Kuesioner

Nama anak :

BB anak :

Alamat : Jl. Gg. RT.

No. HP :

1. Apakah dalam satu rumah ada yang batuk lebih dari 2 minggu ?a. Ya b. Tidak

2. Apakah dalam satu rumah ada yang menjalani pengobatan 6 bulan?a. Ya b. Tidak

3. Apakah anak anda batuk lebih dari 3 minggu ?a. Ya b. Tidak

4. Apakah anak anda demam lebih dari 2 minggu ?a. Ya b. Tidak

5. Apakah anda merasa anak anda sangat kurus ?a. Ya b. Tidak

Kuesioner

Nama anak :

BB anak :

Alamat : Jl. Gg. RT.

No. HP :

6. Apakah dalam satu rumah ada yang batuk lebih dari 2 minggu ?b. Ya b. Tidak

7. Apakah dalam satu rumah ada yang menjalani pengobatan 6 bulan?b. Ya b. Tidak

8. Apakah anak anda batuk lebih dari 3 minggu ?b. Ya b. Tidak

9. Apakah anak anda demam lebih dari 2 minggu ?b. Ya b. Tidak

10.Apakah anda merasa anak anda sangat kurus ?b. Ya b. Tidak