66

KUESIONERPENELITIAN TENTANG GAMBARAN TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAPA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS KAMPUNG DALAM KOTA PONTIANAK

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang gambaran tingkat kepuasan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Puskesmas Kampung Dalam Kota Pontianak. Hasil penelitian ini akan digunakan dalampenyusunan skripsi bagi peneliti dan memberi masukan bagi Puskesmas Kampung Dalam untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat disekitar Puskesmas Kampung Dalam Kota Pontianak

Petunjuk Pengisian: Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN1. Umur: ........... tahun.2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki3. Alamat: ....................................................................4. Pekerjaan: 1. Petani4. PNS7. Ibu Rumah Tangga2. Buruh tani5. TNI/POLRI8. Swasta3. Pedagang6. Peternak9. Lain-lain: .............5. Pendidikan terakhir1. Tidak sekolah5. SLTA / SMA2. Tidak Tamat SD6. D1-D33. Tamat SD7. Sarjana4. SLTP / SMP

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas ini ?a. Tidak mudahb. Kurang mudahc. Mudahd. Sangat mudah2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?a. Tidak sesuai b. Kurang sesuaic. Sesuaid. Sangat sesuai3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayania. Tidak jelasb. Kurang jelasc. Jelas d. Sangat jelas

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanana. Tidak disiplinb. Kurang disiplinc. Disiplin d. Sangat disiplin

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanana. Tidak bertanggung jawabb. Kurang bertanggung jawabc. Bertanggung jawab d. Sangat bertanggung jawab

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanana. Tidak mampub. Kurang mampuc. Mampu d. Sangat mampu

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di Puskesmas inia. Tidak cepatb. Kurang cepat c. Cepatd. Sangat cepat

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan disinia. Tidak adilb. Kurang adilc. Adil d. Sangat adil

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanana. Tidak sopan dan ramahb. Kurang sopan dan ramahc. Sopan dan ramahd. Sangat sopan dan ramah

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanana. Tidak wajarb. Kurang wajarc. Wajar d. Sangat wajar

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkana. Selalu Tidak sesuaib. Kadang kadang sesuaic. Banyak sesuainyad. Selalu sesuai

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanana. Selalu Tidak tepatb. Kadang kadang tepatc. Banyak tepatnyad. Selalu tepat

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanana. Tidak nyamanb. Kurang nyamanc. Nyaman d. Sangat nyaman

14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di Puskesmas inia. Tidak amanb. Kurang amanc. Aman d. Selalu aman

Demikian saya telah menjawab dan memberikan penilaian mengenai pelayanan puskesmas ini dengan sebenar benarnya. Tanpa sesuatu apapun yang saya sembunyikan.Pontianak, ................. 2014

(...)

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi lembar kuesioner ini. Semoga partisipasi anda menjadi amal ibadah dan diterima disisi-Nya. Dan semoga anda lekas diberi kesembuhan oleh Yang Maha Kuasa...Amiin...