special study revised

of 35/35
SPECIAL STUDY ANEMIA APLASTIK Nama : I Kadek Juniadi Dwipayana NIM : 0602005137 Semester : VII Kelas : A Penyelia : dr. I Nyoman Wande, Sp. PK

Post on 28-Apr-2015

23 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

SPECIAL STUDY

ANEMIA APLASTIK

Nama NIM Semester Kelas

: I Kadek Juniadi Dwipayana : 0602005137 : VII :A

Penyelia

: dr. I Nyoman Wande, Sp. PK

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar 2010

KATA PENGANTAR

Om Swastyastu, Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya laporan Spesial Studi dengan judul Anemia Aplastik dapat diselesaikan tepat pada waktu yang telah ditentukan. Keberhasilan itu sudah tentu karena bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada: 1. Dr. dr. I W. P. Sutirta Yasa, M.Si selaku Ketua Program Special Study Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2. Kepala Bagian, dokter-dokter dan staf pegawai Laboratorium PK RSUP Sanglah 3. 4. dr. I Nyoman Wande, Sp. PK selaku pembimbing Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini yang tidak dapat disebutkan satu per satu. Penulis menyadari bahwa laporan Special Study ini masih jauh dari harapan. Oleh karena itu, kritik dan saran-saran demi perbaikan laporan ini sangat diharapkan agar dapat bermanfaat untuk program Special Study selanjutnya. Terima Kasih. Om Shanti, Shanti, Shanti Om

Denpasar, 22 Januari 2010

Penulis

ii

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL

Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3

Mekanisme patogenesis imunologi pada anemia aplastik .................... Selularitas sumsum tulang ....................................................................

6 8

Algoritma penatalaksanaan pada pasien dengan anemia aplastik......... 13

Tabel 2.1 Tabel 2.2

Klasifikasi etiologi anemia aplastik ...................................................... Hasil pemeriksaan laboratorium pada anemia aplastik .........................

5 9

iii

DAFTAR SINGKATAN

Allo-BMT Allo-PBT ATG CSA FBC G-CSF HCL HLA IAAAS IL-2 INF- IST MDS MUD NSAID PNH TNF- UCB

: Allogenic Bone Marrow Transplant : Allogenic Peripheral Blood Transplant : Anti Thymosit Globulin : Cyclosporin Agent : Full Blood Count : Granulocyte Colony - Stimulating Factor : Hairy Cell Leukimia : Human Leukosit Antigen : The International Agranulocytosis and Anemia Aplastic Study : Interleukin -2 : Interferon : Immunosuppressive Therapy : Myelodysplastic Syndrome : Matched Unrelated Donor : Non Steroid Anti Inflamatory Drugs : Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria : Tumor Necrosis Factor : Umbilical Cord Blood

iv

DAFTAR ISI

Halaman Judul .............................................................................................................. Kata Pengantar..............................................................................................................

i ii

Daftar Gambar dan Tabel ............................................................................................. iii Daftar Singkatan ........................................................................................................... Daftar Isi ....................................................................................................................... Abstact .......................................................................................................................... iv v vi

Abstrak ......................................................................................................................... vii BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Definisi Anemia Aplastik .......................................................................... Epidemiologi.............................................................................................. Klasifikasi Anemia Aplastik ...................................................................... Etiologi Anemia Aplastik .......................................................................... Patogenesis ................................................................................................ Gejala dan Pemeriksaan Fisik .................................................................... Pemeriksaan Penunjang ............................................................................. Diagnosis ................................................................................................... Diagnosis Banding ..................................................................................... 1 3 3 3 4 4 5 6 7 9 9

2.10 Penatalaksanaan ......................................................................................... 10 2.11 Prognosis ................................................................................................... 13 BAB III RINGKASAN ............................................................................................... 14 Daftar Pustaka .............................................................................................................. 16 Lampiran Log Book Referensi

v

Abstract In aplastic anemia, hematopoiesis fails: Blood cell counts are extremely low, and bone marrow hypocellular. The pathophysiology of aplastic anemia is now believed to be immunemediated, with active destruction of blood-forming cells by lymphocytes. The aberrant immune response may be triggered by environmental exposures, such as to chemicals and drugs or viral infections and, perhaps, endogenous antigens generated by genetically altered bone marrow cells. Aplastic anaemia is classified as non-severe, severe, or very severe on the basis of the degree of peripheral-blood pancytopenia. Clinical manifestations are proportional to the peripheral-blood cytopenias and can include dyspnoea on exertion, fatigue, easy bruising, petechiae, epistaxis, gingival bleeding, heavy menses, headache, and fever. A complete blood count, leucocyte differential, reticulocyte count, and a bone-marrow aspirate and biopsy can establish the diagnosis. Peripheral-blood flow cytometry to rule out paroxysmal nocturnal haemoglobinuria and bone-marrow karyotyping to help exclude hypoplastic myelodysplastic syndromes should be done for all patients. Aplastic anemia can be effectively treated by stem-cell transplantation or immunosuppressive therapy. Transplantation is curative but is best used for younger patients who have histocompatible sibling donors.

Key Word: aplastic anemia, bone marrow hypocellular, pancytopenia, complete blood count, bone-marrow aspirate and biopsy

vi

Abstrak Pada anemia aplastik, terjadi kegagalan hematopoetik: hitung sel darahnya sangat rendah, dan terjadi hiposelularitas sumsum tulang. Patogenesis dari anemia aplastik dipercaya sebagai suatu proses imunologi, dengan kerusakan aktif dari sel darah oleh sel limfosit. Respon imun yang tidak normal mungkin dipacu oleh paparan lingkungan, seperti bahan kimia dan obat atau infeksi virus serta antigen endogen yang dihasilkan oleh sumsum tulang yang rusak secara genetik. Anemia aplastik diklasifikasikan menjadi anemia aplastik tidak berat, berat, dan sangat berat berdasarkan derajat pansitopenia pada darah tepi. Manifestasi klinis anemia aplastik sebanding dengan derajat sitopeni darah tepi yang dialami, yang dapat berupa sesak nafas saat beraktifitas, lemah, mudah memar, petekhi, epistaksis, gusi berdarah, menstruasi berat, sakit kepala, dan demam. Penghitungan darah lengkap, hitung jenis leukosit, hitung retikulosit, dan aspirasi biopsi sumsum tulang merupakan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis. Peripheral-blood flow cytometry untuk mengeksklusi paroxysmal nocturnal

haemoglobinuria dan bone-marrow karyotyping untuk mengeksklusi hypoplastic myelodysplastic syndrome perlu dilakukan pada pasien. Anemia aplastik dapat diterapi dengan transplantasi sumsum tulang atau terapi imunosupresif. Transplantasi merupakan terapi yang terbaik pada pasien dengan usia muda dan memiliki donor yang cocok dari saudara terdekat.

Kata

kunci:

anemia

aplastik,

hiposelularitas

sumsum

tulang,

pansitopenia,

penghitungan darah lengkap, aspirasi biopsi sumsum tulang.

vii

BAB I PENDAHULUAN

Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.(1)Aplastik anemia diidentifikasi pada tahun 1988 ketika dr. Paul Ehrlich, ahli patologi German, mempelajari kasus dari wanita hamil yang meninggal karena kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan otopsi terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposelular.(2) Insiden anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 7 kasus persejuta penduduk pertahun. Insiden anemia aplastik diperkirakan lebih sering terjadi di Asia dari pada di Barat. Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan paparan terhadap faktor lingkungan seperti virus, obat-obatan, bahan kimia, faktor genetik, kreteria diagnosis, dan desain studi.(3,4) Penelitian yang dilakukan di Thailand menunjukkan peningkatan paparan dengan benzene dan kloramfenikol sebagai etiologi yang tersering.(5) Ketersediaan obat-obat yang dapat diperjualbelikan dengan bebas merupakan salah satu faktor resiko peningkatan insiden. Obat-obat seperti kloramfenikol terbukti dapat mensupresi sumsum tulang dan mengakibatkan aplasia sumsum tulang sehingga diperkirakan menjadi penyebab tingginya insiden.(1,5) Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah, dan pemeriksaan sumsum tulang. Tanda dan gejala yang ada pada pasien merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi.(2) Namun, gejala dapat bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosis pasti anemia aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang.(6) Penegakkan diagnosis secara dini sangatlah penting sebab semakin dini penyakit ini didiagnosis kemungkinan sembuh semakin besar. Hampir semua kasus anemia aplastik berkembang ke kematian bila tidak dilakukan pengobatan. Angka kelangsungan hidup tergantung seberapa berat penyakit

1

saat didiagnosis, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Semakin berat hipoplasia yang terjadi maka prognosis akan semakin jelek.(7) Dengan perawatan yang baku berupa transplantasi sumsum tulang dan terapi imunosupresif, 70% sampai 90% kasus anemia aplastik dapat pulih kemabali.(2)

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Anemia Aplastik Anemia aplastik adalah suatu kelainan yang ditandai dengan berkurangnya sel induk hematopoetik dan sel progenitor, hiposelularitas sumsum tulang, dan pansitopenia darah tepi.(1) Aplastik anemia diidentifikasi pada tahun 1988 ketika dr. Paul Ehrlich, ahli patologi German, mempelajari kasus dari wanita hamil yang meninggal karena kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan otopsi terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposelular.(2)

2.2

Epidemiologi Anemia aplastik merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Angka kejadiannya bervariasi di seluruh dunia, The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAAS) memperkirakan terdapat 2 kasus persejuta populasi pertahun di Eropa dan Israel.(4,5) Di Barcelona, insiden anemia aplastik tercatat 2,3 kasus persejuta populasi pertahun.(3) Pada penelitian di Bangkok diperkirakan terdapat 3,9 kasus persejuta populasi pertahun, di Khonkaen terdapat 5 kasus persejuta pertahun, dan Cina terdapat 7,4 kasus persejuta pertahun.(5,8) Data tersebut dapat memperlihatkan angka insiden di Asia 2-3 kali lebih tinggi dari pada di Barat. Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan paparan terhadap faktor lingkungan seperti virus, obat-obatan, bahan kimia, faktor genetik, kreteria diagnosis, dan desain studi.(3,4) Frekuensi tertinggi dari anemia aplastik tejadi pada orang dengan umur diatas 65 tahun yaitu 5,33 kasus persujuta populasi pertahun dan diikuti pada orang dengan umur 15-24 tahun yaitu 2,16 kasus persejuta populasi pertahun. IAAAS menyebutkan kasus anemia aplastik pada perempuan lebih tinggi daripada laki-laki, namun di Thailand kasus anemia aplastik pada laki-laki hampir dua kali dari kasus perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh perbedaan risiko pekerjaan dan lingkungan.(3)

3

2.3

Klasifikasi Anemia Aplastik Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahannya dari kreteria diagnosis standar untuk anemia aplastik.(4) 1. Anemia Aplastik Berat (Severe Aplastic Anemia) a. Darah tepi memperlihatkan paling tidak dua dari karakteristik berikut: i. Hitung neutrofil absolut < 0,5x109/L ii. Hitung platelet < 20x109/L iii. Hitung retikulosit < 20x109/L b. Sumsum tulang memperlihatkan: Selularitas < 25% dari normal atau selularitas 25% - 50% dari normal dengan < 30% dari sisa sel masih hematopoetik 2. Anemia Aplastik Sangat Berat (Very Severe Aplastik Anemia) Darah tepi dan sumsum tulang memperlihatkan hasil yang sama, kecuali hitung neutrofil absolut < 0,2x109/L 3. Anemia Aplastik Tidak Berat (Non Severe Aplastic Anemia) a. Darah tepi memperlihatkan paling tidak dua dari karakteristik berikut: i. Hitung hemoglobin < 10 g/dl atau hematokrit < 30% ii. Hitung leukosit total < 3,5x109/L iii. Hitung platelet < 50x109/L b. Sumsum tulang memperlihatkan: i. Selularitas yang menurun dengan tidak ada atau penurunan semua sel hematopoetik atau selularitas yang normal dikaitan dengan focal erythoid hyperplasia dengan penurunan sel granulosit dan

megakaryosit. ii. Tidak ada fibrosis yang signifikan dan atau infiltrasi neoplastik 2.4 Etiologi Anemia Aplastik Anemia aplastik dapat menyerang siapa saja dari umur, ras, atau jenis kelamin yang berbeda. Sebagian besar kasus anemia aplastik merupakan kasus idiopatik. Kira-kira 15% - 25% dari anemia aplastik didapat muncul sebagai reaksi idiosyncratic pada berbagai obat-obatan, paparan terhadap beberapa bahan kimia, atau virus.(1,5) Kasus anemia aplastik herediter biasanya jarang terjadi.(2)

4

Tabel 2.1

Klasifikasi etiologi anemia aplastik.(2,5,8,9)

Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia) Anemia aplastik sekunder Radiasi Bahan-bahan kimia dan obat-obatan Efek regular Bahan-bahan sitotoksik Benzene Reaksi idiosinkratik Kloramfenikol NSAID Anti epileptik Emas Bahan-bahan kimia dan obat-obatan lainnya Virus Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa) Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G) Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia) Human Immunodeficiency Virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat) Penyakit-penyakit imunologi Eosinofilik fasciitis Hipoimunoglobulinemia Timoma dan carcinoma timus Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi Paroksismal nokturnal hemoglobinuria Kehamilan Anemia aplastik primer (idiopatik) Anemia Aplatik yang Diturunkan (Inherited Aplastic Anemia) Anemia Fanconi Diskeratosis kongenita Sindrom Shwachman-Diamond Disgenesis reticular Amegakariositik trombositopenia Anemia aplastik familial Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.) Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)

2.5

Patogenesis Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menentukan patogenesis dari anemia aplastik, namun hingga saat ini masih belum diketahui secara tuntas. Dari penelitian-penelitian tersebut, diperkirakan ada tiga mekanisme yang menjelaskan terjadinya anemia aplastik yaitu kerusakan sel hematopoetik, kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang, dan proses imunologik yang menekan hematopoetik. Kerusakan sel induk hematopoetik yang dimediasi oleh sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama patogenesis anemia aplastik. Imun sistem bereaksi menyerang sumsum tulang dan mempengaruhi kemampuannya dalam membuat sel darah. Hal ini dibuktikan dengan penurunan lebih dari sepuluh kali

5

jumlah sel CD34+ pada pasien dengan anemia aplastik yang dideteksi dengan flow cytometry dibandingkan dengan sel CD34+ pada orang normal.(1) Sel induk yang rusak tidak dapat digantikan, dan sisanya berkerja tidak efektif. Sehingga sel darah merah, sel darah putih, dan platelet berkurang. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T limfosit sitotoksik (CD4 atau CD8) berperan dalam menghambat proliferasi dan mencetuskan kematian sel induk hematopoetik dengan meningkatkan produksi dan aktivasi interferon - (INF-), tumor necrosis factor - (TNF-), dan Fasligand. Sel T limfosit sitotoksik (CD4 atau CD8) ini juga mengsekresikan IL-2 yang mamicu proliferasi dirinya sendiri.(1,10)

Gambar 2.1 Mekanisme patogenesis imunologi pada anemia aplastik. Sitotoksik CD4 atau CD8 mengsekresikan IL-2 yang memicu proliferasi dirinya sendiri dan aktivasi INF-, TNF, Fas-ligand melalui reseptornya di target sel hematopoetik yang memicu kematiannya.(10)

2.6

Gejala dan Pemeriksaan Fisik Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut.(2) Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan. Pada anemia aplastik tidak berat penderita mungkin tidak memperlihatkan gejala apapun.(1) Hipoplasia eritropoetik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejalagejala anemia antara lain lemah, sesak saat beraktivitas, pusing, palpitasi, takikardi, murmur, pucat pada kulit, dan mukosa.(1)

6

Pengurangan elemen leukopoesis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik.(1) Trombositopenia dapat mengakibatkan pendarahan yang sulit dihentikan. Perdarahan yang berhubungan dengan trombositopenia termasuk epistaksis, ekimosis, petekie, atau pendarahan di saluran pencernaan, saluran kemih kelamin dan organ-organ.(1) Tidak ditemukan adanya hepatosplenomegali dan limfadenopati.(11) 2.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium rutin yang biasa dilakukan meliputi hitung sel darah merah, hitung sel darah putih, hemoglobin, hitung diferensial sel darah putih, pengecatan sel darah tepi, hitung trombosit, dan hitung retikulosit. Pemeriksaan tambahan yang mungkin dilakukan yaitu pembacaan hematokrit, bleeding time, clot retraction time, capillary resistance test, besi serum dan pemeriksaan sumsum tulang 2.7.1 Pemeriksaan Darah Pada pemeriksaan ini ditemukan adanya pansitopenia, yaitu penurunan jumlah dari semua sel darah. Karena produksi dari sel darah menurun, maka tes-tes berikut menunjukkan hasil dibawah normal: Hitung sel darah merah, hitung sel darah putih, determinasi hemoglobin, pembacaan hematokrit, dan hitung trombosit. Hitung retikulosit biasanya menurun.(12) Karena sumsum tulang tidak memproduksi granulosit, hitung diferensial sel darah putih menunjukkan penurunan granulosit dan peningkatan limfosit (limfosit lebih banyak diproduksi di sistem limfatik dari pada sumsum tulang).(12) Hasil hitung trombosit yang rendah menyebabkan bleeding time yang meningkat, clot retraction time yang meningkat, dan capillary resistance test yang positif.(12) Karena produksi sel darah merah menurun, besi yang biasanya digunakan dalam pembentukan sel darah merah menjadi tidak berguna dan

7

bertambah banyak di aliran darah dengan cepat. Sehingga pada pemeriksaan besi serum memperlihatkan hasil yang meningkat.(12) Hapusan sel darah merah dapat menunjukan hasil normositik atau makrositik tanpa ada abnormalitas morfologi. Penampakan platelet normal.(1) 2.7.2 Pemeriksaan Sumsum Tulang Biopsi sumsum tulang diperlukan untuk penilaian selularitas yang akurat. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang menunjukkan hiposelularitas dengan sel lemak yang menonjol dan selularitas yang sedikit. Sel blast, granulositik dan megakariositik menurun atau tidak ada sama sekali. Pewarnaan retikulin normal. Mungkin ditemukan limfosit, plasma sel, dan makrofag. Walaupun mungkin ditemukan dyserythropoesis, tidak ada displasia dari granulosit atau megakariosit.(1)

A

B

Gambar 2.2 Selularitas sumsum tulang. A. Selularitas pada sumsum tulang normal. B. Selularitas pada sumsum tulang anemia aplastik. Pewarnaan hematoxylin dan eosin, pada pembesaran 400x.(13)

2.7.3

Pemeriksaan Laboratorium yang Lain Terdapat penurunan marker pada sel CD34+ yang diukur dengan flow cytometry dan kuantitasnya mungkin tetap rendah walaupun sudah terjadi perbaikan hematopoetik. Level serum eritropoetin and growth factor meningkat. Tes fungsi hati mungkin abnormal apabila anemia aplastik disebabkan karena hepatitis akut.(1)

8

Tabel 2.2

Hasil pemeriksaan laboratorium pada anemia aplastik.(12)

2.8

Diagnosis Diagnosis pasti dari anemia aplastik ditegakkan dengan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang. Pada pemeriksaan tersebut akan ditemukan adanya pansitopenia pada pemeriksaan darah dan selularitas yang menurun pada pemeriksaan sumsum tulang pada pasien.(6) Variasi hasil pemeriksaan diklasifikasikan menjadi beberapa tingkat keparahan dari anemia aplastik sesuai dengan klasifikasi yang telah dijelaskan sebelumnya.

2.9

Diagnosis Banding Sangat penting untuk membedakan anemia aplastik dengan penyakit lain yang memiliki kondisi yang sama, sehingga dapat diberikan terapi yang tepat. Beberapa kondisi dengan penampakan yang sama dengan anemia palstik yaitu

9

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH), myelodysplastic syndrome (MDS), dan hypocellular acute leukemia.(1) Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria dan anemia aplastik memiliki kesamaan berupa adanya pansitopenia, makrositosis, dan hiposelular sumsum tulang. Namun pasien dengan PNH primer memperlihatkan retikulosis dan bukti hemolisis scara klinis dan biokimia. Metode yang sensitif untuk mendeteksi sel PNH adalah flow cytometry. Classical sucrose hemolysis test dan Ham test untuk complement-mediated hemolysis mungkin menunjukkan hasil yang positif. Anemia aplastik didapat juga memiliki gambaran yang sama dengan myelodysplastic syndrome dimana pada keduanya terdapat pansitopenia, makrositosis, dan dyserythropoesis. Walaupun sumsum tulang pada MDS biasanya hiperselular,(13) 20% dari kasus MDS dapat memperlihatkan gambaran hiposelular. MDS memiliki gambaran tambahan yang tidak muncul di anemia aplastik didapat seperti dispoesis dari granulocytic dan megakaryocyte cells, peningkatan blasts dan peningkatan reticulin pada sumsum tulang. Kira-kira 20% dari pasien dengan anemia aplastik didapat berkembangan menjadi MDS selama perjalanan penyakitnya. Pada hypocellular acute leukemia ditemukan peningkatan blasts dan reticulin pada sumsum tulang. Pada hairy cell leukemia (HCL) ditemukan pansitopenia, tetapi ada fibrosis pada sumsum tulang dengan sebagian besar pasien mengalami splenomegali. Anemia aplastik didapat mungkin sama dengan Fanconi Anemia, suatu aplasia kongenital yang sering didiagnosis saat anak-anak tapi muncul pada saat dewasa. Tes genetik mitomycin-c induced chromosome breakage merupakan karakteristik Fanconi Anemia. 2.10 Penatalaksanaan Terdapat beberapa prinsip penatalaksanaan anemia aplastik yaitu sebagai berikut: 2.10.1 Menghindari agen penyebab Salah satu tipe dari anemia aplastik adalah anemia aplastik didapat. Pada anemia aplastik ini, terjadi interaksi antara agen-agen penyebab yang dapat berupa obat-obatan, bahan-bahan kimia dan radiasi dengan tubuh

10

manusia, sehingga untuk terapinya adalah dengan menghindari agen-agen penyebab tersebut.(12) 2.10.2 Terapi Imunosupresif Terapi ini adalah berdasarkan fakta bahwa adanya reaksi imunologi pada anemia aplastik idiopatik. Tujuan dari terapi imunosupresif (IST) adalah untuk mencegah sel T menyerang sel hematopoetik dengan menurunkan jumlah sel T yang aktif dan menghambat kerja dari sel T tersebut.(1) Kombinasi IST dengan anti thymosit globulin (ATG) dan cyclosporin agent (CSA) memberikan respon yang lebih baik (mortality rate 7%) dibadingkan dengan pemberian secara individual (mortality rate 12%).(14,15) ATG berakibat pada sitolisis atau penurunan dari sel T dengan penanda dari antigen permukaan, sedangkan CSA menghambat aktivasi sel T dan mengeluarkan sitokin.(1,16) Jika terapi tidak merespon atau kerjadi kekambuhan maka terapi IST dapat dilakukan kembali sampai tiga kali. 2.10.3 Transplantasi Allo-PBT/CD34+ (Allogenic Peripheralperal Blood Transplant) Allogenic PBT/CD34+ pada pasien dengan anemia aplastik merupakan prosedur yang aman dengan angka kecocokan dari mortalitas transplant, engraftment yang cepat, dan insiden GVHD (Graft versus Host Diseases) yang rendah setelah transplantasi. Namun demikian angka kematian dengan transplantasi ini sedikit lebih tinggi dari pada terapi allogenic bone marrow transplant (Allo-BMT).(17) 2.10.4 Transplantasi Sumsum Tulang Allo-BMT (Allogenic Bone Marrow Transplant) Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi yang rasional bagi penderita anemia aplastik. Pada terapi ini dilakukan penggantian sumsum tulang yang kurang atau rusak pada pasien dengan sumsum tulang yang baru dari donor. Terapi Allo-BMT merupakan pilihan bagi penderita anemia aplastik yang berumur dibawah 40 tahun dan memiliki saudara terdekat dengan HLA indentik dimana harapan hidupnya 91%.(16,18)

11

Sebanyak 70% dari penderita anemia aplastik berat, tidak dapat memilih Allo-BMT sebagai terapi pilihan karena umur penderita yang sudah tua atau donor yang tidak cocok dengan penderita sehingga terapi imunosupresif menjadi terapi pilihan.(1) 2.10.5 Terapi Suportif Terapi suportif untuk trombositopenia dan anemia adalah transfusi trombosit jika hitung trombosit kurang dari 10x109/L dan transfusi sel darah merah untuk mengatasi gejala-gejala anemia. Antibiotik dan antifungal digunakan untuk profilaksis pada pasien dengan neutrofilia yang berkepanjangan. Penggunaan eritropoetin dan faktor-faktor

pertumbuhan tidak disarankan sebagai terapi primer karena kurang efektif dan efek samping yang serius. Kortikosteroid tidak dianjurkan, karena apabila diberikan dalam dosis rendah obat ini tidak akan berefek, sebaliknya apabila diberikan dalam dosis tinggi obat ini akan memberikan efek toksik yang berlebihan.(1) Pasien dengan transfusi independen tidak memerlukan terapi namun harus dimonitor pemeriksaan darah lengkap dan hapusan darah tepi yang abnormal. Walaupun anemia aplastik didapat pada umumnya suatu kelainan yang kronis, suatu proporsi kecil tentang pasien dengan anemia aplastik telah dilaporkan remisi secara spontan tanpa pengobatan spesifik seperti transplantasi sumsum tulang atau terapi imunosupresif. Dari hasil penelitian didapatkan 18 (13%) dari 136 pasien mengalami remisi spontan pada rata-rata 14 hari, dimana 14 pasien (78%) mengalami remisi spontan tanpa relap. Terdapat beberapa faktor prediktif yang mempengaruhi remisi spontan yaitu adanya infeksi saat diagnosis, obat atau bahan kimia sebagai etiologi, dan serum albumin yang kurang dari 3,4 g/dl.(7)

12

Gambar 2.3

Algoritma terapi dari pasien dengan anemia aplastik.(18)

2.11 Prognosis Anemia aplastik merupakan penyakit yang serius dan memerlukan penangan medis segera. Belasan tahun yang lalu tidak ada terapi untuk anemia aplastik dan dipertimbangkan sebagai suatu penyakit yang fatal. Apabila tidak diterapi maka prognosis dari anemia aplastik sangatlah buruk. Hanya 13% dari pasien yang mungkin mengalami sembuh spontan.(7) Sekarang, dengan perawatan yang baku berupa transplantasi sumsum tulang dan terapi imunosupresif, 70% sampai 90% kasus anemia aplastik dapat pulih kembali.(2)

13

BAB III RINGKASAN

Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang disebabkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang sehingga mengakibatkan penurunan komponen selular pada darah tepi yaitu berupa keadaan pansitopenia (kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit).(1) Anemia aplastik merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Insidennya bervariasi di seluruh dunia yaitu berkisar antara 2 sampai 7 kasus persejuta penduduk pertahun. Angka insiden di Asia 2 - 3 kali lebih tinggi dari pada di Barat.(3,4) Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan paparan terhadap faktor lingkungan seperti virus, obat-obatan, bahan kimia, faktor genetik, kreteria diagnosis, dan desain studi.(1) Anemia aplastik dapat disebabkan oleh bahan kimia, obat-obatan, virus, dan terkait dengan penyakit-penyakit yang lain. Anemia aplastik juga ada yang ditururunkan seperti Anemia Fanconi. Akan tetapi, kebanyakan kasus anemia aplastik merupakan idiopatik.(1,2,5) Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut.(2) Hipoplasia eritropoetik akan menimbulkan anemia dengan gejala lemah, sesak saat beraktivitas, pusing, palpitasi, takikardi, murmur, pucat pada kulit, dan mukosa.(1) Pengurangan elemen leukopoesis menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik.(1) Trombositopenia dapat mengakibatkan pendarahan yang sulit dihentikan berupa epistaksis, ekimosis, petekie, atau pendarahan di saluran pencernaan, saluran kemih kelamin dan organ-organ.(1) Tidak ditemukan adanya hepatosplenomegali dan limfadenopati.(11) Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya penurunan hemoglobin, hitung eritrosit, hitung leukosit, dan hitung trombosit. Pemeriksaan darah tepi akan menunjukkan eritrosit yang normokromik normositer. Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik merupakan pemeriksaan yang esensial. Pada pemeriksaan ini akan ditemukan sumsum tulang yang hiposelular dengan penurunan elemen mieloid, eritroid, dan megakaryosit.(11)

14

Anemia aplastik tidak berat memiliki gambaran sumsum tulang yang hiposelular dan dua dari tiga kriteria (hemoglobin