuju1
Tidak Setuju5
2. Apakah Anda setuju bahwa rokok memiliki dampak bahaya bagi kesehatan?Setuju1
Tidak Setuju5
3. Apakah Anda setuju dengan peraturan pemerintah yang mengharuskan terdapat gambar bahaya rokok pada bungkus rokok?Setuju1
Tidak Setuju5
4. Apakah Anda setuju rokok memiliki dampak terhadap psikologis?Setuju1
Tidak Setuju5
5. Apakah Anda setuju bila seseorang merokok karena beberapa alasan?Untuk menambah kesenanganSalah satu dijawab ya, Skoring 1.
Untuk mengurangi perasaan tekanan/stres
Karena sudah kecanduan
Karena Kebiasaan/ gaya hidup
Tidak setuju apapun alasannya5
6. Apakah Anda setuju bahwa merokok memerlukan biaya yang besar?Setuju1
Tidak Setuju5
Koding untuk sikap minimal 6 dan maksimal 30.6 17: Sikap positif terhadap perilaku merokok (mendukung) 18 30: Sikap negatif terhadap perilaku merokok (tidak mendukung)
Berilah tanda ( ) pada jawaban Anda.
D. PERILAKU1. Apakah Anda pernah merokok?Ya5
Tidak1
2. Jika ya, apakah sampai saat ini Anda masih merokok?Ya5
Tidak1
(bila tidak merokok, koding 1)
3.Apakah ada keinginan Anda untuk berhenti merokok?Ya1
Tidak5
(bila tidak merokok, koding 1)
4. Sejak kapan Anda mulai merokok?Usia < 15 tahun5
15 30 tahun4
30 45 tahun3
>45 tahun2
Tidak Pernah1
5. Apa alasan Anda merokok?Hanya untuk menambah dan meningkatkan kenikmatan yang sudah didapatSalah satu ya, koding 5
Hanya dilakukan untuk menyenangkan perasaan
Memiliki kenikmatan tersendiri
Untuk mengurangi perasaan negatif
Karena sudah kecanduan
Karena kebiasaan
Tidak Merokok1
6. Berapa jumlah batang rokok yang Anda habiskan dalam sehari?21 batang5
Koding untuk perilaku minimal 6 dan maksimal 30.6 11: Preparatory 12 17: Initiational18 23: Becoming a smoker24 30: Maintenance of smoking1