KONSEP NUTRISI PASIEN PEMBEDAHAN

Dr. Benny Philippi, Sp. B.D.Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

J a k a r t a

Peranan nutrisi sebagai salah satu faktor penting dalam perawatan/pengobatan pasien telah dikemukakan oleh Hyprocrates beberapa abad yang lalu.

Pada era millenium III kita hadapi dengan berbagai metode terapi nutrisi, baik untuk penyakit maupun kelompok umur tertentu maupun jenis nutrient yang kesemuanya memerlukan pengkajian dari segi khasiat dan “cost effectiveness”.

Bila kita memasuki bidang gizi medik permasalahannya menjadi lebih spesifik untuk dibahas.

Khususnya untuk penatalaksanaan nutrisi pasien pembedahan ada 4 aspek yang perlu diperhatikan yaitu :

I. Pasien – pasien yang dihadapi adalah pasien dengan status “under nourished” atau mempunyai risiko menjadi malnutrisi karena penyakit dan pembedahannya, yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Contoh :

1. Pasien yang masuk dalam keadaan “undernourished” ke Rumah Sakit, anorexia, infeksi, kronis, lanjut usia, dispepsia, kanker saluran cerna atas.

2. Dirawat dalam keadaan sepsis : abdomen akut karena perforasi usus, urosepsis.

3. Trauma ganda/berat.4. Luka bakar luas.

II. Fisiologi dan perubahan metabolik dari pasien – pasien yang mengalami pembedahan.

III. Perlu ditangani dengan memberikan dukungan nutrisi (DK) yang adekwat, baik oleh tenaga medik yang kompeten ataupun oleh tim dukungan nutrisi Rumah Sakit.

IV. Memantau secara teratur dan mengantisipasi setiap perubahan maupun kemajuan dari dukungan nutrisi yang diberikan.

1

PERMASALAHAN NUTRISI DALAM BEDAH

Pasien bedah yang selain patologi primernya, disertai dispepsia saluran serna atas, anorexia, diare ataupun perdarahan saluran cerna (tersamar) umumnya datang dalam status malnutrisi. Keadaan tersebut disebabkan selain oleh katabolisme akibat penyakit primernya, juga disebabkan oleh “Intake Nutrisi” yang tidak adekwat.

Kekurangan dalam kasus nutrisi ini (malnutrisi) kami anggap bermakna bila dalam 10 hari sebelum dirawat pasien mendapat intake oral yang tidak adekwat, berat badannya turun lebih dari 10 % dalam waktu 1 bulan ataupun 10 % lebih dibawah berat badan ideal dan kadar albumin kurang dari 3 gram %.

Dari pengamatan pasien – pasien bedah di RSCM 1985 didapatkan bahwa 15 % pasien bedah elektif menderita malnutiri.. Dan dari pengamatan kami pada pasien bedah digestif pra bedah mayor di RSCM 1989 didapat : 35, 1 % gizi kurang dan 10,8 % berstatus buruk ditinjau dari serum albumin. Selain itu bila pasien – pasien tersebut dioperasi, maka timbul permasalahan malnutrisi lain lagi akibat stres metabolik dan “support” nutrisi yang tidak adekwat.

Bila kami amati keadaan kebanyakan pasien pasca bedah di rumah sakit – rumah sakit di negara kita, maka pada 48 jam pertama umumnya hanya diberikan nutrisi parenteral yang terdiri dari cairan glukosa dengan kalori yang rendah dan tanpa protein.

Heymfield (1979) melaporkan bahwa nutrisi enteral memberikan hasil yang baik pada perbaikan nutrisi pasien – pasien pasca bedah dan kritis. Penulis pada tahun 1985 mencoba pemberian “Immediate Enteral Nutrisi” pada kasus – kasus bedah digestif, yang ternyata dapat ditolerir oleh pasien dan memberikan hasil yang baik.

Pemberian nutrisi “dini” pada pasien – pasien dengan keadaan stress metabolik / katabolik yang bermakna, sangat bermanfaat untuk mengatasi katabolisme, sehingga dapat diharapkan morbiditas dan mortalitas yang lebih baik.

Tetapi tidak semua pasien dapat diberikan nutrisi enteral baik total maupun partial, yang disebabkan oleh tidak berfungsinya fisiologi pencernaan, pasien perlu puasa total ataupun keadaan pasca bedah di mana pasase usus belum sempurna.

2

Dengan demikian dapat dimengerti bahwa pada keadaan tertentu pasien perlu mendapat nutrisi parenteral sebagai terapi “supportive” atau primer, atau dikombinasi dengan nutrisi enteral.

STATUS KATABOLIK PADA PASIEN BEDAH “STARVION”

Tindakan pembedahan (mayor) yang dapat mengatasi kelainan bedah yang dihadapi umumnya tidak disertai dengan kenaikan Total Energy Expenditure yang berarti. Masalahnya masukkan nutrisi (Nutrisi Input) menurun, sampai setengahnya dari kebutuhan pada 2 minggu pertama pasca bedah. Keadaan kekurangan makanan / starvation inilah yang mengakibatkan penurunan berat badan pasca bedah. Reaksi metabolik pada keadaan ini perlu diketahui, sebelum menghadapi status hiperkatabolik pada keadaan trauma berat dan sepsis.

Proses metabolisme pada hari – hari pertama starvasi, Resting Energy Expenditure 1800 Kcal. Katabolisme yang terjadi adalah 75 g protein (otot) dan 160 g trigliserida (jaringan adiposis). Hari membentuk 180 g glukosa di mana 144 g dari padanya dimetabolisir menjadi karbohidrat (KH) dan air di otak. Sisanya mengalami glikolosis anerob dalam saraf, sel darah putih . Katabolisme yang terjadi adalah 75 g protein (otot) dan 160 g trigeserida (jaringan adiposis). Hati membentuk 180 g glukosa di mana 144 g dari padanya dimetabolisir menjadi karbohidrat (KH) dan air di otak. Sisanya mengalami glikolosis anerob dalam saraf, sel darah putih/merah dan medula ginjal yang membentuk laktat dan piruvat, yang dikembalikan ke dalam siklus Cori. Siklus Cori mendapat enersi dari oksidasi lemak, dengan tujuan menghemat proses glukoneogenesis dari protein. Jaringan dan organ – organ lain seperti jantung, cortex ginjal dan otot rangka memperoleh enersi langsung dari asam – asam lemak atau dari asam – asam lemak yang sebagian dioksidasi hati menjadi ketone bodies.

Bila keadaan puasa berkepanjangan, tubuh berusaha menghemat protein, hal ini tampak dari ekskresi nitrogen urine yang menurun. Dalam otak terjadi perubahan dimana lebih kurang setengah dari kebutuhan energi diambil dari oksidasi keton, sehingga mengurangi glukoneogenesis protein. Kemampuan adaptasi metabolisme otak seperti diatas, lamanya tergantung dari persediaan protein dan lemak dalam badan. Bila persediaan lemak habis, maka kebutuhan enersi basal diambil dari protein, akibatnya otot – otot atrofi dan fungsi – fungsi vital menurun.

3

Trauma dan Sepsis

Trauma ganda/berat, bedah ekstensif (very major surgery), luka bakar luas dan sepsis, disertai dengan perubahan metabolik berupa : meningkatnya katabolisme protein, anabolisme protein menurun dan terjadi perubahan dalam metabolisme glukosa. Ekskresi nitrogen urine yang meningkat berasal dari katabolisme protein dalam otot.Reaksi metabolik ini dipengaruhi oleh kecemasan, ketakutan, implus afferen daerah cedera, perubahan sirkulasi darah dan metabolit jaringan yang rusak. Peran reaksi inflamasi dari sitokin berpengaruh sekali disini.

Pengaruh Endokrin pada Trauma dan Sepsis

Pada trauma dan sepsis terjadi peningkatan sekresi cortex adrenal, yang ditandai oleh kadar cortisol yang tinggi dalam urine. Sekresi aldosteron meningkat sebagai reaksi terhadap hipovolemi dan deplasi Na. Kadar adrenaline, nor adrenaline, ACTH, growth hormone dan antidiuretic hormone (ADH) juga meningkat. Kenaikan kadar insulin bervariasi karena pengaruh kenaikan cathecholamine, free fatty acid dan growth hormon.

Reaksi Metabolik pada Trauma dan Sepsis

Reaksi ini ditandai oleh peningkatan glukoneogenesis dengan lemak sebagai sumber enersi utama. Lekosit PMN banyak menggunakan glukosa, untuk fungsi fagositosisnya. Demikian pula dengan fibroblast, keduanya mendapat glukosa sumber enersi dari proses glikolisis. Kebutuhan akan glukosa juga diperlukan proses penyembuhan jaringan yang didapat dari dari katabolisme protein otot.Alanine adalah asam amino yang berasal dari proses katabolisme otot, dan penting untuk glukoneogenesis. Didalam hati, alanine tersebut diolah menjadi glukosa dengan residunya menjadi urea. Hal ini menerangkan tingginya urea (nitrogen) dalam urine.

KARSINOMA / KEGANASAN SALURAN CERNA

Malnutrisi pada penderita kanker atau sering disebut cancer cachexia ditandai oleh adanya anorexia, penurunan berat badan yang banyak (kurus sekali), keadaan umum menurun dan disfungsi organ. Keadaan ini dapat terjadi pada penyakit kanker yang lanjut maupun yang masih terlokalisir. DeWys dalam pengamatannya tahun 1980 mengemukakan adanya penurunan berat bedan yang bermakna pada 40 % kasus kanker payudara dan 80 % kanker lambung dan pankreas, disertai proses katabolisme yang meningkat.

4

SINDROM STATUS NUTRISI

Proses penyembuhan dari pasien yang mengalami pembedahan dipengaruhi oleh proses metabolik dan status nutrisi, pada :

1. “Semi Starvation” : pasien – pasien dengan anoreksia, muntah/obstruksi parsiil. Disini terjadi katabolisme di otot dan penurunan deposit lemak, dengan metabolik rate rendah.

2. Sepsis dan trauma (“Surgical Stress”) : penggunaan protein tubuh untuk glukonegenesis meningkat.

Dari kedua kondisi di atas dapat dikelompokan sindrome status nutrisi sebagai berikut : 1. Status nutrisi “normal”.

Pasien – pasien ini dapat dijaga keseimbangan nutrisinya dengan diit oral. Pasca bedah terjadi penurunan berat badan sekitar 6 % dan penurunan plasma protein. Yang kembali normal dengan diit oral pada minggu ke II pasca bedah.

2. “Nutrisi Depletion” tanpa stres.Pasien – pasien ini masukan nutrisi per oral kurang, berat badan turun sekitar 10 %, lemak subkutan menipis dan otot atrofi. Metabolik rate rendah dan urea nitrogen urinerendah, plasma protein normal, misalnya : pasien striktura/kanker esofagus, kanker lambung.

3. Status nutrisi “Normal” dengan Stres.Pasien – pasien ini adalah mereka yang mengalami pembedahan mayor, penyakit inflamasi usus yang akut dan pankreatitis akuta. Di sini terdapat tanda – tanda sepsis dan kadar albumin rendah. Keadaan yang lama dapat menyebabkan katabolisme protein otot, deposit lemak dapat dihemat.

4. “Nutritional Depletion” dengan Stres.Misalnya : karsinoma esofagus dengan komplikasi opersi, pankreatitis berat dengan sepsis, eksaserbasi colitis. Pada pasien – pasien terdapat tanda – tanda sepsis, penurunan volume intravaskuler, atropi otot, kadar albumin turun dan oedema.Keadaan septik dan stimulus hipermetabolik harus segera dikoreksi dan diperlukan dukungan nutrisi dini (early nutritional support).

5. Trauma berat dan Sepsis.Perubahan dalam proses metabolik berlangsung cepat, dengan adanya katabolisme protein, hipoalbuminemi, atrofi otot dan erosi protein veseral.

5

Tingkatan dari sindroma – sindroma nutrisi tersebut di atas dapat dipakai sebagai patokan untuk pemberian dukungan nutrisi. Perlu diketahui bahwa pasien – pasien yang walaupun dalam nutritional depletion tapi tanpa stres dapat mempertahankan protein tubuh, dengan nutrisi parenteral singkat sedangkan pasien – pasien unit perawatan intensif dengan sepsis tidak menunjukan respon.

STATUS NUTRISI DI RUMAH SAKIT

Pengkajian Status Nutrisi sebelum memberi dukungan nutriri adalah penting, untuk mencapai keadaan tepat guna dan hasil guna.Dapat digunakan data – data anthropometri Body Mass Index (BMI) dan laboratorium seperti albumin. Hendaknya Perhimpunan Dokter Gigi Medik Indonesia (PDGMI) merekomendasikan suatu patokan. Sebagai indeks nutrisi.Digunakan pada tingkat keperawatan salah satu “Nutrition Index” yang dapat diterapkan dengan mudah adalah “Prognostic Nutritional Index” (PNI).

PNI = (10 X albumin) + (0,005 x total Lymphocyt count)

PNI 40 prognosa buruk.

PNI > 40 prognosa baik.

Dukungan Nutrisi Pasca Bedah

Pasien – pasien dengan status nutrisi cukup baik dan diperkirakan makan normal dalam beberapa hari tak perlu dukungan nutrisi yang khusus.

Pasien – pasien dengan status nutrisi kurang dan baru dapat makan setelah lebih dari lima hari pasca bedah, atau keadaan sepsis, trauma berat perlu perhatian khusus untuk dukungan nutrisi.

Kebanyakan dari pasien – pasien ini dapat diberi nutrisi enteral yang dalam berbagai penelitian sudah diakui keunggulannya. Sekarang tersedia berbagai formula enteral dasar maupun yang ditambahkan faktor – faktor “Immune” yang dibutuhkan tubuh.

Total Parenteral Nutrition (TPN) atau Nutrisi Parenteral Total adalah suatu metoda dukungan nutrisi yang kompleks. Kebanyakan dari

6

rumah sakit di negara kita lebih cocok fasilitasnya untuk Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) atau Nutrisi Parenteral Perifer.

Saat ini tersedia jenis – jenis cairan infus atau nutrisi baru baik karbohidrat, protein dan lemak, maupun campuran siap pakai yang cocok untuk PPN. Umumnya dukungan nutrisi perioperatif diberikan secara kombinasi antara enteral dan parenteral.

Komposisi Dukungan Nutrisi Parenteral dan Enteral.

Kalori - 25 – 30 Kcal/Kg BB/hari

Protein jangan diperhitungkan sebagai sumber kalori. Sumbernya adalah 70 % glukosa dan 30 % lemak, yang pada keadaan sepsis perbandingan 50 % banding 50 %.

- Cegah kelebihan kalori karena dapat menyebabkan hiperglikemi yang meningkatkan : kemungkinan infeksi, terbentuknya CO2, dan terjadinya Fatty Liver.

- Kemampuan maksimum dari tubuh dalam keadaan sehat untuk mengoksidasi glukosa adalah 4 Mg/KkBB/min. Dalam keadaan “Critically Ill” kemampuan utilisasi ini menurun.

Nitrogen - Kebutuhan : 0,15 – 0, 25g/KgBB/hari.

Meningkat bila katabolisme naik.- Sediaan – sediaan standard asam amino umumnya mengandung

6 – 12 g Nitrogen/I. Ada sediaan TPN 9 – 14 g Nitrogen/2,5 l dalam kantong plastik.

- 1 g Nitrogen setara dengan 6,25 g protein.- Perhatikan fungsi hati dan ginjal.

Selain itu komposisi nutrisi perlu dilengkapi oleh : air, vitamin, elektrolit, mineral (misalnya fosfat), trace element. Akhir – akhir ini ditambah dengan suplemen seperti arginine, glutamine, omega-3 polyunsaturated fatty acid dan ribonucheic acid.

Pembahasan yang lebih terperinci akan dibahas dalam topik teknik Nutrisi Enteral dan Parenteral.

PEMANTAUAN DUKUNGAN NUTRISI

7

1. Klinis : - Berat Badan 2 kali/minggu.- Tanda – tanda infeksi : lokal (CVP Line) maupun sistemik.- Keadaan umum : kekuatan otot, mobilitas, napsu makan.

2. Laboratorium :- Hematologi rutin- Fungsi hati- Gula darah, ureum & creatinin- Serum elektrolit- Urine rutin, elektrolit & urea

DAFTAR KEPUSTAKAAN :

8

1. Aguirre et.al : The role of surgery and hyperalimentation in therapy of gastrointestinal – cutaneous fistulae. Ann Surgery 180 – 393, 1974.

2. Alexander J.W. : Emerging concept in the control of surgical infection, Surgery 1975 : 934, 1974.

3. Arnold Muara S : Penilaian status gizi penderita bedah elektif di RSCM 1985, Makalah di UPF Bedah FKUI/RSCM, 1985.

4. Daly J.M. et.al : Effect of protein depletion on strength of colonic anastomoses, Surg. Gynecol, Obstet. 134 : 15, 1972.

5. Dudrick S.J. et.al : Principles and practice of parenteral nutrition; gastroenterology, 61 : 901, 1971.

6. Fischer J.E. et.al : Hyperalimentation as primary therapy for imnflammatory bowel disease. Am J. Surg. 125 : 165, 1973.

7. Fischer J.E. : Total parenteral nutrition, Little, Brown company, Boston 1976.

8. Heymfield SB et.al. : Enteral hyperalimentation : An alternatif to central venous hyperalimentation. In : Annals Internal Medicine, 1979 : 90; 63 – 71.

9. Heymfield SB et.al : enteral hyperalimentation : Technical Aspects and medical indication. In : enteral nutrition symposium; Manila – Singapore – Paipeh, Melbourne; 1984 : 77 – 101.

10. Philippi B, Pusponegoro A.D. : Nutrisi Enteral dalam bedah digestif; Cermin Dunia Kedokteran, 1987 : 42; 19 – 21.

11. Hill L.G. : Surgical metabolism and nutrition : Clinical Science for Surgeon, Butterworths, 1988.

9

10

11