kti tn.a

Asuhan Keperawatan Tn.A dengan Ulkus Diabetikum di ruang D

RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya

Oleh:

Kelompok VI

Andria Pratama

Emylia

Hido Hardwiarta

Melki Tuah

Stefani Andani

Yepriani Sinta

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKARAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2012

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan kasus

Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 juli 2008 pukul 07.35 WIB, dilakukan melalui

teknik wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta dari status klien, catatan

keperawatan klien didapatkan data mengenai klien sebagai berikut :

1. Identitas

Klien bernama Tn. A berusia 63 tahun, agama islam berasal dari suku Dayak

berkebangsaan Indonesia. Klien adalah pensiunan pegawai negeri sipil (PNS), berpendidikan

terakhir Sekolah Menengah Ekonomi Atas (SMEA), tinggal menetap di jalan G. Obos No. IX

Kota Palangka Raya. Klien masuk rumah sakit tanggal 02 juli 2008 dengan Nomor M.R 07

04 55 dan didiagnosa medis Ulkus Diabetikum.

Dalam perawatan di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya klien didampingi oleh

anaknya Ny. J (34 Tahun), sekaligus sebagai penanggung jawab selama klien dirawat. Ny. J

bekerja sebagai ibu rumah tangga (IRT) dengan pendidikan terakhir Sarjana S1, tinggal

menetap di Jalan Sapan No. 25 Palangka Raya.

2. Riwayat Perawatan (Nursing History)

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa lemah, tadak mampu

beraktivitas akibat luka pada kaki sebelah kiri. Klien mengatakan bahwa dia tidak pernah

masuk Rumah Sakit dan hanya pernah mengalami sakit sesak napas dan terkadang tekanan

darah meningkat sampai 170/90 mmHg. Klien hanya minum obat yang di beli dari warung.

Klien mengatakan mengalami KKL di Jalan G. Obos Palangka Raya pada tanggal 02

juli 2008 jam 08.00 WIB. Ada luka lecet pada kaki kiri dank lien langsung dibawa ke IGD

RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan dirawat di ruang D sampai saat pengkajian.

Klien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara, kedua orang tuanya sudah

meninggal dan saudara-saudaranya masih hidup dan tinggal menetap di Palangka Raya. Klien

dan istri memiliki dua orang anak, satu orang laki-laki dan satu orang perempuan, berikut

genogram tiga generasi Tn. A

Keterangan :

= Laki-laki = meninggal

= perempuan = klien

------------ = tinggal satu rumah = orang terdekat

Masalah keperawat : intoleransi aktivitas

3. Observasi Pemeriksaan Fisik

Tanggal 22 juli 2008, saat pengkajian diambil, keadaan klien tampak lemah berbaring

di tempat atas tidur, terpasang infuse RL 25 tetes/menit di tangan kanan. Pada pemeriksaan

tanda-tanda vital diperoleh hasil pengukuran suhu 36,5°C diukur melalui aksila, nadi 100

kali/menit teratur dan kuat, respirasi 28 kali/menit normal dan tekanan darah 200/100 mmHg

diukur pada lengan kanan dengan posisi berbaring.

Pengkajian pada sistem pernapasan, hidung dalam keadaan bersih, tidak ada

penyumbatan oleh benda asing, maupun darah yang keluar dari hidung, Trakhea tidak

terdapat mukus, benda asing maupun peradangan yang menggangu jalan nafas. Bentuk

rongga dada normal.

Tipe pernapasan normal, bunyi napas normal terdengar vesikuler di seluruh lapang

paru, tidak ada wheezing, ronchi, crecels, maupun rales. Tidak ada keluhan seperti batuk

berdahak atau berdarah.

Sistem penginderaan, klien mengatakan tidak ada masalah dalam sistem melihat,

gerakan bola mata aktif kea rah lateral, medial, maupun memutar. Scelera tampak berwarna

putih normal, konjungtiva merah muda kornea mata bening. Klien tidak menggunakan alat

bantu pengelihatan seperti kaca mata tidak ada nyeri dan keluhan lain pada mata. Klien dapat

mendengar dengan baik (pendengaran normal). Telinga tampak bersih, tidak ada sumbatan.

Tidak ada tinnitus, otalgia maupun otorhoe. Keseimbangan klien baik, klien mampu berjalan

dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Keadaan hidung juga tampak

bersih, bentuk simetris, tidak ada obstruksi, nyeri tekan sinus atau kelainan lain, hidung

berfungsi dengan baik.

Sistem kardiovaskuler, klien menyatakan tidak ada nyeri dada, dan keluhan lain, suara

jantung normal terdengar S1 di apeks jantung dan S2 di interkosta ke 2, tidak ada edema,

denyut nadi normal, pengisian kapiler kurang dari 2 detik.

Sistem persyarafan, tingkait keadaan klien compos mentis. Nilai GCS 15 normal, E = 4

(klien mampu membuka mata secara spontan), V = 5 (klienmampu berorientasi dengan baik,

berkomunikasi baik, pembicaraan tearah), M = 6 (respon motorik sesuai perintah, klien

mampu mengangkat tangan ke atas saat diminta perawat), keadaan pupil isokor, reflek

terhadap cahaya baik, mata kanan dan kiri positif. Penilaian fungsi syaraf cranial, syaraf

kranial I (olfaktorius) : pada pemeriksaan menggunakan minyak angin dan kopi, klien

mampu membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II (optikus) : klien mampu melihat

orang-orang disekelilingnyadengan baik, syaraf kranial III (okulomotorius) :klien mampu

melihat ke atas dan ke bawah, syaraf kranial IV (trochlear) : klien mampu menggerakkan

bola mata searah jarum jam. Syaraf kranial V (trigeminus) : klien mampu merasakan

sentuhan atau tekanan di wajahnya, otot rahang simetris saat gigi dirapatkan, syaraf kranial

VI (abdusen) : klien mampu menggerakkan bola matanya kesamping, kiri, dan kanan, syaraf

kranial VII (fasialis) : klien mampu mengerutkan dahi dan mengangkat alis secara simetris,

syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis) : klien mampu mendengarkan kata-kata yang

dibicarakan dengan jelas, syaraf kranial IX (glosofaringeus) : klien mampu membedakan rasa

gula dan garam pada sepertiga superior lidah, syaraf kranial X (fagus) : refleks menelan baik.

Syaraf kranial XI (assesorius) : klien dapat menggerakkan bahu dan leher klien mampu

menoleh ke kiri dan ke kanan dengan melawan tahanan tangan perawat pada pipi kiri dan

kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah simetris, tidak ada

kekakuan otot lidah.

Klien dapat merasakan sentuhan ujung pulpen pada telapak tangan. Fungsi motorik,

kondisi klien lemah tidak dapat memenuhi aktivitas sehari-hari. Status refleks baik dan tidak

ada masalah.

Sistem perkemihan, produksi urine ±1500 ml/24 jam dengan warna kuning muda. Bau

khas urin normal, klien mengeluh sering kencing.

Sistem pencernaan, mukosa mulut lembab, kebersihan mulut dan gigi baik, gigi

lengkap, tidak ada stomatitis, lidah berwarna merah normal. Tidak ada keluhan nyeri pada

tenggorokan saat menelan, tidak ada peradangan tonsil, abdomen tidak ada acites, tidak ada

haemoroid pada rectum. Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, klien tidak

menggunakan obat pencahar atau lavement.

Sistem musculoskeletal, kekuatan otot dan tulang, pada pemeriksaan kekuatan dan

pergerakan tulangdan otot diperoleh hasil sebagai berikut :

Keterangan : 5555 5555

5555 3333

Ekstremitas kanan atas : 5555

Klien mampu melakukan ROM penuh dan melawan gravitasi dengan nilai 5 pada

bagian caput humerus hingga phalanges.

Ekstremitas kiri atas : 5555

Klien mampu melakukan ROM penuh dan melawan gravitasi dengan nilai 5 pada

bagian femur hingga phalanges.

Ekstremitas kanan bawah : 5555

Ekstremitas sinistra bawah : 3333

Klien mampu melakukan melawan garvitasi dengan bantuan

Bentuk tulang normal, simetris, tidak ada fraktur. Tidak ada kelainan pada tulang dan

otot, terdapat ulkus pada kakisebelah kiri, kemerahan sekitar luka, kulit belum menyatu,.

Sistem integumen, warna kulit sawo matang, tidak pucat, turgor kulit baik, lesi pada kaki kiri,

warna kuku putih, bersih, rambut beruban. Kebersihan kulit, rambut dan kuku terjaga dengan

baik.

Persepsi klien terhadap kesehatan dan penyakit, klien mengatakan kesehatan itu sangat

penting, klien juga ingin cepat sembuh dan segera pulang agar bias kembali berkumpul

dengan keluarga.

Fungsi kesehatan, sebelum sakit klien makan tiga kali sehari, sebelum sakit nafsu

makan baik, klien selalu menghabiskan 1 porsi makanan 1 kali makan, kadang-kadang

tambah, makanan yang dimakan bervariasi seperti nasi, lauk-pauk, dan sayur. Sedangkan

saat dirawat di rumah sakit nafsu makan klien baik. Jenis makanan yang dimakan sesuai

dengan menu yang disediakan di rumah sakit, klien makan 1 porsi makanan yang disediakan.

Sebelum sakit klien mampu minum 800-1000 ml sehari yaitu air putih dan kopi, selama

sakit klien mampu minum 1000-1500 ml sehari yaitu air putih dan teh. Sebelum sakit klien

mengatakan bahwa ia tidur malam selama 7-8 jam. Tidur pada siang siang hari biasanya

selama 2 jam. Kebiasaan sebelum tidur adalah menonton televisi dan membaca Koran. Saat

sakit, klien tidur malam selama 6 jam dan tidur siang selama 1-2 jam. Tidak ada kebiasaan

sebelum tidur yang dilakukan klien selama dirawat. Klien mengatakan untuk keperluannya

dibantu keluarga karena tidak mampu bergerak maksimal.

Klien mengatakan ia masih belum mengerti tentang makanan yang boleh dimakan dan

tidak boleh dimakan. Klien mengatakan bahwa dengan sakitnya ini ia semakin mendekatkan

diri kepada Tuhan. Klien yakin perawatan yang diberikan akan menyembuhkan sakitnya.

Klien berperan sebagai kepala keluarga dan sedang menjalani masa pensiunnya, klien

seorang bapak dari 2 orang anak, klien mengatakan bahwa saat ini walaupun ia sedang sakit,

tidak ada gangguan dalam perannya karena keluarga khusnya istrinya sangat mengerti dengan

keadaannya saat ini.

Klien mengatakan bahwa apabila ada masalah, ia selalu membicarakannya dengan istri

dan anak-anaknya. Klien beragama islam danmengatakan bahwa perawatan dan pengobatan

yang didapatnya selama dirawat tidak ada yang bertentangan dengan keyakinannya.

Psikososial spiritual, dalam kehidupan sehari-hari klien menggunakan bahasa Banjar,

klien berbicara normal. Hubungan klien dengan keluarga baikdan harmonis. Hubungan

dengan teman dan petugas kesehatan baik, dan kooperatif. Klien selama sakit hanya bisa

berdoa di atas tempat tidur.

Data penunjang, hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 21 juli 2008 : Glukosa S hasil

137 mg/dl. Pemeriksaan radiologi pada tanggal 7 juli 2008 : Foto thorax PA.

Terapi yang diberikan kepada klien pada tanggal 22 juli 2008 adalah :

a. Cairan infus RL 25 tts/menit

b. Obat oral : Ambroxol 3x1, tablet , inpepsa 3x10 mg, Nefformin 500mg, 1x1 tablet,

Ecephyllin Retard 2x1 tablet

c. Obat injeksi : injeksi cefriaxone 1x2 ampul IV, injeksi ulcumet 3x1 ampul IV

d. Perawatan luka : Luka diobersihakan dengan NaCl, setelah bersih ulkus ditempelkan

supratul, kemudian ditutup dengan kasa yang telah di basahi dengan dumazol.

Inisial pasien : Tn. A

No . reg : 07.04.55

ANALISA DATA

No Data fokus ( Subjektif dan

Objektif )

Kemungkinan

penyebab

Masalah

1 DS

Klien mengatakan badan

terasa lemah dan semua

aktifitas saya dibantu oleh

anak saya

DO

Klien tampak lemah

Aktifitas selalu dibantu oleh

anaknya (makan, minum,

BAB dan BAK )

Skala ketergantungan 3

TTV :

TD: 200/100 mmHg

N: 100x/mnt

S: 36,50C

RR: 28 X/mnt

Ulkus pada telapak kaki

kiri

↓

Penurunan kekuatan

tonus otot

↓

Kelemahan fisik

↓

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas


No . reg : 07.04.55

ANALISA DATA


Objektif )

Kemungkinan penyebab Masalah

2 DS

Klien mengatakan luka di

kaki kiri saya tidak sembuh-

sembuh

DO

Luka bewarna kemerahan

Kulit luka belum menyatu

Bentuk luka dangkal

Kulit kelihatan kering

Kadar gula darah tinggi

↓

Luka

↓

Invasi mikroorganisme

↓

Vaskularasi berkurang

↓

Ulkus (ganggren)

↓

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas

kulit


No . reg : 07.04.55

ANALISA DATA


Objektif )

Kemungkinan penyebab Masalah

3 DS

Klien mengatakan saya

masih belum jelas

makanan apa yang boleh

dimakan dan yang tidak

boleh dimakan

DO

Klien bertanya makanan

apa yang boleh dimakan

dan yang tidak boleh

dimakan

Klien ingin mendapatkan

informasi yang banyak

dari perawat

Kurang terpapar dengan

informasi tentang diet DM

↓

Kurang

pengetahuan

Kurang

pengetahuan


No . reg : 07.04.55

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus diabetikum

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang diet.


No . reg :07.04.55

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tanggal Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/ Kriteria

hasil

Rencana tindakan Rasional

1 22-7-

2008

I Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan

aktifitas sehari-

hari klien dapat

terpenuhi dengan

kriteria hasil:

Tonus otot

meningkat

Aktifitas klien

terpenuhi

Skala

ketergantunga

n 0 (benar-

benar mandiri)

TTV dalam

batas normal

TD: 120/80

mmHg

N: dalam

rentang 60-

100 x/mnt.

S: dalam

rentang

1. Kaji

kemampuan

klien dalam

melakukan

aktifitas

2. Observasi

tanda-tanda

vital klien

3. Bantu klien

dalam

memenuhi

ADLnya seperti

makan,minum

dan BAB.

4. Anjurkan

kepada keluarga

untuk

membantu klien

dalam

beraktifitas

5. Anjurkan

kepada klien

untuk

menghindari

kegiatan yang

tidak perlu

1. Dapat mengetahui sampai mana

klien mampu melakukan

aktifitas sehari- hari tanpa

bantuan dari orang lain

2. Menggambarkan keadaan umum

klien.

3. Dapat memenuhi kebutuhan

klien sehari-hari seperti makan,

minum dan BAB.

4. Dengan membantu aktifitas

klien maka dapat mengurangi

terjadinya/timbulnya kelelahan

dan penyakit tambahan.

5. Supaya klien tidak merasa

tambah lelah.

36,50C-37,50C

RR dala,

rentang 12-20

x/mnt

dilakukan

karena dapat

menyebabkan

kelelahan yang

berlebihan.


No . reg :07.04.55


No Tanggal Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/ Kriteria

hasil

Rencana tindakan Rasional

2 22 juli

2008

II Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam

diharapkan

kerusakan jaringan

dapat diminimalisai

dengan kriteria

hasil:

Tidak terdapat

kemerahan di

daerah luka.

Terbentuk

granulasi

jaringan baru

Luka dan kulit

menyatu

Luka terlihat

kering

1. Observasi kondisi

luka

2. Lakukan cuci

tangan sebelum dan

sesudah melakukan

tindakan

keperawatan

3. Lakukan perawatan

lika dengan baik

dan benar

4. Anjurkan keluarga

untuk mempertahan

lingkungan yang

bersih.

5. Ganti laken atau

alat tenun.

1. Dimana infeksi dapat terjadi

kapan saja dimana saja,

tergantung pada tipe

penutupan luka

penyembuhan sempurna

memerlukan waktu6-8

bulan.

2. Mencegah terjadinya

infeksi nosokomial

3. Untuk menurunkan

potensial terjadinya infeksi

yang berkelanjutan dan

mempercepat proses

penyembuhan.

4. Mencegah infeksi dari luar

atau lingkungan

5. Menjaga kebersihan

lingkungan (tempat tidur)

dan mencegah infeksi

nosokomial.

Inisial Pasien : Tn. A

No. Reg : 07. 04. 55


No Tanggal Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Hasil

Rencana

Tindakan

Rasional

3. 22 Juli

2008

III Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1x25 menit

diharapkan klien

mengerti tentang diet

diabetikum dengan

kriteria hasil :

- Klien dapat

memahami dan

mengerti tentang

diet untuk

penyakitnya

- Pastikan klien

memahami diet

yang dianjurkan

1. Kaji tingkat

pengetahuan

klien

2. Diskusikan

mengenai diet

DM :

- Pengertian

- Tujuan diet

- Bahan

makanan

yang

dianjurkan

- Bahan

makanan

yang tidak

dianjurkan

3. Anjurkan klien

untuk

memahami diet

yang diberikan

1. Mengetahui sejauh mana

batas pengetahuan klien

tentang diet DM.

2. Kesadaran tentang

pentingnya control diet

akan membantu klien dalam

merencanakan makanan

( dietnya )

3. Kalau klien mematuhi diet

yang dianjurkan, maka gula

darah dapat menjadi normal

dan luka akan cepat

sembuh.


No. Reg : 07. 04. 55

PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( IMPLEMENTASI )

No Tanggal/

Jam

Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Pelaksanaan/ Tindakan

Keperawatan

Evaluasi tindakan/

Respon Klien

Paraf/ Nama

Perawat,

Mhs

1. 22 Juli 2008

08.00 WIB

08.20 WIB

08.30 WIB

09.00 WIB

09.20 WIB

I 1. Mengkaji kemampuan

klien, dengan cara

memindahkan dari

tempat tidur ke kursi

roda.

2. Mengobservasi tanda –

tanda vital klien.

3. Membantu klien dalam

memenuhi ADL klien

seperti makan, minum

4. Menganjurkan kepada

keluarga untuk

membantu klien dalam

beraktivitas

5. Menganjurkan kepada

klien untuk

menghindari kegiatan

yang tidak perlu

dilakukan.

S: Klien mengatakan

badan saya masih

lemah

O:

- Klien tampak lemah

terbaring di tempat

tidur

- TTV :

TD: 200/100 mmHg

N: 100x/m

R: 28x/m

S: 36,5°C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Sisngadi


No. Reg : 07. 04. 55

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/

Jam

Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Pelaksanaan/Tindakan

Keperawatan

Evaluasi

tindakan/Respon Klien

Paraf/Nama

Perawat,

Mhs

2. 22 Juli 2008

09.30 WIB

09.45 WIB

09.50 WIB

10.30 WIB

11.00 WIB

II 1. Mengkaji keadaan luka

- Membuka balutan

- Terdapat jaringan

nekrotik

- Luka dan kulit belum

menyatu

- Balutan masih tampak

basah.

2. Mencuci tangan sebelum

melakukan tindakan

keperawatan ( mengganti

perban )

3. Merawat luka sesuai

standar keperawatan

( dengan cara steril )

4. Mengganti laken atau

alat tenun

5. Menganjurkan keluarga

untuk mepertahankan

lingkungan tetap bersih.

S: Klien mengatakan luka

dikaki masih belum

sembuh.

O:

- Terdapat balutan luka

dikaki kiri bawah

- Luka masih terlihat

kemerah – merahan

- Luka dan kulit masih

belum menyatu

- Luka masih basah

-



Sisngadi


No. Reg : 07. 04. 55

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/

Jam

Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Pelaksanaan/Tindakan

Keperawatan

Evaluasi tindakan/Respon

Klien

Paraf/Nama

Perawat,

Mhs

3. 23 Juli 2008

08.30 WIB

09.00 WIB

09.30 WIB

III 1. Mengkaji tingkat

pengetahuan klien

tentang diet DM.

2. Menjelaskan

mengenai :

- Pengertian

- Tujuan diet

- Bahan makanan

yang boleh dimakan

- Bahan makanan

yang tidak boleh

dimakan

3. Menganjurkan untuk

mematuhi diet yang

diberikan

S: Klien mengatakan saya

sudah mengerti dan

paham makanan apa saja

yang boleh dan tidak

boleh dimakan.

O: Klien dapat

menyebutkan sebagian

makanan yang boleh dan

tidak boleh dimakan.

A: Masalah teratasi

sebagian


Sisngadi


No. Reg : 07. 04. 55

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Catatan Perkembangan

(SOAP/SOAPIER)

Paraf/Nama

Perawat,

Mhs

24 Juli 2008

08.00 WIB

I S: Klien mengatakan badan saya masih

terasa lemah

O :

- Klien masih tampak lemah

- Aktivitas masih dibantu anak klien

seperti makan, minum, dan BAB

- TTV :

TD: 180/90 mmHg

N: 84x/menit

R: 26x/menit

S: 36,2°C



I: Bantu klien dalam memenuhi ADLnya

- Observasi TTV klien

- Anjurkan keluarga membantu

kebutuhan ADL klien

E: Aktivitas masih dibantu

Sisngadi


No. Reg : 07. 04. 55


Tanggal/Jam Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Catatan Perkembangan (SOAP/SOAPIER) Paraf/Nama

Perawat,

Mhs

24 Juli 2008

08.15 WIB

II S: Klien mengatakan luka dikaki saya masih belum sembuh.

O: - Terdapat balutan luka dikaki kiri bawah

- Disekitar luka masih kemerahan

- Luka dan kulit belum menyatu

- Masih terdapat jaringan nekrotik

A: - Masalah belum teratasi

P: - Lanjutkan intervensi

I: - Kaji keadaan luka

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

perawatan luka

- Rawat luka sesuai dengan standar keperawatan

- Pertahankan luka tetap kering dan bersih

E: - Luka tertutup perban

- Perban tampak bersih

Sisngadi

Inisial Pasien : Tn.A

No. Reg: 07.04.05


Tanggal/Jam Nomor

Diagnosa

Keperawatan

Catatan Perkembangan (SOAP/SOAPIER) Paraf/Nama

Perawat,

Mahasiswa

24 Juli 2008

10.00 WIB

III S:

Klien mengatakan saya sudah mengerti da paham

makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh

dimakan

O:

- Klien dapat menyebutkan sebagian jenis

makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan

- Klien tampak mengangguk dan mengerti

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Sisngadi

Inisial Pasien : Tn.A

No. Reg : 05.49.84

DISCHARGE PLANNING

Kamis, 24 Juli 2008

Pukul 13.45 WIB

Di hari terakhir dinas, sebelum berpisah perawat mengingatkan kembali penjelasan-

penjelasan yang sudah diberikan kepada klien.

B. Pembahasan

1. Pengkajian

Menurut Doengoes (1999: 726-729), pengkajian mencakup data yang dikumpulkan

melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik serta review catatan sebelumnya. Data yang muncul pada

pengkajian adalah perubahan tekanan darah, penurunan kekuatan otot, kulit kering atau

bengkak, turgor jelek, muntah, refleks tendon menurun, kulit rusak dan ulserasi.

Dikemukakan pula oleh Marisson (2003: 47), data yang muncul adalah pergelangan

kaki mengkilat, pigmentasi kulit sekitar ulkus, eksim statis, kulit memucat karena atrofi, dan

oedema perifer serta kedalaman dan bentuknya dangkal, dengan pinggir rata seringkali

berbentuk bulat memanjang.

Terdapat perbedaan antara teori dengan kasus pada Tn.A. data yang ditemukan pada

Tn.A adalah merah disekitar luka, terdapat pus bercampur darah, kulit belum menyatu (kulit

rusak), bengkak di kaki kanan (oedema perifer), kulit kering atau bersisik serta kedalaman

dan bentuknya dangkal. Sedangkan data yang tidak ditemukan adalah penurunan kekuatan

otot, perubahan tekanan darah, turgor jelek, muntah, refleks tendon menurun, pergelangan

kaki meningkat, pigmentasi kulit sekitar ulkus, eksim statis dan kulit memucat karena atrofi.

Pada Tn.A terdapat kemerahan di sekitar luka dan pembengkakan di kaki kanan

(oedema perifer). Menurut teori pembengkakan dan kemerahan akibat selulitis, biasanya

teraba pulsasi arteri bagian distal yang menunjukkan adanya ulkus Diabetikum, ditemukan

pula adanya pus pada luka. Hal ini disebabkan karena telah terjadi infeksi. Infeksi pada luka

klien terjadi akibat perawatan luka yang tidak aseptik. Berdasarkan data sebelum masuk

rumah sakit, klien hanya dirawat di rumah, selama di rumah tidak mendapatkan perawatan

yang adekuat berupa larutan antiseptik dan obat antibiotik. Infeksi pada Tn.A diperkuat

dengan data adanya pus bercampur darah dan bengkak di kaki kanan (oedema perifer).

Menurut Harrison (2003), nyeri dan oedema perifer yang nyata tanda bila luka terinfeksi.

Demikian pula dengan masalah kurang pengetahuan, berdasarkan data yang didapat pada

waktu pengkajian klien tidak mengetahui tentang jenis makanan yang boleh dan tidak boleh

dimakan untuk menurunkan kadar gula.

Penurunan kekuatan otot ditemukan pada kasus Tn.A, karena berdasarkan data pada

saat pengkajian kekuatan otot pada ekstremitas yang terkena Ulkus Diabetikum bernilai 3

(tiga), yaitu tidak dapat melawan tahanan penuh dari perawat. Eksim statis dan penurunan

tekanan darah tidak ditemukan pada kasus, karena pada saat pengkajian, sudah terdapat luka,

kulit rusak, telah terjadi ulkus pada pengukuran tekanan darah 200/100 mmHg. Menurut

harrison (1999: 318), eksim statis biasanya bermula sebagai eritema ringan dan pengelupasan

kulit, disertai dengan pruritus pada bagian medial pergelangan kakidan apabila berlanjut

dapat menjadi radang, disertai dengan fibrosis yang mengakibatkan oedema yang dapat

mengeras dan dapat terkontaminasi menjadi ulkus. Demikian pula tanda dan gejala seperti

kulit memucat karena atrofi, turgor jelek, muntah, reflek tendon menurun, ulserasi,

pergelangan kaki mengkilat dan pigmentasi kulit disekitar ulkus.

Pemeriksaan diagnostik pada kasus ulkus diabetikum meliputi: glukosa, hemoglobin,

glikosilat, trombosit darah menunjukkan hematokrit meningkat, leukosit meningkat,

hemokosentrasi menongkat merupakan respon terhadap stress atau infeksi serta kultur.

Sedangkan pada kasus pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah, glukosa sewaktu

saja.

Faktor penunjang dalam pengkajian yaitu sikap kooperatif dari klien dan keluarga

dengan memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan, tersedianya data yang

menunjang berupa catatan medik di dalam status klien tidak ditemukan faktor penghambat

dalam pengkajian.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasikan, memfokuskan dan mengatasi

kebutuhan spesifik pasien serta terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doengoes, 1999:

8).

Menurut teori, diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Ulkus Diabetikum ada 8

(delapan) yaitu: Kerusakan integritas kulit yang dihubungkan dengan faktor mekanik,

imobilitas, malnutrisi dan luka. Kekurangan volume cairan, dapat berhubungan dengan

diresis osmotik, kehilangan gastric berlebihan: diare, muntah, masukan dibatasi, mual, kacau,

mental. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh dapat diperhitungkan dengan

ketidakcukupan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan oleh jaringan mengakibatkan

peningkatan-peningkatan metabolisme protein / lemak). Penururnan masukan oral (anoreksia,

mual, lambung penuh, nyeri abdomen dan perubahan kesadaran). Status hipermetabolisme

(pelepasan hormon stress proses infeksi). Infeksi, terhadap sepsis faktor resiko meliputi:

kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan sirkulasi, infeksi pernapasan yang

ada sebelumnya atau ISK. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan

dengan kimia endogen, ketidakseimbangan glukosa/insulin. Kelelahan dapat dihubungkan

dengan: penurunan produksi energi metabolik, perubahan kimia darah (insufiensi insulin,

peningkatan kebutuhan energi, status hipermetabolik atau infeksi). Ketidakberdayaan

berhubungan dengan penyakit progresif, ketergantungan dengan orang lain. Kurang

pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

dapat dihubungkan dengan: kurang pemajanan atau mengingat.Kesalahan interpretasi

informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.A adalah: Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan fisik. Kerusakan integritas kulit, berhubungan dengan

adanya Ulkus Diabetikum. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

tentang diet. Diangkat sebagai diagnosa keperawatan pertama adalah Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan fisik sebagai diagnosa pertama karena berdasarkan data,

aktivitas klien selalu dibantu oleh istri, skala ketergantungan 3 (dibantu sebagian), dan hasil

tanda-tanda vital Tekanan Darah: 200/100 mmHg, frekuensi Nadi: 100x/menit, Pernapasan:

28x/menit dan Suhu badan : 36,5 oC. Diagnosa keperawatan kedua Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan adanya Ulkus Diabetikum. Bertdasarkan data, luka kemerah-merahan,

kulit belum menyatu (kulit rusak) dan glukosa sewaktu 217 mg/dl. Diagnosa keperawatan

yang ketiga adalah Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang diet,

berdasarkan data didapatkan klien tidak tahu jenis makanan yang baik untuk menurunkan

kadar gulanya. Tidak ditemukan faktor penghambat dalam merumuskan diagnosa

keperawatan.

3. Perencanaan

Intervensi keperawatan adalah deskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari

pasien dan tindakan yang harus dilakukan oleh perawat (Dongoes, 1999: 110). Diagnosa

prioritas adalah diagnosa-diagnosa keperawatan atau masalah-masalah kolaboratif yang

apabila tidak diarahkan akan menghambat kemajuanuntuk mencapai hasil atai berpengaruh

negatif fungsional pasien (Carpenito, 1988: 67).

Prioritas keperawatan pada kasus Ulkus Diabetikum menurut Dongoes (1999) adalah :

a. Memperbaiki integritas kulit.

b. Memperbaiki cairan dan elektrolit dan keseimbangan asam basa .

c. Memperbaiki metabolisme abnormal.

d. Mengidentifikasi atau membantu penanganan terhadap penyebab atau penyakit yang

mendasari.

e. Mempertahankan tingkat mental.

f. Mencegah komplikasi.

g. Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.

h. Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis, perawatan dan

kebutuhan perawatan.

Sedangkan prioritas rencana keperawatan pada Tn. A adalah :

a. Memperbaiki integritas kulit.

b. Memenuhi ADL-nya.

c. Memberikan informasi tentang diet.

Terhadap perbedaan prioritas antara teori dengan kasus, pada kasus Tn. A prioritas

pertama adalah Intoleransi Aktivitas, pada teori seharusnya berada pada prioritas keempat,

hal ini disebabkan karena dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti makan, minum dan

BAB, pasien selalu ketergantungan dibantu oleh keluarga dan anak, agar penyembuhan

cepatterjadi maka dalam pemenuhan aktivitas (ADL) harus diperhatikan seperti personal

hygine pasien.

Kerusakan integritas kulit berada pada prioritas kedua sedangkan pada teori berada

pada prioritas pertama. Hal ini disebabkan pada luka Ulkius Diaberikum memerlukan

penyembuhan luka dan perlu waktu yang lama. Menurut Potter (2005; 1857), bila luka

mengalami banyak kehilangan jaringan, maka penyembuhan luka akan memerlukan waktu

penyembuhan yang lama. Prioritas ketiga kurang pengetahuan. Hal ini disebabkan masalah

kurangpengetahuan bisa mambantukesembuhan klien.

Prioritas yang ada pada teori tetapi tidak ditemukan pada kasus Tn. A adalah

kekurangan volume cairan, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Infeksi resiko

tinggi terhadap sepsis. Hal ini disebakan Karen intake caiaran adekuat, baik lewat oral

maupun parenteral, tidak mengalami kurang nafsu makan, mual muntah, dan telah rejadi

infeksi pada luka. Prioritas resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual, tidak

diangkat sebagai prioritas karena tidak ditemukan data yang berhubungan dengan masalah

sensori-perseptual.

Di dalam kasus ada rencana tindakan yang tidak sama dengan teori,yaitu mengganti

linen yang meliputi laken, stik laken dan zeil. Hal ini disebabkan linen sudah tiga hari tidak

diganti dan tampak kotor,, kondisi ini dapat menyebabkan luka terkontam9nasi kuman

patogen.

Faktor penunjang dalam menentukan intervensi adalah kebijakan dari rumah sakit

yang memberikan otonomi kepada perawat untuk melakukan tindakan asuhan keperawatan

sesuai standar keperawatan dan sikap kooperatif dari klien dan keluarga.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah

disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995: 40). Pada Tn. A pelaksanaan Asuhan

Keperawatan yang dikelola sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun,

pelaksanaan tindakan keperawatan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain seperti dokter

dan ahli gizi.

Dokter terlibat dalam memberikan terapi seperti antibiotika dan analgetik. Ahli gizi

berperan dalam pemberian diet makanan yang menunjang proses penyembuhan luka berupa

diet 1700 kalori.

Faktor penunjang dalam melakukan tindakan keperawatan adalah kebijakan dari

rumah sakit yang memberikan otonomi kepada perawat untuk melakukan tindakan asuhan

keperawatan sesuai standar keperawatan dan sikap kooperatif dari klien dan keluarga.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan

tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Effendi, 1995:

45).

Pada evaluasi, hanya ada satu masalah yang dapat teratasi yaitu pengetahuan tentang

diet. Berdasarkan hasil evaluasi, klien sudah bisa menjelaskan kembali apa yang telah

disampaikan pada penyuluhan tentang diet penyakitnya. Masalah yang belum teratasi adalah

kerusakan integritas kulit, dari hasil evaluasi masih terdapat pus, bengkak, kemerahan

disekitar luka, kulit kering atau bersisik, kulit belum menyatu (kulit rusak).

Faktor penunjang dalam evaluasi adalah sikap kooperatif dari klien dan keluarga.

Tidak ditemukan faktor penghambat dalam evaluasi.

Daftar Pustaka

Sisngadi (PO.62.20.1.05.074). Asuhan Keperawatan Tn.A dengan Ulkus Diabetikum di ruang

D RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya. Palangkaraya: Departemen Kesehatan

Republik Indonesia Politeknik Kesehatan Palangkaraya.

kti tn.a

Documents