Pendataan Standar Pelayanan Minimal untukDinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama

Provinsi: _______________________________________________

Kabupaten/Kota: _______________________________________________

Untuk Dinas Pendidikan

Nama Responden: _______________________________________________

Jabatan Responden: 1 = Kepala Dinas Pendidikan; 9 = Lainnya

Sebutkan _______________________________________

Jumlah Sekolah TK SD SMP

Negeri

Swasta

Nama Pewawancara: _________________________________________________

Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun

Untuk Kantor Kementerian Agama

Nama Responden: _________________________________________________

Jabatan Responden: 1 = Kepala Kantor Kementerian Agama; 9 = Lainnya

Sebutkan _______________________________________

Jumlah Madrasah RA MI MTs

Negeri

Swasta

Nama Pewawancara: _________________________________________________

Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun

1. Apakah di kabupaten/kota terdapat daerah terpencil?

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 1

1 = Ada; 0 =Tidak

2. Jika jawaban No.1 = Ada, berapa jumlah kelompok permukiman permanen berpenduduk lebih dari 1.000 orang yang ada di daerah terpencil ini?

3. Berapa jumlah kelompok permukiman permanen di daerah terpencil tersebut yang belum dilayani oleh:a. SD atau MI dalam radius 3 KM

b. SMP atau MTS dalam radius 6 KM

4. Pengawas Sekolah/Madrasah(lihat Lampiran-1)

5. Apakah di kabupaten/kota terdapat Kantor Kementerian Agama?

1 = Ada; 0 = Tidak

6. Apakah Dinas Pendidikan membantu satuan pendidikan dalam mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya)1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan

7. Apakah Kantor Kementerian Agama membantu satuan pendidikan dalam mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya)1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Kantor Kementerian Agama

Nama ___________________________ Nama ___________________________

NIP. ___________________________ NIP. ___________________________

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 2

Lampiran-1: Daftar Pengawas Sekolah/Madrasah

No Nama L/P NIPTugas1

Pengawasan

Pendidikan Terakhir2

Status Sertifikasi3

Keterangan:1 Diisi dengan TK/SD; SD; SMP; RA/MI; MTs2 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA3 Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 3