Lampiran 1FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDENFaktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor Vasektomi DiKelurahan Sei Merbau Kecamatan Teluk NibungSaya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor Vasektomi di Kelurahan Sei Merbau Kecamatan Teluk Nibung. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir diFakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Saya mengharapkan kesediaan Bapak untuk memberikan jawaban sesuai dengan pendapat Bapak tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak. Informasi yang Bapak berikan hanya akan digunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud yang

lain.Partisipasi Bapak dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena Bapak bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapakbersediamenjadirespondenpenelitian,silahkanmenandatanganisurat persetujuan ini pada kolom yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan Bapak . Terima kasih

Medan,2012

Tanda Tangan Responden

Lampiran 2KUESIONER DATA DEMOGRAFIPetunjuk :

a.Isilah titik-titik pada pertanyaan nomor 1

b.Berilah tanda check list () pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan

saudara pada pertanyaan nomor 2,3,4 dan 5

1.Umur.tahun

2.Tingkat Pendidikan

( ) SD

( ) SMP

( ) SMA

( ) Diploma

( ) Sarjana

3.Penghasilan

( ) < Rp.850.000,-/bulan

( ) Rp.850.000,-s/d Rp.1.000.000,-/bulan

( ) Rp.1.000.000,-s/d RP.1.500.000,-/bulan

( ) >Rp.1.500.000,-/bulan

4.Suku

( ) Batak

( ) Melayu

( ) Minang

( ) Jawa

( ) Aceh

5.Agama( ) Islam

( )Kristen Protestan

( )Kristen Katolik

LEMBAR KUESIONER PENELITIANFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA MINAT PRIA DALAM MENGGUNAKAN KONTRASEPSI MOPPETUNJUK PENGISIANBacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan baik, kemudian jawab yang menurut anda benar dengan pemberian tanda silang (x).

1. Tingkat Pengetahuan1. Kontrasepsi Vasektomi adalah :

a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari karet/lateks

b. Alat kontrasepsi untuk menghambat sperma melaui upaya bedah c. Tidak tahu

2. Kontrasepsi Vasektomi dilakukan pada:

a. Laki-lakib. Perempuan c. Tidak tahu

3. Di bagian tubuh manakah tindakan kontrasepsi Vasektomi dilakukan:

a. Penis

b. Vasdeferens c. Tidak tahu

4. Keuntungan menggunakan Vasektomi :

a. Metode permanen

b. Perlindungan terhadap penyakit menular seksual dan HIV

c. Tidak tahu

5. Kerugian menggunakan kontrasepsi Vasektomi:

a. Tidak mudah untuk kembali subur

b. Mengurangi kenikmatan hubungan seksual c. Tidak tahu

6. Pelayanan kontrasepsi Vasektomi dapat diperoleh di:

a.Rumah sakit dan Klinik KB

b.Toko obat c.Tidak tahu

7. Efek samping dari kontrasepsi Vasektomi adalah:

a.Rasa sakit/nyeri

b.Perubahan berat badan c.Tidak tahu

8. Kontraindikasi dari kontrasepsi Vasektomi adalah:

a.Infeksi di daerah testis dan penis b.Efektivitas tinggi

c.Tidak tahu

2. SikapyangMempengaruhiRendahnyaMinatAkseptorVasektomiDI Kelurahan Sei Merbau Kecamatan Teluk NibungBerikanlah tanda checklist () pada pilihan yang anda anggap benar

No

.PernyataanSetujuTidak

Setuju

9.Kontrasepsi Vasektomi sebaiknya dilakukan pada pria

dengan usia lebih dari 45 tahun

10.Saya khawatir kontrasepsi Vasektomi ini permanen

11.Sebaiknya kontrasepsi Vasektomi dilakukan jika tidak mau punya anak lagi

12.Saya merasa takut menggunakan kontrasepsi Vasektomi

karena kontrasepsi Vasektomitindakan operasi yang menakutkan

13.SayakhawatirkontrasepsiVasektomidapat

menyebabkan kanker prostat

14.Saya khawatir kontrasepsi Vasektomi ini membuat saya menjadi laki-laki tidak sejati

3. Dukungan Petugas KB15. Apakah KB Vasektomi tersedia dan mudah dijangkau di tempat pelayanan KB?

a. Ya

b. Tidak

16. Apakah petugas kesehatan selalu memberikan saran tentang KB Vasektomi ?

a. Ya

b. Tidak

17. Apakah petugas KB menyebutkan bahwa kontrasepi Vasektomi sebagai salah satu dari alat kontrasepsi (KB)?

a. Ya

b. Tidak

18. Apakah petugas KB menjelaskan tentang kontrasepsi Vasektomi pada bapak?

a. Ya

b. Tidak

19. Apakah petugas KB menganjurkan bapak untuk menggunakan KB Vasektomi?

a. Ya

b. Tidak

20. Apakah petugas KB memberikan penyuluhan tentang KB Vasektomi?

a. Ya

b. Tidak

Lampiran 7ReliabilityScale: ALL VARIABLESCase Processing SummaryN%

CasesValid

ExcludedaTotal20100.0

0.0

20100.0

Reliability StatisticsCronbach's

AlphaN ofItems

.71920

Item StatisticsItem-Total StatisticsScale Mean if Item DeletedScale Variance if Item DeletedCorrected Item-Total CorrelationCronbach's Alpha if Item Deleted

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

P11

P12

P13

P14

P15

P16

P17

P18

P19

P2031.10

30.70

31.00

30.90

31.00

30.70

31.10

30.90

31.20

31.20

31.60

31.80

31.70

31.60

31.50

31.50

31.60

31.50

31.30

31.2011.253

12.853

11.158

13.779

11.158

12.432

11.463

12.937

11.747

11.747

11.621

12.800

12.011

11.411

11.421

11.211

12.463

11.632

11.168

10.695.551

.067

.819

.262

.819

.116

.470

.000

.300

.300

.342

.019

.266

.411

.372

.438

.076

.307

.451

.657.687

.750

.677

.774

.677

.722

.694

.721

.707

.707

.704

.726

.710

.697

.700

.694

.727

.707

.692

.673

Scale StatisticsLampiran 8

ANALISA DATA1. Distribusi Frekuensi dan Persentase Uraian Jawaban Responden TentangFaktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rendahnya Minat Akseptor VasektomiUmur

StatisticsNValid

Missing139

0

Mean1.27

Median1.00

Std. Deviation.444

Variance.197

Range1

UmurTingkat PendidikanNValid139

Missing0

Tingkat PendidikanFrequencyPercentValid

PercentCumulative

Percent

Valid SD SMP SMA Diploma Sarjana

Total42.92.92.9

1712.212.215.1

8964.064.079.1

139.49.488.5

1611.511.5100.0

139100.0100.0

EkonomiNValid139

Missing0EkonomiSukuNValid139

Missing0SukuFrequencyPercentValid

PercentCumulative

Percent

Valid Batak Melayu Minang Jawa

Total9064.764.764.7

2820.120.184.9

85.85.890.6

139.49.4100.0

139100.0100.0

AgamaNValid139

Missing0AgamaStatisticsTingkat PengetahuanNValid139

Missing0

Mean1,7770

Median2,0000

Minimum1,00

Maximum3,00

Tingkat PengetahuanFrequenc yPercentValid

PercentCumulative

Percent

Valid 1,00

2,00

3,00

Total5539,639,639,6

6043,243,282,7

2417,317,3100,0

139100,0100,0

Sikap

StatisticsNValid139

Missing0

Mean,7842

Median1,0000

Minimum,00

Maximum1,00SikapStatisticsDukungan Petugas KBNValid139

Missing0

Mean,4532

Median,0000

Minimum,00

Maximum1,00

Dukungan Petuga KB

Lampiran 9

JADWAL PENELITIAN

Universitas Sumatera UtaraLampiran 10

Daftar Riwayat HidupNama: Fitria Shahra Nasution

Tempat, tanggal lahir : Medan, 5 Mei 1990

Jenis Kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Alamat: Jln. T.Bongkar X No. 46c Medan

Riwayat pendidikan:1.SD Negeri 066050 Medan(1996 2002)

2.SMP Negeri 27 Medan(2003 2005)

3.SMA Negeri 21 Medan(2006 2008)

4.D III Keperawatan USU(2009 2011)

sehingga jumlah kemungkinan diperoleh skor (nilai)

Rumus penentuan skor standar persentase pengetahuan denganmenggunakan skala Guttman yaitu;

Skor tertinggi

: Jumlah soal x jumlah skor tertinggi (100%)

Skor terendah:Jumlah soal x jumlah skor terendah (hasil skor tertinggi/hasil skor terendah x 100%)

dimana

Universitas Sumatera Utara

MeanStd. Deviation

NP1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

P11

P12

P13

P14

P15

P16

P17

P18

P19

P201.80

2.20

1.90

2.00

1.90

2.20

1.80

2.00

1.70

1.70

1.30

1.10

1.20

1.30

1.40

1.40

1.30

1.40

1.60

1.70.410

.616

.308

.649

.308

.410

.410

.000

.470

.470

.470

.308

.410

.470

.503

.503

.470

.503

.503

.47020

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Mean

VarianceStd. DeviationN of

Items32.9012.9373.59720

Frequency

PercentValid

PercentCumulative

PercentValid 45

Total10273.473.473.43726.626.6100.0139100.0100.0

Frequency

PercentValid

PercentCumulative

PercentValid 1.500.000

Total2316.516.516.59064.764.781.3107.27.288.51611.511.5100.0139100.0100.0

Frequency

PercentValid

PercentCumulative

PercentValid Islam Kristen protestan Kristen katolik

Total12690.690.690.6107.27.297.832.22.2100.0139100.0100.0

Frequenc y

PercentValid

PercentCumulative

PercentValid ,00

1,00

Total3021,621,621,610978,478,4100,0139100,0100,0

Frequenc y

PercentValid

PercentCumulative

PercentValid ,00

1,00

Total7654,754,754,76345,345,3100,0139100,0100,0