LAPORAN KASUS

KETUBAN PECAH DINI ATERM

OLEH :

Baiq Retna Regina Fala

H1A 004 008

PEMBIMBING

Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K)

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya

Di Lab/SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSUP NTB

2010

KATA PENGANTAR

Puji sukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNyalah

sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari

Lab/SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas

Mataram/RSUP NTB. Dalam penyusunan laporan yang berjudul “Kistoma Ovarii” ini

penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan moral dari berbagai pihak.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:

1. Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K) selaku Dosen Pembimbing laporan kasus

ini

2. Dr. Edi P. Wibowo, SpOG selaku kepala SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

RSU Mataram

3. Dr. A. Rusdhy H. Hamid, SpOG, selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF

Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram

4. Dr. Agus Thoriq, SpOG selaku supervisor

5. Dr. Gede Made Punarbawa, SpOG selaku supervisor

6. Rekan-rekan dokter muda

7. Pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan

masukan, bantuan dan informasi dalam pengumpulan bahan tinjauan pustaka.

Menyadari masih terdapat banyak kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan

saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga

laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya

kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai

dokter.

Mataram, 06 Oktober 2010

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini ( KPD ) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada

saat belum inpartu atau selaput ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti tanda-tanda

awal persalinan (tanpa melihat umur kehamilan). Sebagian besar kasus ini terjadi pada

waktu mendekati kelahiran.

Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan

sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam

setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada

tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan

bedah caesar.

KPD seringkali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas

dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi.

Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat

kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama

dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada

pengelolaan konservatif.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ketuban Pecah Dini (KPD)

2.1.1. Definisi

Ketuban pecah dini ( KPD ) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada

saat belum inpartu atau selaput ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti tanda-tanda

awal persalinan (tanpa melihat umur kehamilan).

2.1.2. Epidemiologi

Ketuban pecah dini merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling

sering dijumpai. Insiden ketuban pecah ini dilaporkan bervariasi dari 6% hingga 10%,

dimana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa gestasi 37 minggu. Sekitar 8

hingga 10% pasien ketuban pecah dini memiliki risiko tinggi infeksi intrauterine akibat

interval antara ketuban pecah dan persalinan yang memanjang. Ketuban pecah dini

berhubungan dengan 30 hingga 40% persalinan preterm dimana sekitar 75% pasien akan

mengalami persalinan satu minggu lebih dini dari jadwal.

2.1.3. Fisiologi Air Ketuban

Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 – 1500 cc. Air

ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak

alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin,

urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam

anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin.

Didapatkan lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk

mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan

kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan

syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau

ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-

hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.

Fungsi air ketuban adalah sebagai berikut ; untuk proteksi janin, mencegah

perlengketan janin dengan amnion, agar janin dapat bergerak dengan bebas, regulasi

terhadap panas dan perubahan suhu, meratakan tekanan intrauterin dan membersihkan

jalan lahir bila ketuban pecah, peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan

perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc.

Air ketuban bersal dari kencing janin (fetal urin), transudasi dari darah ibu,

sekresi dari epitel amnion, asal campuran (mixed origin).

Cara mengenali air ketuban adalah dengan lakmus, makroskopis, berbau amis,

adanya lanugo dan verniks kaseosa, bercampur mekonium, mikroskopis.

2.1.4. Etiologi

Beberapa etiologi dari ketuban pecah dini antara lain:

Kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

Riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 - 4x

Tindakan sanggama : tidak berpengaruh kepada risiko, kecuali jika higiene buruk,

predisposisi terhadap infeksi

Perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga

(20x)

Bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)

Ph vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)

Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)

Flora vagina abnormal : risiko 2-3x

Fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)

Kadar crh (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress

psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

2.1.5. Anatomi dan struktur Membran Fetal

Amnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. Lapisan ini tidak

mengandung pembuluh darah maupun saraf, sehingga nutrisi disuplai melalui cairan

amnion. Lapisan paling dalam dan terdekat pada fetus ialah epitelium amniotik. Epitel

amniotik ini mensekresikan kolagen tipe III dan IV dan glikoprotein non kolagen

(laminin, nidogen dan fibronectin) dari membrane basalis, lapisan amnion disebelahnya.

Lapisan kompakta jaringan konektif yang melekat pada membrane basalis ini

membentuk skeleton fibrosa dari amnion. Kolagen dari lapisan kompakta disekresikan

oleh sel mesenkim dari lapisan fibroblast. Kolagen interstitial (tipe I dan III)

mendominasi dan membentuk parallel bundles yang mempertahankan integritas mekanik

amnion. Kolagen tipe V dan VI membentuk koneksi filamentosa antara kolagen

interstitial dan membrane basalis epithelial. Tidak ada interposisi dari materi yang

menyusun fibril kolagen pada jaringan konektif amniotic sehingga amnion dapat

mempertahankan tensile strength selama stadium akhir kehamilan normal.

Lapisan fibroblast merupakan lapisan amniotic yang paling tebal terdiri dari sel

mesenkimal dan makrofag diantara matriks seluler. Kolagen pada lapisan ini membentuk

jaringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa.

Lapisan intermediate (spongy layer atau zona spongiosa) terletak diantara amnion

dan korion. Lapisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycan dan glikoprotein

yang memberikan sifat “spongy” pada gambaran histology. Lapisan ini juga mengandung

nonfibrillar meshwork yang terdiri sebagian besar dari kolagen tipe III. Lapisan

intermediate ini mengabsorbsi stress fisik yang terjadi.

Walaupun korion lebih tebal dari amnion, amnion memiliki tensile strength yang

lebih besar. Korion terdiri dari membrane epithelial tipikal dengan polaritas langsung

menuju desidua maternal. Pada proses kehamilan, vili trofoblastik diantara lapisan

korionik dari membrane fetal (bebas plasenta) mengalami regresi. Dibawah lapisan

sitotrofoblas (dekat janin) merupakan membrane basalis dan jaringan konektif korionik

yang kaya akan serat kolagen.

Membran fetal memperlihatkan variasi regional. Walaupun tidak ada bukti yang

menunjukkan adanya titik lemah dimana membran akan pecah, observasi harus dilakukan

untuk menghindari terjadinya perubahan struktur dan komposisi membran yang memicu

terjadinya ketuban pecah dini.

Vintziuleos dalam hipotesisnya memandang bahwa cairan amnion mengandung

materi bakteriostatik tertentu sebagai pelindung terhadap proses infeksi potensial dan

penurunan volume cairan amnion dapat menghambat kemampuan pasien dalam

menghadapi infeksi. Penelitian oleh borna et al menunjukan bahwa pasien dengan

oligohidramnion (AFI<5) memiliki risiko tinggi menderita korioamnionitis dan sepsis

pada neonatus.

Sebagian besar bukti mengarah bahwa ketuban pecah dini berhubungan dengan

proses biokimia meliputi rusaknya kolagen antar matriks ekstraseluler amnion dan korion

dan programmed cell death pada membran janin dan lapisan uteri maternal (desidua)

sebagai respon terhadap berbagai rangsangan seperti peregangan membran (membrane

stretching) dan infeksi saluran reproduksi, yang menghasilkan mediator seperti

prostaglandin, sitokin dan hormone protein yang mengatur aktivitas enzim degradasi

matriks.

2.1.6. Diagnosis

Diagnosis KPD didapat dari anamneis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan USG.

1. Anamnesis

Penting untuk dicatat waktu pecahnya ketuban, dan warna ketuban. Pasien juga

perlu ditanya adanya pengeluaran darah atau cairan pervaginam juga adanya nyeri

abdomen.

2. Pemeriksaan

Hanya perlu dilakukan pemeriksaan dengan spekulum. Tidak dilakukan

pemeriksaan dalam secara digital kecuali diprediksikan persalinan akan berlangsung

dalam 24 jam. Nitrazin atau test fern dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi. Tes cairan

vagina untuk mengetahui pematangan paru janin juga perlu dilakukan dengan tes cepat

amniostat yang mendeteksi adanya phospatidilgliserol.

2.1.7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ketuban pecah dini menurut Prawirohardjo (2007) dibagi

menjadi aktif dan konservatif. Penatalaksanaan aktif dilakukan pada KPD dengan

kehamilan lebih dari 37 minggu.

induksi dengan oksitosin. Bila gagal dilakukan seksio sesarea. Dapat pula diberikan

misoprostol 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan diakhiri :

bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak

berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi

persalinan, partus pervaginam.

2.1.8. Komplikasi

KPD seringkali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas

dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi.

Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat

kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama

dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada

pengelolaan konservatif. Komplikasi KPD pada aterm adalah infeksi intrauterin selain itu

adanya distosia (partus kering), dan tali pusat menumbung.

Komplikasi Insiden (%)

Respiratory distress syndrome 35

Kompresi tali pusat 32 sampai 36

Chorioamnionitis 13 sampai 60

Abruptio placentae 4 sampai 12

Antepartum fetal death 1 sampai 2

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama : Ny. Ismayanti

Usia : 28 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Midang-Gunung Sari

Tgl MRS  : 05-05-2009 jam 12.15 WITA

II. Anamnesa

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan polindes Gunung Sari dengan

G1P0A0H0 40 minggu/T/H/IU presentasi kepala inpartu kala 1 dengan riwayat

keluar air. Riwayat keluar air sejak pukul 04.00 wita (05.10.10), merembes, warna

cairan yang keluar keruh dan berbau amis, darah bercampur lendir (-). Selain itu,

disertai dengan perut mules yang menjalar sampai ke pinggang, dirasakan hilang

timbul, gerakan janin (+). Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pengelihatan

berkunang-kunang (-). Kemudian pada pukul 09.00 wita (05.10.10) pasien datang

ke PKM Gunug Sari.

Keadaan umum: baik

TD : 110/70 mmHg

FN : 80x/menit

RR : 22x/menit

Temp : 36,6°C

TFU : 28 cm

punggung bayi pada sebelah kanan ibu.

Presentasi kepala, DJJ (+)

VT : Ø 1 cm, eff 10%, ketuban tidak jelas, presentasi kepala, denominator

tidak jelas, ↓ H I, tidak teraba tali pusat dan bagian kecil janin.

Diberikan injeksi ampicillin pada pukul 09.15 wita kemudian dirujuk ke RSUP

NTB.

HPHT : 02. 01. 2010

TP : 09. 10. 2010

ANC : > 4 kali, di polindes Gunung Sari

Riwayat KB : -

Rencana KB : suntik

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-)

Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit

seperti pasien

Riwayat Obstetri :

1. ini

III. Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : E4V5M6

Tek. Darah : 120/70 mmHg

FN : 80 x/menit

FP : 20x/menit

Suhu : 36,5ºC

Mata : An -/-, Ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

STATUS OBSTETRI

a. Leopold I : bokong

b. Leopold II : punggung fetal disebelah kanan

c. Leopold III : kepala

d. Leopold IV : 4/5

- TFU : 31 cm

- TBJ : 2945 gr

- His : -

- DJJ : + / 11-12-12

- Inspeksi : keluar cairan pervaginam

- Pemeriksaan dalam:

VT Φ 1 cm, eff 10 %, ket (-), teraba kepala , ↓ H I, tidak teraba bagian

kecil janin/tali pusat.

- Evaluasi panggul :

Spina ischiadica tidak menonjol

Arcus pubis > 90°

Os coccygeus mobile

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hb :11,5 g/dL

Leu : 7600/µL

Plt : 129000/µL

HBsAg : (-)

V. Diagnosis

G1P0A0H0 39-40 minggu/T/H/IU presentasi kepala dengan KPD

VI. Rencana Tindakan

Obsevasi ibu dan janin

Observasi tanda-tanda vital

KIE ibu dan keluarga

Injeksi Ampicillin 1 gram/IV

CTG

VII. BAYI

- Lahir tgl / jam : 05 Oktober 2010 / 21.45 WITA

- Jenis Kelamin : Perempuan

- Macam Persalinan: Spt.B

- Apgar Score : -

- Berat : 2700 gr

- Anus : +

- Kel.kongenital : -

PLACENTA

- Lahir tgl / jam : 05 Oktober 2010/ 21.50 WITA Spontan

- Lengkap : ya

- Air Ketuban : jernih

IBU POST PARTUM

- Keadaan umum : Baik

- Tek. Darah : 110/70 mmHg

- FN : 82x/menit

- FP : 20x/menit

- Suhu : 36,7°C

- Kontraksi Uterus : baik

- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat

- Laktasi 30 menit pertama : + baik

CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Subjektif Objektif Assesment Planing12/10/201

0

12.15

16.00

18.00

20.00

21.50

21.55

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan (12 jam setelah keluar air)

Nyeri perut

Nyeri perut

Nyeri perut bertambah hebat

Keadaan Umum : baikKesadaran : E4V5M6Tek. Darah : 120/70 mmHgFN : 80 x/menitFP : 20x/menitSuhu : 36,5ºC

Tek. Darah : 120/80 mmHgFN : 84x/menitFP : 19x/menitSuhu : 36,7ºCHis : -DJJ : 11-12-11

CTG reaktifStart oksitosin drip (8 tpm)

His : 3x/10’-40”DJJ :12-12-12

His : 3-4x/10’-50”DJJ :11-12-12VT Φ 8 cm, eff 75 %, ket (-), teraba kepala , ↓ H III, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

Doran teknus perjol vulka

G1P0A0H0 39-40 minggu/T/H/IU presentasi kepala dengan KPD

G1P0A0H0 39-40 minggu/T/H/IU presentasi kepala dengan KPD

G1P0A0H0 39-40 minggu/T/H/IU inpartu kala 1 fase aktif+riwayat keluar air

G1P0A0H0 39-40 minggu/T/H/IU inpartu kala I fase aktif

G1P0A0H0 39-40 minggu/T/H/IU inpartu

Obsevasi ibu dan janin

Observasi tanda-tanda vital

Injeksi Ampicillin 1 gram/IV

CTG

Lapor supervisor :Drip oksitosin jika CTG reaktif

Observasi kesra ibu dan janinDrip oksitosin (24 tpm)Evaluasi 2 jam lagi

Observasi kesra ibu dan janinDrip oksitosin (24 tpm)Evaluasi 2 jam lagi

Pimpin persalinan

Bayi lahir ♀, AS 7-9, 2700

22. 05

00.00

06.10.1007.00

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Ibu: Keadaan Umum : baikKesadaran : E4V5M6Tek. Darah : 120/70 mmHgFN : 82 x/menitFP : 20x/menitSuhu : 36,5ºCHis : baikTFU : 2 jari dibawah pusatPerdarahan : -

Bayi:HR : 148x/mntRR : 44x/mntSuhu : 36,6 ºC

Ibu: Keadaan Umum : baikKesadaran : E4V5M6Tek. Darah : 120/80 mmHgFN : 84 x/menitFP : 18x/menitSuhu : 36,6ºCHis : baikTFU : 2 jari dibawah pusatPerdarahan : -

Bayi:HR : 148x/mntRR : 44x/mntSuhu : 36,6 ºC

2 jam post partum

Hari pertama post partum

g, anus +, kongenital anomali (-),

Plasenta lahir lengkap

Observasi kesra ibu dan bayi

Observasi kesra ibu dan bayi

BAB IV

PEMBAHASAN

Laporan kasus ini merupakan resume dari hasil observasi dan pengelolaan obstetri

pada pasien nyonya 28 tahun dengan kehamilan 39-40 minggu. Pasien merupakan rujukan

dari PKM Gunung Sari, datang dengan keluhan keluar air pada pukul 04.00 WITA

(05.10.2010), merembes, warna cairan yang keluar keruh dan berbau amis, darah bercampur

lendir tidak ada. Selain itu pasien merasakan perutnya mules yang hilang timbul setelah

beberapa saat keluar air dari jalan lahir. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan bahwa

pada inspeksi terlihat cairan yang merembes sedikit-sedikit keluar dari introitus vagina, pada

pemeriksaan dalam perabaan ketuban janin (-). Data subyektif dan obyektif ini mendukung ke

arah telah pecahnya ketuban. Walaupun demikian, akan lebih valid jika dilakukan

pemeriksaan inspekulo untuk melihat langsung cairan yang merembes keluar dari OUE.

Saat datang ke UGD, pasien tidak dalam kondisi inpartu, dimana dari hasil

pemeriksaan tidak didapatkan tanda-tanda persalinan, yaitu perut mules hilang timbul, his

belum ada, dan pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan serviks 1 cm dengan

penipisan 10%. Hal ini sangat bertentangan dengan diagnosa dari PKM yang menyatakan

bahwa pasien dalam kondisi inpartu (G1P0A0H0 40 minggu/T/H/IU presentasi kepala inpartu

kala 1 dengan riwayat keluar air). Kita ketahui bahwa tanda-tanda inpartu adalah keluarnya

darah bercampur lendir, terdapat his yang adekuat (3 kali dalam 10 menit dengan durasi 40

detik), dan adanya dilatasi servik minimal 2 cm.

Dilakukan pengelolaan protap KPD aterm. Pada kasus ini terlebih dahulu ditunggu 12

jam setelah keluar air dengan harapan akan terjadi tanda-tanda inpartu. Tetapi pada kasus ini

setelah 12 jam keluar air, tidak ada tanda-tanda inpartu sehingga dilakukan induksi persalinan

dengan pemberian oksitosin drip (1 ampule), dengan terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan

pelvic score (> 5) dan hasil CTG reaktif.

Dua jam setelah pemberian oksitosin drip (24 tpm) didapatkan his adekuat dan bayi

lahir tiga jam setelah his adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Preterm Birth. In william’s obstetrics 21th ed. In PDB

Kumboyo, D.A., dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. RSU

Mataram

Martaadisoebrata,D., dkk. 2005. Obstetri Patologi ed.2. jakarta : EGC

University of virginia. 2008. High Risk Pregnancy. Available from: http://www.w3.org

Wiknjosastro, H., dkk. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP