KETUBAN PECAH DINI (KPD)

Definisi

Pada keadaan yang normal ketuban pecah pada saat pembukaan cervik sudah

lengkap atau hampir lengkap. Tapi pada keadaan tertentu dapat terjadi pecahnya selaput

ketuban sebelum pembukaan servik lengkap atau hampir lengkap. Sampai saat ini belum

ada kesepakatan tentang definisi pecahnya selaput ketuban sebelum waktunya.

Beberapa definisi yang dikemukakan adalah :

1. Robeknya selaput ketuban secara spontan sebelum terjadinya persalinan

(Anderson, H.F, at al, 1992, Saifuddin, A.B, 2001).

2. Kebocoran cairan amnion tanpa adanya tanda-tanda inpartu dengan tidak

memperhitungkan usia kehamilan (Cunningham, F.G, 2001).

3. Ketuban pecah sebelum pembukaan servik 5 cm (Wiknjosastro 1999).

Insiden

Angka kejadian KPD didapati 10 % dari seluruh kehamilan (Anderson HF at al

1992) dan 40-60 % diantaranya dengan persalinan preterem.

Etiologi

Etiologi pasti dari KPD belum diketahui. Meskipun demikian banyak ahli menduga

ada beberapa faktor penting sebagai faktor predisposisi terjadinya kasus ketuban pecah dini

Adapun faktor-faktor tersebut adalah (Danfort 1991, Knupel 1993, Anderson at al 1992):

1. Faktor ketuban

Adanya “lytic substance” yang dihasilkan endoservik menyebabkan

kelemahan ketuban didaerah ostium yang disebut locus minoris resistensi.

1

2. Faktor infeksi

Walaupun secara umum terjadinya infeksi traktus genitalis dianggap

sebagai akibat dari ketuban pecah dini, namun terbukti pula bahwa infeksi

traktus genitalis dapat juga sebagai faktor yang mendahului terjadinya ketuban

pecah dini.

3. Faktor trauma

Sering dihubungkan dengan sebab yang iatrogenik oleh karena pemeriksaan

dalam yang tidak semestinya dilakukan. Sebab-sebab lain diantaranya coitus

yang berlebihan.

4. Faktor kelainan letak dan malpresentasi

Keadaan malpresentasi yang paling sering menyebabkan ketuban pecah dini

antara lain presentasi sungsang dan bahu.

5. Faktor serviks

Serviks yang inkompeten dapat menjadi predisposisi terjadinya ketuban

pecah dini.

Beberapa ahli juga berpendapat faktor defisiensi vitamin C dan tekanan yang

berlebihan pada rahim seperti kehamilan ganda dapat menjadi predisposisi

terjadinya ketuban pecah dini

Diagnosis

Dari anamnesa diketahui ibu sedang hamil dengan keluhan keluar air-air yang

banyak dari kemaluan,berwarna jernih, berbau anyir dan tidak didahului oleh nyeri

pinggang yang menjalar ke ari-ari atau keluarnya lendir bercampur darah dari kemaluan.

Perlu juga dalam hal ini untuk mengetahui usia kehamilan yang dapat diperkirakan

berdasarkan hari pertama haid yang terakhir.

Dari pemeriksaan fisik,secara garis besar terbagi atas :

2

1. Pemeriksaan umum

Yang perlu mendapat perhatian dalam hal ini adalah tanda-tanda vital dari

ibu, seperti suhu. Biasanya suhu penderita normal, kecuali bila disertai

infeksi yang ditandai dengan adanya demam.

2. Pemeriksaan abdomen

Pada pemeriksaan ini haruslah terlebih dahulu diketahui dengan pasti tanda-

tanda kehamilan. Uterus yang dipalpasi terasa lebih lunak dan bagian-

bagian janin lebih mudah dipalpasi.

3. Pemeriksaan dalam

Prinsipnya, pemeriksaan dalam kasus ini sedapat mungkin dibatasi guna

mengurangi resiko infeksi. Pemeriksaan dalam yang dilakukan :

a. Pemeriksaan inspekulo

Dilakukan pertama kali pada pemeriksaan dalam dengan

memakai spekulum steril untuk melihat secara langsung

cairan amnion yang keluar dari ostium uteri eksterna.

b. Pemeriksaan vagina (vagina toucher)

Dilakukan untuk memastikan adanya ketuban atau tidak.

Pada pemeriksaan ini juga ditentukan penipisan dan

dilatasi sevik, identifikasi bagian presentasi anak dan

menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.

Dari pemeriksaan laboratorium bisa didapatkan keadaan leukositosis yang

mengindikasikan adanya infeksi intra uterin. Sementara melalui pemeriksaan penunjang

guna memastikan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan pada cairan ketuban, seperti :

1. Tes lakmus (kertas nitrazin)

2. Tes kristalisasi dan aborasi (ferning tes)

3

3. Pewarnaan sel-sel lemak fetus

4. Identifikasi rambut lanugo dan verniks kaseosa dari usapan vagina

Komplikasi

Berbagai akibat yang muncul mengiringi kasus ketuban pecah dini antara lain

adalah (Syaifuddin, AB, 2000):

1. Prematuritas

Dilaporkan bahwa 30% kelahiran preterm disebabkan oleh ketuban pecah dini

2. Morbiditas dan mortalitas ibu

Dihubungkan dengan adanya kejadian infeksi yang menyertai kejadian ketuban

pecah dini.

3. Morbiditas dan mortalitas bayi

Tingginya angka kematian perinatal berkaitan erat dengan terjadinya kelahiran

prematur, BBLR, infeksi serta sindroma gawat pernafasan.

Penatalaksanaan

Konservatif

Rawat di rumah sakit

Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tak tahan) dan

metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.

Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar,

atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, beri

deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi

pada kehamilan 37 minggu.

Jika kehamilan 32-37 minggu, sudah in partu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik,

deksametason dan induksi sesudah 6 jam.

4

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.

Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin).

Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan

paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap

minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari,

deksametason IM 5 mg tiap 6 jam sebanyak 4 kali.

Aktif

Kehamilan 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea.

Dapat pula diberikan misoprostol 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalina diakhiri:

a. Bila skor pelvik 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika

tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

b. Bila skor 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

LAPORAN KASUS

5

ANAMNESA

Seorang pasien wanita umur 39 tahun masuk KB RSU Solok tanggal 15 September

2003 jam 11.40 WIB kiriman bidan dengan D/ keluar air-air yang banyak :

Keluhan Utama :

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 20 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 20 jam yang lalu, membasahi satu helai

kain sarung, warna jernih, bau amis.

Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari tidak ada.

Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada.

Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada.

Demam tidak ada.

Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.

HPHT : 12 –12 –2003 TP : 19 –09 -2003

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.

Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (-), perdarahan (-).

Prenatal care : teratur 1 sebulan ke bidan

Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus teratur 128 hari, lamanya

5-7 hari, jumlah 2-3 ganti duk/hari, nyeri haid (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.

6

Riwayat Perkawinan : 1 tahun 1988

Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 4 / 0 / 3

1. 1989, Perempuan, 3500 g, aterm, spontan, bidan, hidup

2. 1992, Laki-laki, 3500 g, aterm, spontan, bidan, hidup

3. 1995, Laki-laki, 4000 g, aterm, spontan, bidan, hidup

Riwayat KB : 1. Suntik (1989 –1991).

2. Pil (1992 –1994).

3. Spiral (1995 –2002)

Riwayat imunisasi : 2 TT di bidan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang Keadaan gizi : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif Demam : ( - )

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Sianosis : ( - )

Frekuensi nadi : 88 /menit Anemis : ( - )

Frekuensi nafas : 22 /menit TB : 155 cm

Suhu : 370C BB : 65 kg

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB tidak membesar

Thorak : Paru

I : Pergerakan simetris kiri kanan

P : Fremitus normal kiri kanan

Pk: Sonor, kiri dan kanan

A : Vesikuler normal, wheezing ( - ), ronkhi ( - )

Jantung

I : Iktus tidak terlihat

P : Iktus teraba satu jari medial LMCS RIC V

7

Pk: Batas jantung dalam batas normal

A : Murni, teratur, bising ( - )

Abdomen : Status obstetrikus

Genitalia : Status obstetrikus

Ekstremitas : edem -/-, RF + / +, RP-/-

Status Obstetrik

Muka : chloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar,areola dan papilla hiperpigmentasi, kolostrum (+)

Abdomen :

Inspeksi : -tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm

-Linea mediana hiperpigmentasi,

-striae gravidarum (+)

-sikatrik (-).

Palpasi : L I : FUT 3 jari dibawah prosesus xypodeus

Teraba massa kurang bulat, lunak, tidak melenting.

L II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri

Bagian-bagian kecil di sebelah kanan

L III : Teraba massa keras, terfiksir

L IV : Bagian terbawah anak sudah masuk PAP

TFU : 33 cm TBA : 3255 gram His : -

Perkusi : Tymphani

Auskultasi : BJA (+) 12-11-12

8

Genitalia : Inspeksi : v/u tenang

Inspeculo :

Vagina : fluxus (- ), laserasi (- ), tumor (- ), tampak cairan

menumpuk di forniks posterior

Portio : Multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, OUE

terbuka, tampak cairan merembes dari canalis sevicalis, fluxus (- ),

laserasi (- ), tumor (-).

VT : 1 jari

Portio tebal 1 ½ cm, posterior, lunak

Ketuban (-), sisa jernih, bau (-)

Teraba kepala H 1

UPD : Promontorium : tak tercapai

Linea Inominata : 1/3 – 1/3

Sakrum : cekung

DSP : lurus

Spina Ischiadika : tidak menonjol

Os. Coccygeus : mudah digerakkan

Arcus pubis : 90 derajat

Diagnosis :

G4 P3 A0 H3 Gravid aterm (39–40 minggu)+ PRM 20 jam

Anak hidup tunggal intra uterin let. kep HI

Sikap :

Kontrol KU, Vital Sign, DJJ, tanda-tanda in partu

Antibiotika : Ampicilin 1 gr (skin tes), Gentamisin 80 mg

9

Drip induksi oksitosin

Tidur telentang

Rencana : Partus pervaginam

Follow Up

15-9-2003 jam 11. 50 WIB

Dimulai drip induksi oksitosin 5 U dalam 500 ml RL dimulai 10 tetes/menit dinaikkan 5

tetes/30 menit sampai his adekuat, maksimal 60 tetes/menit.

Jam 16.05 WIB

Selesai dilakukan drip induksi oksitosin kolf I

ANAMNESA

Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari, makin lama makin sering dan bertambah kuat.

Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 /menit

Frekuensi nafas : 24 /menit

Suhu : 370C

His : 3-4’/40”/S

BJA : 12-11-12

Genitalia : Inspeksi : v/u tenang

VT : pembukaan 6 –7 cm, ketuban (-) sisa jernih, bau (-)

Teraba kepala UUK kiri depan HII-III

UPD : Panggul luas

DIAGNOSIS :

10

G4 P3 A0 H3 Parturient aterm (39-40 minggu) kala I fase aktif + PRM 10 jam

Anak hidup tunggal intra uterin let. kep HII-III

SIKAP :

Kontrol Vital Sign, DJJ, His, Lingkaran Bandle, KDL

Lanjutkan drip induksi oksitosin kolf ke II

Tidur miring ke kiri

RENCANA : Tunggu partus pervaginam spontan

Jam 16.10 WIB : dilakukan drip induksi sintosinon 10 U dalam 500 cc RL 30 tetes/menit.

Jam 18.10 WIB

ANAMNESA:

- Pasien kesakitan dan ingin mengedan.

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Frekuensi nadi : 92 /menit

Frekuensi nafas : 24 /menit

Suhu : 370 C

His : 2-3’/ 60’’/ K

BJA : 12-11-12

Genitalia : Inspeksi : Vulva membuka

VT : pembukaan lengkap

: ketuban (-) sisa jernih, bau (-)

: teraba kepala UUK kiri depan HIII-IV

UPD : Luas

DIAGNOSA :

G4 P3 A0 H3 parturient aterm (39-40 minggu) kala II

Anak hidup tunggal intra uterin let. B, UUK kiri depan HIII-IV

SIKAP :

11

Pimpin mengedan

Kontrol Vital Sign, His, DJJ, Lingkaran Bandl, KDL

RENCANA : Partus Pervaginam Spontan

LAPORAN PARTUS

Jam 20.30 :

Lahir spontan seorang anak perempuan dengan

Berat badan 3300 gram

Panjang badan 50 cm

A/S : 2/3

Plasenta lahir manual lengkap 1 buah, berat 500 gram, ukuran 18 x 17 x 2,5 cm, Pjg

TP 50 cm, insersi parasentral. Pendarahan selama persalinan 100 cc.

Diagnosis : Para 4 Post Partus Maturus Spontan.

Ibu dan Anak baik.

Sikap : Awasi kala IV

12

BAB IIIDISKUSI

Telah ditampilkan kasus seorang multigravida berumur 36 tahun yang masuk

Kamar Bersalin RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis awal G2P1A0H1 Gravid

Aterm + PRM 2 jam, Anak Hidup Tunggal Intra Uterin Letak Kepala HI-II.

Diagnosis PRM pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien mengeluh keluar air-air yang banyak

dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk RS, yang membasahi sehelai kain sarung

dengan bau amis dan warna jernih. Pada pemeriksaan fisik dengan inspekulo didapatkan

adanya cairan yang menumpuk di fornik posterior vagina dengan test lakmus positif

(merubah warna lakmus merah menjadi biru) yang menunjukkan cairan ini memiliki pH >

7, sesuai dengan karakter cairan ketuban dan terlihat cairan keluar dari ostium uteri

eksternum (Andersen, et al, 1992, Saifuddin, A.B, 2001).

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan tanda-tanda persalinan (in

partu), disimpulan pasien belum in partu. Sehingga diagnosa PRM pada pasien ini sudah

sesuai dengan definisi PRM, yaitu pecahnya ketuban sebelum proses persalinan.

(Andersen, et al, 1992, Duff, 1996, Saifuddin, 2001).

13

Sesuasuai denagan protap bagian obstetri dan ginekologi maka rencana

penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan menunggu munculnya tanda-tanda inpartu

sampai 6 jam sejak pecahnya ketuban.

Setelah ditunggu selama 4 jam, pada pasien ini tidak ada tanda – tanda inpartu, maka

penanganan selanjutnya dilakukan secara aktif, dengan melakukan induksi memakai

oksitosin, karena usia kehamilan sudah aterm (Andersen, et al, 1992, Saifuddin, A.B,

2001). penanganan ekspektatif tidak berbeda secara bermakna, sedangkan infeksi maternal

lebih rendah pada induksi dengan oksitosin (Hannah, et al, 1996). Kerugian yang lain

apabila ditunggu persalinan mulai secara spontan adalah semakin besarnya kemungkinan

prolaps atau kompresi pada tali pusat (Duff, 1996). Dapat disimpulkan bahwa tindakan

induksi persalinan pada pasien ini sudah tepat..

Pada pasien ini juga diberikan antibiotika sebagai tindakan pencegahan infeksi.

Tindakan pemberian propilaksis ini masih menjadi kontroversi dan hingga saat ini belum

ada penelitian untuk menilai keuntungan tindakan ini (Andersen, et al, 1992). POGI dalam

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi untuk pasien PRM dengan tindakan

konservatif menganjurkan pemberian antibiotika bila ketuban sudah pecah > 6 jam. Dalam

buku acuan nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, antibiotika dosis tinggi

diberikan apabila ditemukan tanda-tanda infeksi.

Induksi persalinan dilakukan dengan drip sintosinon sebanyak 5 IU dalam 500 cc

cairan RL, diawali dengan 6 ml unit dan dinaikkan sebanyak 3 ml unit tiap 30 menit

sampai tercapai his yang adekuat untuk terjadinya persalinan. Selama drip induksi,

dilakukan kontrol yang ketat terhadap keadaan umum ibu, BJA, his dan tanda lingkaran

Bandl yang merupakan tanda-tanda komplikasi ancaman ruptura uteri.

Setelah drip induksi berjalan 3 jam, pasien merasakan nyeri yang semakin

meningkat dan perasaan ingin mengedan. Dilakukan pemeriksaan dalam, ditemukan

14

bahwa pembukaan telah lengkap dengan ubun-ubun kecil anak berada di depan. Pasien

kemudian dipimpin mengedan dan lahir seorang anak laki-laki dengan berat badan 2564

gram, panjang badan 47 cm dan Skor Apgar 8/9.

15

BAB IVKESIMPULAN

1. Diagnosis ketuban pecah dini pada pasien ini didasarkan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

2. Etiologi ketuban pecah dini pada pasien ini belum dapat ditentukan.

3. Penatalaksanaan pasien ini sudah sesusuai dengan kepustakaan dan protap

bagian.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Andersen, HF. Hopkins, MK. Hayashi, RH. Premature Rupture of the Membranes. In :

Sciarra, JJ (Ed). Gynecology and Obstetrics. JB.Lippincott Company.

Philadelphia.1992.

2. Saifuddin, AB : Ketuban Pecah Dini : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal, edisi pertama 2000, JNPKKR-POGI-Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001.

3. Cunningham, Normal Labour and Delivery; Williams Obstetrics, 21th edition. Appleton

& Lange New York, 2001.

4. Wiknjosastro,H : Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal; Ilmu Kebidanan, Edisi

Ketiga Cetakan Keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,

1999.

5. Knupple, R.A : Premature Rupture of The membranes ; High Risk Pregnancy, Second

Edition, W.B. Saunders Company, 1993.

6. Duff, P. : Premature Rupture of the Membranes at Term. The New England Journal of

Medicine 1996 ; 334:(16):1053-1054. Available from:

http://content.nejm.org/cgi/content/full/334/16/1053

7. Hannah, ME. Ohlsson, A. Farine, D. et al. Induction of Labor Compared with

Expectant management for Prelabor Rupture of the Membrane at Term. The new

England Journal of Medicine 1996.

17

18