kuesioner hipertensi
TRANSCRIPT
No. KuesionerTanggal
Pengisian
Assalaimu’alalikum Wr. Wb.
Kami selaku mahasiswa semester V Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta akan melakukan survey “Kesehatan Dasar di Wilayah Pamulang Tahun 2014”. Penelitian ini dilakukan dalam rangka analisis situasi kesehatan sehingga untuk keperluan tersebut kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner yang kami sediakan secara jujur dan apa adanya. Semua identitas dan jawaban yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.
Demikian lembar persetujuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i, kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
No. Pertanyaan JawabanA1. Nama respondenA2. Usia respondenA3. Jenis KelaminA3. Jumlah anak kandung dalam keluargaA4. AlamatA5. No. telepon
Hipertensi (ART UMUR ≥ 15 Tahun)B18 Apakah [Nama] pernah
didiagnosis menderita Hipertensi/tekanna darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/perwat)?
1. Ya 2. Tidak
Kapan didiagnosis pertama kali? Tahun ..Apakah saat ini [Nama]nsedang minum obat medis untuk tekanan darah tinggi?
1. Ya 2. Tidak
Apakah ada keluarga [Nama] (Ayah, Ibu, atau anak) yang mempunyai riwayat Hipertensi?
1. Ya 2. Tidak
Perilaku konsumsiBiasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Nama] makan buah-buahan segar?
1. Ya,……hari 2. Tidak LANJUT KE G27
Berapa porsi rata-rata [Nama] mengonsumsi buah-buahan segar dalam satu hari dari hari hari-hari tersebut?
1.1porsi/hari 2.2porsi/hari
3.3porsi/hari
4.4porsi/hari
5.≥5 porsi/hari
Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Nama] makan buah-buahan segar?
1. Ya,……hari 2. Tidak LANJUT KE
No. KuesionerTanggal
Pengisian
Berapa porsi rata-rata [Nama] mengonsumsi sayur-sayuran segar dalam satu hari dari hari hari-hari tersebut?
1.1porsi/hari 2.2porsi/hari
3.3porsi/hari
4.4porsi/hari
5.≥5 porsi/hari
Apakah [Nama] gemar mengonsumsi makanan asin?
1. Ya 2. Tdak
Berapa kali rata-rata [Nama] mengonsumsi makanan asin tersebut?
1. >1x/hari 2. 1x/hari 3.3-6 x/Minggu
4. 1-2x/minggu
Apakah [Nama] mengonsumsi minuman beralkohol dalam 1 bulan terakhir?
1. Ya 2. Tidak
Olahraga Apakah [Nama] gemar melakukan olehraga?
1. Jarang/tidak pernah
2. Ya,<30 menit/hari dan/atau <3hari/minggu
3. Ya,≥30 menit/hari dan/atau ≥3 hari/minggu
Perilaku MerokokSaya saat ini adalah perokok 1. ya 2. tidak Saya mempunyai kebiasaan merokok lebih dari 2 bungkus setiap hari
1. ya 2. tidak
Anggota keluarga saya ada yang merokok
1. ya 2. tidak
Saya sering terpapar dengan asap rokok
1. ya 2. tidak
Kapan ana milai berhenti merokok setiap hari (isikan pada salah satu jawaban) pilihan jawaban lain isikan 9
1. Sejak umur berapa tahun
2. Berapa minggu yang lalu
Berapa bulan yang lalu
Berapa tahun yang lalu
Rata-rata berapa banyak (batang) anda meroko setiap hari ? …….batang