KONSELING P2 DIARE

 A. DATA UMUM

Nama : ...............................................Umur : Nama orang tua:Pekerjaan :Alamat :No Telp. :

B. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU 1. Sejak kapan sakit ?2. Sebelum sakit diare, makan/minum apa ? ................., dimana?........................3. Sumber air bersih berasal dari mana? ........................................4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluaarga lebih dari 10   M

a. Ya b. Tidak5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung?

a. Ya b. Tidak6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?

a. Ya b. Tidak 7. Apakah air yang sudah dimasak, disimpan dalam wadah yang tertutup?

a. Ya b. Tidak8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?

a. Ya b. Tidak9. Apakah di rumah memiliki jamban ?

a. Ya b. Tidak10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat mempunyai Tempat

penampungan kotoran seperti septic tank?a.       Ya b. Tidak

11. Dimanakah anggota keluaraga biasanya berak ?a. Kakus/WC sendirib. WC umumc. sungaid. Kebune. Empang/kolamf. Lain-lain sebutkan .........................................................

12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)c. Berak sembarangd. dibuang sembarang

13. Jika pasien adalah bayi yang menyusui, ditanyakan tentang susu yang Diminumnya?a. Menyusu ibunya : Ya (......) Tidak (.....) jika tidak :

                                                      Apakah menyusu dengan botol: Ya (....) tidak (......), jika ya                                                       Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya ? ........

d. Lain-lain jawaban sebutkan .........14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah

Berak?a.       Yab.      Tidak

C. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara, penyebab penyakit diare diduga : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

D.  SARAN :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

E.   RENCANA TINDAK LANJUT...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui Kepala Puskesmas Petugas,

Damsiar, SKM Muhammad Iman, SST NIP 197702242006041005 197409192005011004